胎盘病理学

• 胎盘中心梗死比外周梗死对胎儿生长发育 影响大 • 可致低体重儿、发育迟缓、死胎，少部分 可致发育异常 • 新鲜梗死暗红色，边界不清；陈旧性梗死 灰白色，边界清楚
胎盘动脉硬化
• 内层泡沫细胞浸润，血管壁纤维素样坏死 • 多见于妊高征、母体抗心磷脂抗体综合征
合体细胞结节增多：妊高征、慢性缺血
胎盘绒毛胶原增生
28
30 32 34 36
180–220
270–290 290–320 300–340 350–410
ห้องสมุดไป่ตู้790–980
1180–1200 1300–1600 1600–2100 2150–2600
4.7–5.3
4.6–5.5 4.9–5.5 5.6–6.3 6.3–6.7
38
400–420
2600–3000
妊娠晚期胎盘
绒毛细小，血管丰富，易见合体结节与绒毛间纤维素
HCG染色
胎盘成熟度
• 胎盘的成熟度共分四级
– – – – 0级：妊娠中期（12—28周） 1级：妊娠晚期（30—32周） 2级：36周以后，比较成熟 3级：38周胎盘进入3级，标志胎盘成熟
• 3级标志胎盘已衰老，由于钙化和纤维素沉着，使 胎盘输送氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时 有危险。 • 37周以前发现胎盘Ⅲ级考虑胎盘早熟，警惕发生 胎儿宫内生长发育迟缓。 • 组织病理学评价胎盘成熟度不可靠《J Clin Pathol 1995;48(5):420-423.》
• • • • 蜕膜 胎盘 脐带 胎膜
陷窝前期
陷窝前期
陷窝期
陷窝期与初级绒毛移行
次级绒毛
三级绒毛
保存、检查与处理
• 4℃保存，但不能超过1周，不能冻存 • 最好置于10%甲醛中，福尔马林固定后胎盘重量 减少10% • 妇产科医生与助产士第一时间应对胎盘大体改变 进行描述、摄影 • 可能诱发妊娠、生产和新生儿相关的医学纠纷， 也是解释这些纠纷的重要证据 • 产科应将20%以上的胎盘送检病理 • 新生儿最易出现问题的是生后一周，因而胎盘保 留一周较为合理，以备病理学评估
胎盘检查判断死亡时间
• 血管内核碎裂
• 绒毛干血管腔异常
– 多灶性 (10–25%绒毛干受累)
– 广泛性 (>25% 绒毛受累)
≥6h
≥48 h
≥14 d
– 广泛性绒毛纤维化
≥ 14 d
器官组织学检查判断死亡时间
• • • • • • • • • 肾：肾小管核嗜碱性缺失1%以上 肝：肝细胞核嗜碱性缺失 心肌：内半侧细胞核嗜碱性缺失 心肌：外半侧细胞核嗜碱性缺失 支气管：上皮细胞核嗜碱性缺失 胃肠道：大部分细胞核嗜碱性缺失 肾上腺：大部分细胞核嗜碱性缺失 气管：软骨细胞核嗜碱性缺失 肾：大部分细胞核嗜碱性缺失 ≥4 h ≥24 h ≥24 h ≥48 h ≥96 h ≥96 h ≥1 wk ≥1 wk ＞4 wk
二、胎盘变异与疾病
帆状胎盘
脐带连接于胎膜上，易产程出血
双叶胎盘Bilobed placenta
副叶胎盘succenturiate，易产程出血
窗格胎盘Placenta fenestrata
环状轮廓胎盘circumvallate placenta
羊膜在胎儿处很快折回，形成围堤状，胎儿死亡率高
绒毛干血管炎
绒毛间炎
绒毛膜板炎
慢性胎盘底板炎（底蜕膜炎）
急性底蜕膜炎
羊膜空泡变性与胎粪沉积
羊膜空泡变性：腹裂畸形
胎粪沉积
羊膜－绒毛膜炎
羊膜绒毛膜炎与新生败血症
• 研究了100例260/7～330/7周早产儿伴有胎膜早破的新生儿败血症，胎膜 拭子与宫颈拭子细菌培养与新败无关，绒毛膜羊膜炎与新败有关。而 病理学检查证实为绒毛膜羊膜炎与新败有相关性。 • 绒毛膜羊膜炎并发新败需延长使用抗生素（Kiser C, et al. Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis. Pediatrics 2014;133:992-8.）
脐带长度（cm）
32 36 40 43 45 48
14
15 16 17 18
16
18 19 21 23
32–33
34–35 36–37 38–39 40–41 42–43
50
53 56 57 60 61
脐带绕颈
双脐动脉、单脐动脉（1%）
• 上：一动一静；下：两动一静
脐动静脉与胎儿
动脉导管：脐静脉与动脉导管相连
• 肉眼难以区别单羊膜或双羊膜，镜下见双羊膜－单绒毛膜 （未见到），提示单卵双胎
双胎输血综合征
• 一个为正常胎儿，另一个为浸渍死亡胎儿。 • 一红一白，一大一小，一死一活
双胎输血综合征
分隔膜
吻合支
脐带扭转
胎盘着床异常
A. Normal placenta 正常 B. Placenta previa 前置 C. Placenta accreta 植入 D. Abruptio placenta 早剥（胎盘后血肿）
胎盘大体观察(临床重要描述)
• 形状：常为圆盘状，或有副叶 • 是否完整（16-20叶），有否血块附着（绝不能随 意剥去、丢弃），依次检查胎儿面、母体面 • 大小(16-18cm)、厚度(3-4cm)、重量(400-600g) • 颜色是否均一：
– 暗红色：血块；灰黄色：梗死；灰白色：纤维化
• 质地是否均一：纤维化质硬，炎症质软，钙化砂 砾感 • 脐带起源与分枝，长度（55-65cm）、直径，有否 打结、出血、狭窄，切面血管腔分辨 • 胎膜完整性、均一性、透明度
胎盘前置
前置区域绒毛与肌 层之间无蜕膜，绒 毛外滋养细胞侵入 肌层。
胎盘植入
胎盘植入
Type Accreta Increta 浅层植入 深部植入
Invasion of chorionic villi has occurred 绒毛与绒毛膜浸润 Superficially into myometrium 浸润浅肌层＜1/2 Deep into myometrium 浸润深肌层＞1/2 Through the myometrium 浸润至浆膜层
胎盘类型
分散胎盘：鲸、猪， 子叶型胎盘：羊、 牛、鹿等反刍类动 低级灵长类 物
环带型胎盘：绒 毛集中排成环带 状。如象、海豹、 猫、狗、狐等食 肉类动物
盘状胎盘：绒毛 集中成饼形。如 食虫类、翼手类、 灵长类、啮齿类 动物
一、胎盘组织学及发育
• 胎盘病理学改变的困惑：
– 正常改变误认为病理改变 – 重要的病理改变难以认定 – 一个胎盘 两个病人 (母胎疾病的复杂性) – 四种组织：
附法医学问题：宫内死胎死亡时间判断
死胎体表特征的时间判断 （死胎排出前判断宫内死亡时间）
• • • • • • • • 皮肤剥脱≥1 cm 脐带变色 (红色或褐色) 面部、背部或腹部皮肤剥 体表皮肤剥脱面积≥5% 2个以上皮纹带剥脱 皮肤暗红色或黑色 中至重长皮肤剥脱 干尸化（任何部位） ≥6 h ≥6h ≥ 12 h ≥ 18 h ≥ 18 h ≥ 24 h ≥ 24 h ≥ 2 wk
绒毛血管病
• 10倍镜下，平均＞10根毛细血管/绒毛
绒毛血管瘤Chorioangioma
三、脐带
脐带打结
脐带假结
脐带扭转
胎龄与脐带长度
胎龄（周）
8 9 10 11 12 13
脐带长度（cm）
7 8 10 11 13 15
胎龄（周）
20–21 22–23 24–25 26–27 28–29 30–31
卵黄囊残迹：一般无临床意义
羊膜结节
羊膜结节：多见于长期羊水过少
双胎发生机制
单卵双胎 双卵双胎
• •
单绒毛膜腔→单卵双胎 双绒毛膜腔→双卵双胎（多见）或单卵双胎
• 9周龄大小双胎，现为双羊膜腔，最终将融合 为双羊膜腔胎盘。
双胎胎盘，中心为羊膜腔分隔膜
• 双胎胎盘分隔膜，有双羊膜和双绒毛膜，提示 双卵双胎。
Percreta 全层植入
胎盘早剥
胎盘早剥：高血压、血管炎等
胎盘内血肿：妊高征、子痫、DIC
双胎副胎盘，易致胎盘娩出困难与出血
多发性绒毛膜囊肿
胎盘羊膜面广泛鳞状上皮化生
梗死：妊高征多见
胎盘急性梗死
胎盘陈旧性梗死
母体面梗死－全层梗死
蜕膜
胎盘梗死-注意事项
• 梗死面积应详细测量 • 梗死超过10－15%具有病理意义
6.5–7.0
蜕膜
子宫内膜蜕膜化，间质细胞淡粉色，腺体弯曲，表面见分泌
妊娠早期胎盘
绒毛大，表面见细胞滋养层与全体滋养层细胞，间质血管不明显
中间滋养层细胞
中间滋养层细胞有助于绒毛侵入蜕膜，妊娠早期易见"intermediate trophoblast"
妊娠中期胎盘
• 中期，可见合体细胞结节“syncytial knots” 和纤 维素团。绒毛变小，血管增多。
• 急性宫内缺氧
– 合体细胞结节小而密集 – 胎粪污染胎盘
• 羊水过少
– 羊膜结节
送检胎盘病理检查注意事项
• 产妇妊娠期、产程和胎儿情况简介 • 第一时间照像，留取胎儿、母亲与胎盘的第一手资 料，勿忘三者同相的身份识别标记(如病例记录单) • 尽可能保留胎盘一周，以待备用 • 详细记录胎盘大体情况，保留胎盘原始状态，表面 血块、渗出物、胎粪不要剥离 • 遇死胎时，胎盘、脐带与胎儿于第一时间申请病理 检查，防范医疗纠纷 • 正确判读病理报告：母婴平安，一切皆可解释；母 子不测，能够提供有利证据 • 大宗样本收集，有利于后续研究分析：如子痫与先 兆子痫、地贫、葡萄胎、产后出血原因等相关研究