胎盘病理学

• 肉眼难以区别单羊膜或双羊膜，镜下见双羊膜－单绒毛膜 （未见到），提示单卵双胎
双胎输血综合征
• 一个为正常胎儿，另一个为浸渍死亡胎儿。 • 一红一白，一大一小，一死一活
双胎输血综合征
分隔膜
吻合支
脐带扭转
胎盘着床异常
A. Normal placenta 正常 B. Placenta previa 前置 C. Placenta accreta 植入 D. Abruptio placenta 早剥（胎盘后血肿）
绒毛血管病
• 10倍镜下，平均＞10根毛细血管/绒毛
绒毛血管瘤Chorioangioma
三、脐带
脐带打结
脐带假结
脐带扭转
胎龄与脐带长度
胎龄（周）
8 9 10 11 12 13
脐带长度（cm）
7 8 10 11 13 15
胎龄（周）
20–21 22–23 24–25 26–27 28–29 30–31
• • • • 蜕膜 胎盘 脐带 胎膜
陷窝前期
陷窝前期
陷窝期
陷窝期与初级绒毛移行
次级绒毛
三级绒毛
保存、检查与处理
• 4℃保存，但不能超过1周，不能冻存 • 最好置于10%甲醛中，福尔马林固定后胎盘重量 减少10% • 妇产科医生与助产士第一时间应对胎盘大体改变 进行描述、摄影 • 可能诱发妊娠、生产和新生儿相关的医学纠纷， 也是解释这些纠纷的重要证据 • 产科应将20%以上的胎盘送检病理 • 新生儿最易出现问题的是生后一周，因而胎盘保 留一周较为合理，以备病理学评估
• 多为胎死宫内改变
胎盘退变
• 多见于稽留流产和不全流产，产后胎盘残留
胎盘应激反应
• 胎粪污染呈绿色，时间较长者，胎膜内Mφ中色素 沉积，铁染阴性
贫血性疾病:30周后不应出现有核红细胞
• 免疫性：Rh血型不相容性溶血 • 非免疫性：地贫、遗传性球形红细胞增多症、感染等
胎膜早破：羊膜炎
胎盘绒毛炎：多见于李斯特菌病
脐带长度（cm）
32 36 40 43 45 48
14
15 16 17 18
16
18 19 21 23
32–33
34–35 36–37 38–39 40–41 42–43
50
53 56 57 60 61
脐带绕颈
双脐动脉、单脐动脉（1%）
• 上：一动一静；下：两动一静
脐动静脉与胎儿
动脉导管：脐静脉与动脉导管相连
？？？
胎盘部位滋养细胞肿瘤 （placental site trophoblstaic tumor）
少见肿瘤。单一性，缺乏双相分化细胞 位于胎盘种植部位，浸润肌层，也可穿透 肌层，不见绒毛 hRL阳性，仅少量细胞hCG阳性 临床多为良性，需化疗，10－20%转移
？？？ 侵袭性葡萄胎
？？？ 绒毛膜上皮癌
6.5–7.0
蜕膜
子宫内膜蜕膜化，间质细胞淡粉色，腺体弯曲，表面见分泌
妊娠早期胎盘
绒毛大，表面见细胞滋养层与全体滋养层细胞，间质血管不明显
中间滋养层细胞
中间滋养层细胞有助于绒毛侵入蜕膜，妊娠早期易见"intermediate trophoblast"
妊娠中期胎盘
• 中期，可见合体细胞结节“syncytial knots” 和纤 维素团。绒毛变小，血管增多。
胎盘类型
分散胎盘：鲸、猪， 子叶型胎盘：羊、 牛、鹿等反刍类动 低级灵长类 物
环带型胎盘：绒 毛集中排成环带 状。如象、海豹、 猫、狗、狐等食 肉类动物
盘状胎盘：绒毛 集中成饼形。如 食虫类、翼手类、 灵长类、啮齿类 动物
一、胎盘组织学及发育
• 胎盘病理学改变的困惑：
– 正常改变误认为病理改变 – 重要的病理改变难以认定 – 一个胎盘 两个病人 (母胎疾病的复杂性) – 四种组织：
妊娠晚期胎盘
绒毛细小，血管丰富，易见合体结节与绒毛间纤维素
HCG染色
胎盘成熟度
• 胎盘的成熟度共分四级
– – – – 0级：妊娠中期（12—28周） 1级：妊娠晚期（30—32周） 2级：36周以后，比较成熟 3级：38周胎盘进入3级，标志胎盘成熟
• 3级标志胎盘已衰老，由于钙化和纤维素沉着，使 胎盘输送氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时 有危险。 • 37周以前发现胎盘Ⅲ级考虑胎盘早熟，警惕发生 胎儿宫内生长发育迟缓。 • 组织病理学评价胎盘成熟度不可靠《J Clin Pathol 1995;48(5):420-423.》
胎盘检查判断死亡时间
• 血管内核碎裂
• 绒毛干血管腔异常
– 多灶性 (10–25%绒毛干受累)
– 广泛性 (>25% 绒毛受累)
≥6h
≥48 h
≥14 d
– 广泛性绒毛纤维化
≥ 14 d
器官组织学检查判断死亡时间
• • • • • • • • • 肾：肾小管核嗜碱性缺失1%以上 肝：肝细胞核嗜碱性缺失 心肌：内半侧细胞核嗜碱性缺失 心肌：外半侧细胞核嗜碱性缺失 支气管：上皮细胞核嗜碱性缺失 胃肠道：大部分细胞核嗜碱性缺失 肾上腺：大部分细胞核嗜碱性缺失 气管：软骨细胞核嗜碱性缺失 肾：大部分细胞核嗜碱性缺失 ≥4 h ≥24 h ≥24 h ≥48 h ≥96 h ≥96 h ≥1 wk ≥1 wk ＞4 wk
• 胎盘中心梗死比外周梗死对胎儿生长发育 影响大 • 可致低体重儿、发育迟缓、死胎，少部分 可致发育异常 • 新鲜梗死暗红色，边界不清；陈旧性梗死 灰白色，边界清楚
胎盘动脉硬化
• 内层泡沫细胞浸润，血管壁纤维素样坏死 • 多见于妊高征、母体抗心磷脂抗体综合征
合体细胞结节增多：妊高征、慢性缺血
胎盘绒毛胶原增生
28
30 32 34 36
180–220
270–290 290–320 300–340 350–410
790–980
1180–1200 1300–1600 1600–2100 2150–2600
4.7–5.3
4.6–5.5 4.9–5.5 5.6–6.3 6.3–6.7
38
400–420
2600–3000
脐带血管瘤 umbilical cord hemangioma
四、蜕膜
Arias-Stella反应
蜕膜血管硬化：妊高征
蜕膜血管坏死：见于感染
病例讨论
• 女，21岁，产后10个月未来月经，B超发现 宫内占位。 • 尿HCG阳性，血β-hCG 126.1mIU/mL。 • 临床诊断为胚胎停育。 • 行清宫检查。 • 病理送检宫内物灰褐色碎组织一堆，总体 积约5×4×1.5cm。
卵黄囊残迹：一般无临床意义
羊膜结节
羊膜结节：多见于长期羊水过少
双胎发生机制
单卵双胎 双卵双胎
• •
单绒毛膜腔→单卵双胎 双绒毛膜腔→双卵双胎（多见）或单卵双胎
• 9周龄大小双胎，现为双羊膜腔，最终将融合 为双羊膜腔胎盘。
双胎胎盘，中心为羊膜腔分隔膜
• 双胎胎盘分隔膜，有双羊膜和双绒毛膜，提示 双卵双胎。
胎盘前置
前置区域绒毛与肌 层之间无蜕膜，绒 毛外滋养细胞侵入 肌层。
胎盘植入
胎盘植入
Type Accreta Increta 浅层植入 深部植入
Invasion of chorionic villi has occurred 绒毛与绒毛膜浸润 Superficially into myometrium 浸润浅肌层＜1/2 Deep into myometrium 浸润深肌层＞1/2 Through the myometrium 浸润至浆膜层
病理诊断？
Ki-67
Ki-67
β-hCG
β-hCG
小结
• 妊高征
– 胎盘梗死 – 血管硬化 – 合体细胞结节大而密 – 胎盘早剥
• 糖尿病妊娠
– 绒毛水肿、胎盘血过多、胎盘增厚 – 绒毛血管病、绒毛血管高度扩张 – 单脐动脉发生率增高（3-5%） – 胎盘梗死、绒毛炎
• 胎膜早破
– 绒毛膜羊膜炎 – 宫内缺氧，胎粪污染胎盘
胎盘大体观察(临床重要描述)
• 形状：常为圆盘状，或有副叶 • 是否完整（16-20叶），有否血块附着（绝不能随 意剥去、丢弃），依次检查胎儿面、母体面 • 大小(16-18cm)、厚度(3-4cm)、重量(400-600g) • 颜色是否均一：
– 暗红色：血块；灰黄色：梗死；灰白色：纤维化
• 质地是否均一：纤维化质硬，炎症质软，钙化砂 砾感 • 脐带起源与分枝，长度（55-65cm）、直径，有否 打结、出血、狭窄，切面血管腔分辨 • 胎膜完整性、均一性、透明度
• 急性宫内缺氧
– 合体细胞结节小而密集 – 胎粪污染胎盘
• 羊水过少
– 羊膜结节
送检胎盘病理检查注意事项
• 产妇妊娠期、产程和胎儿情况简介 • 第一时间照像，留取胎儿、母亲与胎盘的第一手资 料，勿忘三者同相的身份识别标记(如病例记录单) • 尽可能保留胎盘一周，以待备用 • 详细记录胎盘大体情况，保留胎盘原始状态，表面 血块、渗出物、胎粪不要剥离 • 遇死胎时，胎盘、脐带与胎儿于第一时间申请病理 检查，防范医疗纠纷 • 正确判读病理报告：母婴平安，一切皆可解释；母 子不测，能够提供有利证据 • 大宗样本收集，有利于后续研究分析：如子痫与先 兆子痫、地贫、葡萄胎、产后出血原因等相关研究
Percreta 全层植入
胎盘早剥
胎盘早剥：高血压、血管炎等
胎盘内血肿：妊高征、子痫、DIC
双胎副胎盘，易致胎盘娩出困难与出血
多发性绒毛膜囊肿
胎盘羊膜面广泛鳞状上皮化生
梗死：妊高征多见
胎盘急性梗死
胎盘陈旧性梗死
母体面梗死－全层梗死
蜕膜
胎盘梗死-注意事项
• 梗死面积应详细测量 • 梗死超过10－15%具有病理意义
绒毛水肿与绒毛炎：先天性CMV感染、胎儿水肿
CMV感染，核内包涵体
绒毛水肿 胎儿水肿、先心病、贫血、感染、糖尿病等
可见血管
？？
完全性葡萄胎 2个单倍体型精子＋空卵 或 1个单倍体型精子＋空卵 核型：46XX or 46XY 切记：无菌下留取绒毛行染 色体分析
???
部分性葡萄胎 2个单倍体型精子＋卵子 或 1个二倍体型精子＋卵子 核型：69XXX or 69XXY 切记：无菌下留取绒毛行染 色体分析
附法医学问题：宫内死胎死亡时间判断
死胎体表特征的时间判断 （死胎排出前判断宫内死亡时间）
• • • • • • • • 皮肤剥脱≥1 cm 脐带变色 (红色或褐色) 面部、背部或腹部皮肤剥 体表皮肤剥脱面积≥5% 2个以上皮纹带剥脱 皮肤暗红色或黑色 中至重长皮肤剥脱 干尸化（任何部位） ≥6 h ≥6h ≥ 12 h ≥ 18 h ≥ 18 h ≥ 24 h ≥ 24 h ≥ 2 wk
绒毛干血管炎
绒毛间炎
绒毛膜板炎
Βιβλιοθήκη Baidu
慢性胎盘底板炎（底蜕膜炎）
急性底蜕膜炎
羊膜空泡变性与胎粪沉积
羊膜空泡变性：腹裂畸形
胎粪沉积
羊膜－绒毛膜炎
羊膜绒毛膜炎与新生败血症
• 研究了100例260/7～330/7周早产儿伴有胎膜早破的新生儿败血症，胎膜 拭子与宫颈拭子细菌培养与新败无关，绒毛膜羊膜炎与新败有关。而 病理学检查证实为绒毛膜羊膜炎与新败有相关性。 • 绒毛膜羊膜炎并发新败需延长使用抗生素（Kiser C, et al. Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis. Pediatrics 2014;133:992-8.）
脐
脐动脉
膀胱
脐肠系膜导管残留囊肿
E
脐肠系膜导管残留Omphalomesenteric duct remnant A和B：脐肠系膜导管残迹见肠上皮 C：脐肠系膜导管与脐静脉毗邻 D：见肝组织（极少见） E：胶带羊膜下脐肠系膜导管
尿囊残迹
脐带血肿
急性脐炎（脐带血管炎）
往往同时伴有急性绒毛膜－羊膜炎（3级）、胎盘底板炎
胎盘病理学及相关医 学与法医学问题
邓永键
南方医科大学病理学系 南方医院病理科 南方医科大学· 广州华银医学检验病理中心
案例分析
• 产妇XX，因停经36周，出现腹痛并阴道渗 液3小时后到某医院待产 • 入院后查宫口已开，急入产房，来不及行B 超及其它检查。45分钟后娩出一男性死胎。 • 产妇其及家属诉医院处理不当，导致胎死 宫内。 • 产科如何证明入院前已胎死宫内?如何戳穿 产妇家属的如意算盘？
二、胎盘变异与疾病
帆状胎盘
脐带连接于胎膜上，易产程出血
双叶胎盘Bilobed placenta
副叶胎盘succenturiate，易产程出血
窗格胎盘Placenta fenestrata
环状轮廓胎盘circumvallate placenta
羊膜在胎儿处很快折回，形成围堤状，胎儿死亡率高
正常胎盘
胚胎第9周 妊娠晚期胎盘（左）与胎儿（右）
妊娠晚期大体
正常胎盘，脐带居中央，血管放射状
胎盘小叶：脑回状分布、暗红色
相关法医学问题
胎龄与胎盘重量
胎龄 24 26 胎盘重量(g) 140–150 155–190 胎儿重量 (g) 660–680 680–720 胎体：胎盘 3.8–4.0 3.9–4.5