第11章 胸部疾病高职高专《外科学》(第二版)ppt课件

一、病因病理 1．病因 致病菌以金黄色葡萄球菌、肺炎双球 菌、链球菌多见，大肠杆菌、结核杆菌、厌氧 菌、绿脓杆菌、真菌也可引起脓胸。致病菌进 入胸膜腔的途径有：①直接由化脓病灶侵入或 破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；② 经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、 化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；③ 血源性播散：在全身菌血症或脓毒症时，致病 菌可经血液循环进入胸膜腔。
3．临床表现 （1）症状：骨折局部疼痛，在深呼吸、咳嗽 或变动体位时疼痛加重，因疼痛致呼吸变浅、 咳嗽无力，呼吸道分泌物增加，易致肺不张和 肺部感染。合并气胸，血胸或反常呼吸时，有 气促、呼吸困难、缺氧和休克发生。 （2）体征：骨折处压痛明显，骨折端有骨擦 感。前后挤压胸部，可在骨折处出现疼痛。多 根多处骨折时出现反常呼吸。 （3）X线检查：拍X线片可确定骨折的部位， 以及有无气胸、血胸、肺部感染等。
四、损伤性血胸
1．病因 常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸 部血管所致。 2．病理 胸膜腔内积血，使肺受压、纵隔移位，造成 呼吸循环功能紊乱。 3．临床表现 少量血胸多无明显症状。中等量血胸或 大量血胸，可表现失血性休克及呼吸循环功能障碍， 如面色苍白、口渴、脉快、血压下降、气促、呼吸困 难、贫血等。体检可见伤侧胸廓饱满，气管向健侧移 位。伤侧X线检查可见胸腔积液表现，胸腔穿刺抽出血 液可明确诊断。若继发化脓性感染，可表现高热寒战， 脉快而细弱，白细胞计数升高等现象。
2．开放性气胸 （1）病理生理变化：吸气时，使纵隔向健侧移位；呼 气时，纵隔则向伤侧返回，接近中线位；如此，纵隔 随呼吸来回移动的现象称为纵隔扑动，造成静脉回流 障碍、心排血量减少，影响循环功能，可引起休克。 （2）临床表现：病人气促、紫绀、呼吸困难、循环障 碍以致休克，体检时胸壁可见开放性伤口，并有空气 随呼吸进出伤口发出的“嘶嘶”声音，气管向健侧移 位，伤侧呼吸音消失，叩诊呈鼓音。胸部X线检查可见： 伤侧肺萎陷、气胸、气管和心脏向健侧移位。 （3）急救与治疗：开放性气胸的急救处理，应迅速封 闭胸壁的伤口，一般用多层凡士林纱布外加棉垫封闭 伤口，再用胶布或绷带包扎。伤情稳定后，争取早期 清创，缝闭伤口，并行闭式胸膜腔引流，同时使用抗 生素及TAT治疗。
血气胸X线片
4．治疗 对非进行性血胸，出血量少者 不需特殊处理。若大量出血或伴有休克 时，首先抗休克治疗，及时补充血容量， 待伤情稳定后，尽早行胸膜腔穿刺抽吸； 早期行胸腔闭式引流术能更有效地排出 胸膜腔积血，使肺充分扩张及防止感染。 对出血不能自行停止的进行性血胸，应 及时手术治疗。
第3节 脓胸
2．病理 在急性期胸膜腔脓液迅速增加， 肺受压，纵隔移向健侧。早期脓液稀薄， 含有血细胞和纤维蛋白，呈浆液性；随 着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多， 渗出液逐渐由浆液性转为脓性。在慢性 期因急性脓胸治疗不彻底，纤维蛋白沉 积于壁层、脏层胸膜上形成韧厚致密的 纤维板，影响呼吸功能，由于纤维组织 收缩，使胸部下陷，纵隔被牵向患侧， 使呼吸功能障碍更加严重。
2．临床表现 （1）肿块：常是乳腺癌的首发症状，多为患 者无意中发现；肿块多无痛、单发，质硬、表 面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动。 随着肿瘤的增大，局部可出现隆起；累及 Cooper韧带时，表面皮肤凹陷，称为“酒窝 征”；侵入乳管时可出现乳头偏向一侧或内陷； 肿瘤侵入皮肤，皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋 巴液回流障碍，皮肤出现水肿呈“橘皮样”改 变。乳腺癌晚期可侵及胸肌、胸壁，可致肿块 固定于胸壁不能推动；有时肿块可破溃形成溃 疡。
二、急性脓胸 1．临床表现与诊断 局部症状为患侧胸痛，伴 咳嗽，咳痰，呼吸急促；全身症状为高热、脉 速、乏力、食欲不振等；严重时出现呼吸困难 和感染性休克。体检患侧肋间隙饱满，呼吸运 动减弱，患侧语颤减弱，气管偏向健侧，叩诊 呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。血液白细胞 计数和中性粒细胞比例增高；X线检查可见积 液表现；行B超检查可确定脓腔部位和大小； 胸膜腔穿刺抽出脓液，即可明确诊断。
二、肋骨骨折
1．病因 ①直接暴力：肋骨向内弯曲折断，可刺伤胸 膜、肺或肋间血管，并发血、气胸；②间接暴力：胸 廓受到前后方向外力的挤压，使腋中线附近肋骨向外 过度弯曲折断，较少发生胸内合并症，易刺破皮肤形 成开放性骨折。 2．病理生理 根据暴力程度和作用部位不同，可分为 单根或多根肋骨骨折，同一肋骨可发生一处或多处骨 折。多根多处肋骨骨折时，胸壁失去肋骨的支撑而软 化称连枷胸，当吸气时软化胸壁内陷；呼气时，软化 胸壁向外凸出，这种现象称反常呼吸。反常呼吸运动， 严重影响气体交换，造成CO2蓄积和缺氧。同时由于两 侧胸膜腔压力不平衡，可使纵隔随呼吸而左右摆动称 纵隔扑动，影响静脉回心血量，造成心排出量减少， 导致呼吸循环功能障碍。
四、乳腺癌
1．病因病理 病因尚不完全清楚。雌酮和雌 二醇与乳癌发病有密切关系，月经初潮早、绝 经年龄晚、不孕、初次生育年龄大、不哺乳与 乳癌发病有关，另外乳癌和遗传、营养过剩、 肥胖、高脂肪饮食等有一定关系。 乳癌转移途径包括：①局部扩散，向前可浸润 至皮肤，向后可浸润至胸肌、胸壁；②淋巴转 移：可转移至同侧腋窝淋巴结，有时可至胸骨 旁淋巴结，然后至锁骨上淋巴结；③血运转移： 以往认为多发生在晚期，现在发现有些早期已 有血运转移
2．临床表现和诊断 （1）有乳头损伤或乳头发育不良史，开始有 乳腺胀痛或搏动性疼痛，以后出现全身反应如 食欲不振、体温升高、寒战，可并发败血症。 （2）早期乳腺肿胀，局部硬结，进而红、肿、 热、压痛；形成脓肿则有波动感，感染表浅者 可自行破溃；患侧腋窝淋巴肿大、压痛。 （3）辅助检查，白细胞总数及中性粒细胞均 明显升高。在压痛最明显处穿刺，抽到脓液可 确定已形成脓肿，脓液应作细菌培养及药敏试 验。
三、损伤性气胸
1．闭合性气胸 空气经胸部伤口或支气管破 裂口进入胸膜腔，形成气胸，随之伤口闭合， 空气不再继续进入胸膜腔，胸内压仍低于大气 压。多为肋骨骨折的并发症。根据胸膜腔内积 气的量与速度，轻者（肺压缩30%以下）可无 症状，重者有呼吸困难。体检可发现患侧胸廓 饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，叩诊 呈鼓音，呼吸音减弱。X线检查可明确诊断。 小量气胸1～2周可自行吸收，不需特殊处理； 大量气胸伴有明显症状者应作胸膜腔穿刺或胸 膜腔闭式引流术。
三、乳腺纤维腺瘤
是乳腺的常见良性肿瘤，一般认为与雌激素作 用活跃有密切关系，好发于性功能旺盛时期。 1．临床表现和诊断 常见于20～25岁青年妇 女，好发于乳腺外上象限，多为单发，生长缓 慢，无自觉症状，常无意中发现乳腺内肿块。 肿块生长缓慢，呈球形或卵圆形，表面光滑， 质地坚韧，边界清楚，触之有滑动感。月经周 期对肿块的大小无影响。 2．治疗措施 乳腺纤维腺瘤虽属良性，但有 恶变可能，故一旦发现，应予手术切除。切下 的肿块必须常规地进行病理检查，排除恶性病 变的可能。
第11章 胸部疾病
第1节
乳腺疾病
一、急性乳腺炎 急性乳腺炎（acute mastitis）是乳腺的急性化脓性感 染。多发生于产后哺乳期，初产妇多见，常发生于产后 3～4周。 1．病因 主要有以下两方面的原因： （1）乳汁淤积：①乳头发育不良（过小或内陷）妨碍 哺乳；②乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全排 空；③乳管不通，影响排乳。 （2）细菌入侵：乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入 侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至 腺小叶至感染。致息，一般不停止哺乳。但患侧应暂停 哺乳，用吸乳器吸尽乳汁。若感染严重或脓肿 引流后并发乳瘘，应停止哺乳。 （2）局部用25%硫酸镁湿热敷、理疗。 （3）全身应用抗生素，早期应用抗生素可获 得良好效果。 （4）脓肿已形成应及时切开引流，切口一般 以乳头、乳晕为中心呈放射形，以避免损伤乳 管形成乳瘘；乳晕下浅脓肿可沿乳晕做弧形切 口，脓肿位于乳腺后，应在乳腺下缘做弧形切 口
第2节 胸部损伤
一、概述 1．分类 根据胸膜腔与外界是否相通，分为闭合性损 伤和开放性损伤两类。 2．临床表现 主要表现为胸痛，其次是呼吸困难、胸 壁软化、反常呼吸、咯血、心包压塞和休克等。 3．诊断 对疑有气胸、血胸者，可行诊断性胸腔穿刺。 拍胸部X线片，可判定有否肋骨骨折、胸腔积气积血等 情况。 4．治疗 轻者止痛；伤口给予清创缝合；有气、血胸 者需行胸腔闭式引流术；有胸壁软化、反常呼吸者， 局部加压包扎稳定胸廓；开放性气胸应及时封闭伤口。 有下列情况者，需行剖胸探查术①胸膜腔进行性出血； ②胸腔闭式引流后，漏气量大、呼吸仍困难，提示有 肺裂伤或支气管断裂；③心脏损伤；④胸内存留较大 的异物；⑤胸腹联合伤。
乳房皮肤凹陷
乳头内陷（右侧）
橘皮样变
（2）转移：淋巴转移多见于腋窝淋巴结，开 始肿大淋巴结质硬、无痛、可推动；以后数目 增多融合成团，与周围粘连固定。肺转移可出 现胸痛、气急；骨转移可出现局部疼痛；肝转 移可出现肝肿大、黄疸等。 （3）特殊类型的乳腺癌：炎性乳腺癌较少见， 特点是发展迅速、预后差，局部皮肤呈炎症样 表现，开始比较局限，不久即扩展到乳腺大部 分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面 温度增高。乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度 低，发展慢，乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现 乳头和乳晕的皮肤如湿疹样的粗糙、糜烂，进 而形成溃疡，部分病例于乳晕区可触及肿块， 淋巴结转移较晚。
3．诊断 辅助检查：①X线检查：常用方法是钼靶 X线摄片和干板照相，乳腺癌的X线表现 为密度增高的肿块影，边界不规则，或 呈毛刺征，有时可见钙化点；②超声显 像检查：超声检查对乳腺癌诊断的正确 率为80％～85％；③活体组织检查：目 前常用细针穿刺细胞学检查；对可疑乳 癌者可将肿块连同周围乳腺组织一并切 除，作快速病理检查，不宜做切取活检。
3．张力性气胸 （1）病理生理：因伤侧肺被压缩，纵隔明显向健侧推 移，以致健侧肺也受压缩。由于纵隔移位和胸膜腔负 压消失，静脉血液回流受阻，可迅速造成严重呼吸循 环衰竭。 （2）临床表现：病人极度呼吸困难、紫绀和休克等症 状。体检时发现气管向健侧移位，伤侧胸部饱满，呼 吸运动减弱，可有面、颈、胸、上肢等处皮下气肿。 胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。X线检查可见伤侧 肺萎缩，纵隔向健侧移位。 （3）急救与治疗：急救可用粗针头在伤侧第二肋间锁 骨中线处刺入胸膜腔，暂时排气减压。治疗措施是在 第二肋间锁骨中线处放置胸腔引流管，作闭式胸膜腔 引流，持续减压排气。