疫苗接种知情同意书(印刷部分)
疫苗接种的知情同意书
疫苗接种的知情同意书我，_______（受疫苗接种者姓名），同意接受本文中所述的疫苗接种，并确认我已经充分了解以下内容：1. 疫苗接种的目的和效果：疫苗接种是为预防和控制特定疾病而采取的一种预防措施，通过注射疫苗，我可以获得免疫力，降低感染相应病毒的风险。
2. 疫苗接种的风险和副作用：虽然疫苗接种是安全和有效的，但偶尔可能会出现副作用，如注射部位疼痛、发红、肿胀、发热、轻微的过敏反应等。
这些副作用通常是短暂的，并且可能发生的严重副作用极其罕见。
3. 疫苗接种的程序和时间安排：根据医生或卫生专业人士的建议，我会按照指定的时间和程序接种疫苗。
我理解疫苗接种需要一定的时间和注意事项，我会根据医生的建议进行接种。
4. 接种后的注意事项：我了解在接种完成后可能需要一段时间才能获得最大的保护效果。
同时，我也知道如果出现任何不适或异常反应，我应该及时咨询医生或卫生专业人士。
5. 取消或延期接种：如果我有任何疑虑或担忧，我有权取消或延期接种疫苗。
我可以向医生或卫生专业人士寻求更多信息和建议。
6. 隐私保护和数据收集：我同意我的个人信息将按照相关法律法规进行保护，并且我的疫苗接种信息可能会被收集和用于统计、研究等目的。
我明白我的个人信息将保密处理，不会透露给第三方。
7. 法律责任和纠纷解决：我同意在接种过程中遵守所有法律法规和医疗准则。
对于因接种疫苗产生的任何争议或纠纷，我同意通过合法的和平解决途径来解决。
我确认在签署本知情同意书之前，已经就疫苗接种进行了充分的咨询和了解。
我自愿接受疫苗接种，并且同意遵守所有的注意事项和规定。
受疫苗接种者姓名：__________日期：__________。
流感疫苗接种知情同意书(打印版)
流感疫苗接种知情同意书（打印版）本文档旨在向接种流感疫苗的个人提供必要的知情信息，并确保其自愿接受疫苗接种。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1. 疫苗接种目的流感疫苗的接种旨在预防流感病毒感染，减轻疾病的症状和严重程度，降低并发症和死亡风险。
2. 疫苗接种过程- 将在注射部位进行皮肤消毒。
- 使用专业医疗器械将流感疫苗注射到肌肉组织中。
- 接种完成后，将对接种部位进行处理和观察。
3. 疫苗接种风险流感疫苗接种可能引起以下不适和副反应：- 注射部位红肿、疼痛或硬结。
- 轻微发热、头痛、乏力、肌肉酸痛等。
- 极少数情况下，可能发生过敏反应，包括呼吸困难、荨麻疹等。
4. 疫苗接种禁忌症以下情况下不建议接种流感疫苗：- 对流感疫苗或其中任何成分过敏的人。
- 曾经出现过严重过敏反应的人。
- 患有某些特定疾病或病症的人，请咨询医生确认。
5. 疫苗接种效果流感疫苗接种后，可能需要一段时间才能建立充分的免疫保护。
疫苗并不能保证100%不感染流感病毒，但可以显著减少感染的风险。
6. 接种后注意事项- 接种后应避免暴露在可能感染流感病毒的环境中。
- 如果出现异常症状或副反应，应及时就医并告知医生有关接种情况。
7. 同意书确认我已阅读并理解上述内容，对接种流感疫苗的目的、过程、风险、禁忌症、效果和注意事项有清晰的认识。
我自愿接受流感疫苗接种，并承诺如有任何变化或疑虑，将及时咨询医生。
签名：____________________ 日期：____________________8. 联络方式如有任何疫苗接种相关的问题或需要进一步的咨询，请联系以下医疗机构：- 医疗机构名称：____________________- 联系电话：____________________- 电子邮箱：____________________请打印并签署此份《流感疫苗接种知情同意书》作为接种前的必要准备。
接种前如有疑问，请及时咨询医生或相关医疗机构。
2024年破伤风疫苗接种知情同意书
2024年破伤风疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。
一、疫苗信息疫苗名称：破伤风疫苗疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司疫苗批准文号：XXXX号疫苗规格：每人份500国际单位二、疫苗作用与效果破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。
接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。
三、疫苗接种对象适用于18-50岁的人群接种。
四、疫苗接种禁忌1. 破伤风过敏者；2. 急性疾病患者；3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；4. 孕妇及哺乳期妇女；5. 免疫功能低下者。
五、疫苗接种注意事项1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。
六、疫苗接种程序本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。
具体接种时间请遵循医生的建议。
七、法律责任1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任；3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。
八、知情同意请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。
接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日接种单位：_________ 单位盖章：_________注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
---以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。
希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。
流感疫苗打印版的知情同意书
流感疫苗打印版的知情同意书尊敬的参与者：感谢您对我国流感疫苗研究的关注与支持。
在此，我们诚挚地邀请您参与本次研究。
以下是关于流感疫苗的知情同意书，请您仔细阅读，并在充分了解研究内容后，按指引完成相关打印版填写。
研究目的本研究旨在评估我国流感疫苗的免疫效果、安全性及适用人群，为我国流感疫苗的研发和应用提供科学依据。
研究内容1. 评估不同年龄、性别、职业等人群接种流感疫苗后的免疫效果。
2. 观察接种流感疫苗后的不良反应，分析其发生率、严重程度及持续时间。
3. 探讨流感疫苗在预防流感病毒感染方面的作用，降低流感及相关并发症的发生。
研究方法1. 参与者分组：根据年龄、性别、职业等条件，将参与者随机分为接种组和对照组。
2. 接种组：接种流感疫苗，观察免疫效果及不良反应。
3. 对照组：不接种流感疫苗，观察流感病毒感染情况。
研究时间本次研究预计自即日起至[[今天日期]]前结束。
研究地点流感疫苗接种点及研究单位。
参与者的权利与义务权利1. 自愿参加和退出本研究。
2. 了解研究目的、方法、可能的风险及受益。
3. 要求对个人信息及研究数据保密。
4. 获得相应的疫苗接种和医疗照顾。
义务1. 按照研究要求，完成接种及随访。
2. 如实提供个人健康状况及不良反应信息。
3. 遵守研究规定，不擅自更改疫苗接种程序。
风险与受益风险1. 疫苗接种后可能出现局部疼痛、发热、皮疹等不良反应。
2. 极少数参与者可能出现严重不良反应，如过敏反应。
受益1. 接种组参与者可获得流感疫苗的保护作用，降低流感病毒感染的风险。
2. 对照组参与者可了解流感疫苗在实际应用中的效果。
3. 共同为我国流感疫苗的研究和发展做出贡献。
知情同意1. 我已充分了解并自愿参加本研究。
2. 我已明确知晓研究目的、方法、可能的风险及受益。
3. 我同意按照研究要求，完成接种及随访。
4. 我同意对个人信息及研究数据保密。
参与者签名：____________日期：____________研究负责人签名：____________日期：____________请将此打印版知情同意书妥善保存，以备后续查阅。
水痘疫苗知情同意书(打印版)
水痘疫苗知情同意书(打印版)我，[患者姓名]，因为以下原因打算接种水痘疫苗，特此向医生和医疗团队确认，并同意接种水痘疫苗。
1. 疫苗信息水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，可以有效降低感染水痘的风险。
我已经向医生了解了疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的成分、适应症、接种方式、副作用等。
2. 药物反应与风险我了解接种水痘疫苗可能会出现一些常见的药物反应，如注射部位疼痛、局部红肿、发热等。
这些药物反应通常是暂时的，并且在疫苗注射后几天内会自行缓解。
虽然水痘疫苗是非常安全和有效的，但我也了解，虽然非常罕见，但有时可能会发生严重的过敏反应或其他不良反应。
我同意，并已被告知在接种疫苗后，如果出现任何严重不良反应或过敏症状，应立即就医。
3. 保护效果和限制接种水痘疫苗可以降低患水痘的风险，但并不能保证完全避免感染水痘。
我理解即使接种了疫苗，仍然有可能感染水痘，但感染的程度可能会更轻或症状会减轻。
4. 必要性和同意我已经明白了接种水痘疫苗的必要性和风险，认为接种疫苗更有利于我个人的健康。
在没有被强制情况下，我自愿接受疫苗接种，并不会因拒绝接种而受到歧视或其他不公平待遇。
我也明白，除了接种水痘疫苗以外，仍然需要采取其他预防措施，如保持良好的个人卫生惯、避免接触患有水痘的人等。
5. 疫苗费用我了解水痘疫苗可能需要付费，并同意承担相关费用。
6. 合法同意我保证在签署本同意书时，是完全理解相关信息并具备完全行为能力的，没有被胁迫或欺骗的情况下签署。
个人信息- 患者姓名：[患者姓名]- 出生日期：[出生日期]- 联系[联系电话]- 家庭地址：[家庭地址]确认- 患者或法定监护人签名：____________________- 日期：____________________我同意自愿接种水痘疫苗，并理解其中的风险和限制。
同时，我保证所提供的个人信息是准确无误的。
*注意：此同意书仅应用于打印版，不适用于电子版本。
*。
新冠病毒疫苗接种知情同意书
新冠病毒疫苗接种知情同意书
本同意书确认本人已充分了解并同意接受新冠病毒疫苗的接种。
在接种疫苗之前，我已经咨询过相关医疗专业人员，获得了关于疫
苗的必要信息。
本人明白以下内容：
1. 新冠病毒疫苗是一种预防新冠病毒感染的药物。
但是，接种
疫苗并不保证完全免疫疾病，也不能确保不会感染新冠病毒或传播
给他人。
2. 接种疫苗可能引起一些副作用，包括但不限于注射部位红肿、发热、头痛、肌肉疼痛、疲劳等。
这些副作用通常是短暂的，与其
他疫苗接种类似。
3. 新冠病毒疫苗接种对个人健康状况可能有一些限制。
在决定
接种疫苗之前，我已经告知医疗专业人员我的身体状况、过敏史以
及现有的任何健康问题。
4. 接种疫苗后，我需要遵守相关的观察和报告程序。
如果我在接种疫苗后出现任何不适或疑似副作用，我将及时向医疗机构或相关部门报告。
5. 如果我在接种疫苗后需要进一步的医疗关注或治疗，我将尽快就医并配合医生的建议。
6. 我了解接种疫苗可能需要支付一定的费用，并且我将负责自行支付相关费用。
本人确认自己已详细阅读并理解了上述内容，并在接受医疗专业人员解答疑问之后做出了知情同意。
对于接种新冠病毒疫苗可能带来的风险和效果，我愿意承担相关责任。
日期：________________
签名：________________
------------------------
请注意：本文档仅为参考，如需准确信息，请咨询相关法律专业人士。
打印版流感疫苗注射知情同意书
打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的患者/家长：您好！为了保障您的健康，我们向您提供流感疫苗注射知情同意书，请您仔细阅读并理解以下内容：1. 流感疫苗的目的和效果：流感疫苗是预防流感病毒感染的有效措施之一。
接种流感疫苗可以增强您的免疫力，降低患上流感和并发症的风险。
2. 注射流感疫苗的注意事项：- 流感疫苗主要用于预防季节性流感病毒感染，对其他病毒或疾病没有保护作用。
- 如果您对流感疫苗中的任何成分过敏，请告知医生或护士。
- 如果您患有严重的过敏反应史、免疫系统疾病，或正在接受免疫抑制治疗，请在接种前咨询医生。
- 妊娠期间需要特别注意，应在咨询医生后再决定是否接种流感疫苗。
- 接种流感疫苗后可能会出现局部疼痛、红肿、发热等短期反应，一般会在数天内消失。
3. 注射流感疫苗的风险和副作用：尽管流感疫苗被广泛认为是安全有效的，但仍然存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 局部疼痛、红肿、硬结等注射部位反应。
- 轻度发热、头痛、肌肉疼痛等全身反应。
- 极少数情况下可能出现过敏反应，如呼吸急促、面部肿胀、皮疹等，请及时就医。
- 请注意，上述副作用大多数都是短暂的，会在数天内自行消失。
4. 接种流感疫苗的禁忌和相对禁忌：- 对流感疫苗中的任何成分过敏的人禁止接种。
- 有严重过敏反应史或对鸡蛋、鸡蛋蛋白、鸡蛋黄过敏的人相对禁忌接种。
- 有高热、急性疾病或正在接受其他疫苗接种的人暂缓接种。
5. 接种流感疫苗的后续措施：- 接种后请密切观察自身身体状况，如出现严重不适或持续反应，请及时就医。
- 接种后，我们建议您继续保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、避免人群拥挤场所等，以减少感染风险。
请您阅读以上内容后，如同意接种流感疫苗，请在下方签名确认，并在接种时告知医生您已详细阅读并理解了知情同意书的内容。
患者/家长签名：____________________日期：____________________医生/护士签名：____________________日期：____________________感谢您的配合和支持！如有任何疑问，请随时与我们联系。
2023流感疫苗接种知情同意书
2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。
为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。
在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。
本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。
1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。
2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。
接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。
3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。
接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。
4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。
但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。
如果接种后出现不适，请及时就医。
5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。
我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。
在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。
电子签名：__________ 日期：____年____月____日。
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
本同意书是为了确保接种肺炎疫苗的人员具备充分的知情权，
特向接种者提供以下信息和确认事项：
1. 我已经了解到目前世界范围内正面临肺炎（COVID-19）的
大流行。
2. 我知晓肺炎疫苗是一种预防COVID-19的工具，能够减少疫
情传播和我个人感染COVID-19的风险。
3. 我明白接种疫苗并不能保证完全免疫COVID-19，但可以降
低发病的严重程度。
4. 我已阅读并理解有关肺炎疫苗的相关信息，包括但不限于疫
苗的疗效、副作用、接种程序和注意事项。
5. 我了解，在接种肺炎疫苗后可能会出现一些常见的不适症状，如注射部位疼痛、轻微发热、疲劳等。
这些症状通常会在数天内自
行消失。
6. 我也知晓极少数情况下可能出现严重过敏反应或其他严重副作用，这可能导致严重疾病或死亡。
7. 我同意接种疫苗的风险和利益已经向我做了详细解释，并充分了解接种肺炎疫苗的具体情况。
8. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意由相关部门进行疫苗接种和后续跟进的记录。
9. 我同意负责就由于我提供的错误信息而导致的任何后果。
10. 我将遵守接种后的相关注意事项，包括但不限于遵循医护人员的建议、监测自身健康状况并及时报告任何异常情况。
请在下面签字确认同意接种肺炎疫苗，并将此同意书交给相关医疗机构。
日期：____________
接种者签字：____________
---
请注意：此文档仅供参考，具体的肺炎疫苗知情同意书需要根据当地法律法规和相关机构要求进行具体修改和编制。
请确认内容准确性后使用。
脑膜炎疫苗知情同意书(打印版)
脑膜炎疫苗知情同意书(打印版)
本同意书是为了确保您在接种脑膜炎疫苗前了解相关信息并自愿参与接种，以确保您的权益和安全。
在接种疫苗之前，请您仔细阅读以下内容：
1. 目的：脑膜炎疫苗是一种预防脑膜炎感染的疫苗。
接种疫苗可以减少脑膜炎的风险以及相关并发症。
2. 接种对象：本疫苗适用于年龄在2个月到55周岁之间的人群。
3. 疫苗副作用：接种疫苗可能会引起一些副作用，如注射部位疼痛、发红或肿胀，以及一般性的不适感等。
一般来说，这些副作用都是暂时的，并不会对您的健康造成长期影响。
4. 疫苗禁忌症：某些特殊情况下，可能不适合您接种脑膜炎疫苗。
请告知医生您的过敏史、疾病史、药物使用情况等重要信息，以便医生能够综合考虑您的健康状况来决定是否接种疫苗。
5. 疫苗使用：根据医生的建议和相关法规，疫苗应在合适的医疗机构或接种点进行接种，以确保接种程序的安全和有效。
6. 效果评估：接种疫苗后，短期内可能会有保护效果，但长期有效性尚需进一步研究。
7. 后续注意事项：接种后，您可能需要观察自己的身体反应，并及时就医咨询医生，以应对任何意外情况。
8. 其他风险：除了常见的副作用，接种疫苗可能存在其他未知的风险。
目前尚无疫苗能够提供完全的保护，所以在接种疫苗后，仍然需要采取其他预防措施，如保持良好的个人卫生惯等。
9. 同意规定：我已经阅读并理解了上述信息，我自愿接受接种脑膜炎疫苗，并知晓其可能的副作用和不适应症。
我明白该疫苗可能无法完全预防脑膜炎，我将继续采取其他的预防措施。
签字：________________________
日期：________________________。
流感疫苗打印版的知情同意书
流感疫苗打印版的知情同意书
我同意接种流感疫苗，我已经充分了解以下信息，并同意遵守
相关规定和注意事项：
1. 流感疫苗的介绍：
- 流感疫苗是一种预防流感的疫苗，可以帮助减少感染流感病
毒的风险。
- 流感疫苗通常包含多种不同类型的流感病毒株，其中包括目
前流行的病毒株。
2. 流感疫苗的适应人群：
- 流感疫苗适用于年龄在6个月及以上的人群。
- 特定人群（如孕妇、老年人、慢性疾病患者等）更容易感染
流感病毒，因此更应该接种疫苗。
3. 流感疫苗的效果和副作用：
- 流感疫苗可以帮助预防流感，但并不能完全保证免疫。
- 接种疫苗后可能出现轻微的副作用，如注射部位红肿、发热、肌肉疼痛等，一般会在几天内自行消失。
4. 接种流感疫苗的注意事项：
- 如有过敏史或对流感疫苗成分过敏的人，请在接种前告知医
务人员。
- 接种疫苗后，应密切观察自身身体状况，如出现严重不适，
请及时就医。
- 接种流感疫苗并不能保护免受其他呼吸道疾病的感染，因此
仍需注意个人卫生和预防措施。
5. 流感疫苗的费用：
- 流感疫苗的费用可能会因地区和医疗机构的不同而有所差异，请在接种前咨询相关费用信息。
我已经阅读并理解了上述信息，并自愿接种流感疫苗。
我同意
接受接种前的检查和评估，并遵守接种后的注意事项。
我知晓接种
疫苗的效果和副作用，并愿意承担由此可能带来的风险。
签名：__________________ 日期：__________________。
疫苗知情同意书
疫苗知情同意书尊敬的_____：您好！当您考虑接种疫苗时，了解相关的信息和风险是非常重要的。
这份疫苗知情同意书旨在为您提供关于疫苗接种的详细信息，帮助您做出明智的决策。
一、疫苗的基本信息（一）疫苗名称本次您所考虑接种的疫苗名称为：＿____。
（二）疫苗的作用该疫苗的主要作用是预防特定的疾病，如：＿____。
通过刺激您的免疫系统产生抗体，以在未来接触到相关病原体时提供保护。
（三）疫苗的成分疫苗通常包含以下成分：＿____。
这些成分在经过严格的安全性评估和审批后才被用于疫苗生产。
二、接种疫苗的程序（一）接种的剂次您需要接种_____剂次，每次接种的间隔时间为_____。
（二）接种的途径疫苗将通过_____（如肌肉注射、皮下注射等）的方式进行接种。
（三）接种的时间建议您在_____（具体时间范围）内完成疫苗接种，以获得最佳的保护效果。
三、疫苗的有效性和局限性（一）有效性根据临床试验和实际应用的数据，该疫苗在预防相关疾病方面具有一定的有效性。
但需要注意的是，疫苗的保护效果并非 100%，个体之间可能存在差异。
（二）局限性疫苗可能无法对所有人群提供完全的保护，也不能预防所有的变异株或新出现的病原体。
此外，接种疫苗后仍需遵循其他预防措施，如保持良好的个人卫生习惯。
四、接种疫苗的风险和不良反应（一）常见的不良反应接种疫苗后，您可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、乏力、头痛等。
这些不良反应通常在接种后的 1-3 天内自行缓解，无需特殊处理。
（二）罕见的不良反应极少数情况下，可能会出现罕见的不良反应，如过敏反应、神经系统症状等。
如果您在接种后出现严重的不适或异常症状，请立即就医并告知医生您的接种情况。
五、特殊人群的考虑（一）孕妇和哺乳期妇女如果您是孕妇或哺乳期妇女，在接种前请咨询医生，医生会根据您的具体情况评估接种的风险和益处。
（二）老年人和儿童老年人和儿童的免疫系统可能与成年人有所不同，医生会根据他们的健康状况和年龄特点来决定是否适合接种以及接种的剂量和时间。
流感疫苗注射的知情同意书(打印版)
流感疫苗注射的知情同意书（打印版）
概述
本文档是针对流感疫苗注射的知情同意书，旨在确保接受注射
的个体充分了解相关信息并自愿决定是否接受注射。
请在阅读完整
份知情同意书后，在下方签字确认您的同意。
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
流感疫苗注射的目的
流感疫苗注射的目的是预防流感病毒感染，提高个体的免疫力，减少流感的发病率和病情严重程度。
流感疫苗的效果和副作用
- 效果：接种流感疫苗可以有效预防流感病毒感染，减少罹患
流感的可能性。
- 副作用：流感疫苗注射可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位红肿、疼痛或硬结，全身不适、低烧等。
严重的副作用很少发生。
流感疫苗的禁忌症和注意事项
- 禁忌症：以下情况不适宜接种流感疫苗，请在注射前告知医生：
- 对疫苗成分过敏的人士
- 曾经发生过严重过敏反应的人士
- 患有严重的免疫系统疾病的人士
- 注意事项：请告知医生您是否患有其他疾病或正在接受其他治疗，以便医生能够做出正确的决策。
知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，并已经咨询了医生，对流感疫苗注射有了充分的了解。
我理解流感疫苗注射可能带来的效果和副作用，并愿意自愿接受注射。
签字：______________________
日期：______________________。
新冠病毒疫苗知情同意书(打印版)
新冠病毒疫苗知情同意书(打印版)受种者姓名。
年级。
班级：知情同意书：疫苗肺炎（COVID-19）是一种新型急性呼吸道传染病。
临床表现主要为发热、干咳、乏力，少数患者还伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌肉痛和腹泻等症状。
大多数患者预后良好，但少数患者病情危重。
随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成了严重威胁。
为适龄人群开展疫苗接种已成为当前防控疫情的需要。
疫苗品种：灭活疫苗（Vero细胞）作用：接种本疫苗可以刺激机体产生抗的免疫力，用于预防引起的疾病。
不良反应：接种疫苗后可能会出现局部不良反应，如接种部位疼痛、局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等。
全身不良反应主要表现为疲劳乏力，还可能出现发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
接种禁忌：疫苗接种禁忌参照产品说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
注意事项：接种后需要留观30分钟。
如果接种后出现不适应及时就医，并向接种单位报告。
与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。
以上内容详见疫苗说明书。
异常反应补偿：如果经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由该疫苗上市许可持有人进行补偿。
请认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
本栏由受种者或监护人填写本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/监护人：日期：_______年______月______日监护人与受种者的关系：○母亲○父亲○其他（请注明）_____________________为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病妊娠期妇女严重慢性疾病*号表示本疫苗接种慎用情况是○是○是○是○是○否○否○否○否○否医学建议：您此次灭活疫苗接种○建议接种○推迟接种○不宜接种医护人员：日期：______年______月______日联系接种单位（盖章）：本人已接受健康询问，并同意医学建议。
流感疫苗知情同意书(打印版)
流感疫苗知情同意书(打印版)尊敬的患者及家属：您好！感谢您对我们医疗机构的信任和支持。
在接受流感疫苗注射之前，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解并同意后予以签字。
疫苗说明流感疫苗是一种预防季节性流感的有效方法。
它包含经过灭活或减毒处理的病毒成分，通过注射进入人体，以激发免疫系统产生对流感病毒的抗体。
适应症流感疫苗适用于年龄在6个月以上的人群。
特别是以下人群更应优先接种：- 年龄在65岁及以上的人群；- 患有慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）或心血管疾病的人群；- 具备其他基础健康状况的高危人群（如免疫系统疾病患者、孕妇等）；- 医疗工作人员等职业暴露于流感病毒的人群；- 经常接触婴幼儿的家庭成员。
疫苗风险与副作用流感疫苗是相对安全的，但仍可能出现少数不良反应，包括但不限于：- 注射部位疼痛、红肿和硬结；- 身体不适、轻微发热等；- 极少数人可能出现过敏反应。
请在接种疫苗前告知医务人员您的过敏史和目前的身体状况。
疫苗禁忌症以下情况下，请不要接种流感疫苗：- 对鸡蛋或其他疫苗成分过敏的人群；- 出现过接种流感疫苗后严重过敏反应的人群；- 患有急性病的人群。
接种注意事项- 接种疫苗后，注射部位可能会有一定的不适感，这是正常的反应，请维持休息并进行局部护理；- 在接种后的一段时间内，请注意个人卫生，加强手部清洁，避免与病毒暴露风险高的人群密切接触。
法律声明本知情同意书并非具有法律约束力的合同，而是为了向您提供关于流感疫苗的相关信息，并帮助您做出理性的决策。
请您在签署前确保已充分理解并认可以上所述内容，并向我们所属医务人员咨询有关疫苗注射的任何问题。
如您同意接种流感疫苗，即表示您已自愿接受疫苗注射，并理解疫苗注射的风险与好处。
感谢您的合作和支持！签字：_____________________日期：_____________________。
流感疫苗接种知情同意书
XXX中小学生流感疫苗接种知情同意书受种者姓名：性别：出生日期：年月日【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。
儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后容易引发并发症甚至死亡。
【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。
【接种禁忌】1.对本疫苗所含任何成分过敏者，包括新霉素、甲醛、裂解剂以及辅料等。
2.既往接种过任何流感疫苗发生严重过敏反应者。
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。
【不良反应】1.常见不良反应：接种后 24 小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。
2.罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，由保险公司补偿。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.接种后请留在接种门诊观察 30 分钟，无异常后方可离开。
3.本次接种的对象为 2022 年6 月以后未接种过 2022/2023 株流感疫苗者。
4.流感疫苗与新冠疫苗接种间隔应大于 14 天。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。
今年供我市中小学生免费接种的流感疫苗为赛诺菲巴斯德公司生产的三价流感疫苗，本疫苗的疫苗购置费和接种服务费等已由深圳市财政承- 1 -健康状况询问与医学建议（印在知情同意书的背面）以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。
流感疫苗接种知情同意书(打印版)
流感疫苗接种知情同意书（打印版）本知情同意书由以下参与者签署：[医生/接种者姓名]和[患者/接受接种者姓名]。
在接种流感疫苗前，请仔细阅读以下内容。
目的本知情同意书的目的是确保患者（接受接种者）充分了解并同意接种流感疫苗的风险、益处和其他相关事项。
个人信息1. 接种者姓名：[患者/接受接种者姓名]2. 接种者性别：[患者/接受接种者性别]3. 接种者年龄：[患者/接受接种者年龄]4. 接种者联系方式：[患者/接受接种者联系方式]流感疫苗信息1. 流感病毒株：[流感病毒株信息]2. 疫苗名称：[流感疫苗名称]3. 疫苗生产商：[流感疫苗生产商]4. 疫苗批号：[流感疫苗批号]5. 接种日期：[接种日期]6. 接种地点：[接种地点]接种知情同意1. 我已经通过医生/接种者充分了解了接种流感疫苗的目的、风险和益处。
2. 我理解接种流感疫苗是预防流感的重要措施之一，但并不能完全消除感染的风险。
3. 我知道可能会出现一些常见的接种反应，如注射部位红肿、疼痛或发热等。
4. 我明白在接种过程中有极少数的个体可能会出现严重的过敏反应，但这种情况非常罕见。
5. 我已经告知医生/接种者我是否对任何疫苗成分过敏，以便他们能够做出适当的决策。
6. 我同意接受流感疫苗，并允许医生/接种者在我上述提供的接种地点进行接种。
法律责任1. 我理解接种流感疫苗是基于自愿原则，我有权选择是否接种。
2. 我同意将医生/接种者免除因接种流感疫苗而可能发生的任何意外、损伤或并发症所带来的法律责任。
3. 我同意在接种前，医生/接种者已经向我提供了充分的解释和回答了我所有的问题。
请签署下面的空白处，以表明您已经阅读、理解并同意上述内容。
患者/接受接种者签名：_________________ 日期：_____________医生/接种者签名：_____________________ 日期：_____________。
打印版流感疫苗注射知情同意书
打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的客户：感谢您选择我们的服务。
请在仔细阅读并充分理解本知情同意书后，填写以下信息并签名，以表示您对流感疫苗接种的知情同意。
1. 疫苗信息- 疫苗名称：XXXX流感疫苗疫苗名称：XXXX流感疫苗- 生产厂家：XXXX生物制品有限公司生产厂家：XXXX生物制品有限公司- 批准文号：XXXX批准文号：XXXX- 接种剂量：XXXX接种剂量：XXXX2. 疫苗接种者信息- 姓名：XXXX姓名：XXXX- 性别：男/女性别：男/女- 出生日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX 月XX日- 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX- 联系方式：XXXX联系方式：XXXX3. 疫苗接种史- 是否曾接种过流感疫苗？：是/否是否曾接种过流感疫苗？：是/否- 是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否4. 疫苗接种知情同意- 本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。
本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。
- 本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。
本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。
- 本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。
本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。
5. 疫苗接种后注意事项- 接种后请在观察区休息30分钟，以确保没有不良反应发生。
- 接种后保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动。
- 接种后注意观察身体变化，如出现不良反应请及时就医。
6. 签名及日期- 接种者签名：_______________________接种者签名：_______________________日期：_____________________________- 医护人员签名：_______________________医护人员签名：_______________________日期：_____________________________感谢您的配合！祝您健康！(签名栏请用手工填写并签名)。
打印版流感疫苗接种知情同意文书
打印版流感疫苗接种知情同意文书流感疫苗接种知情同意书
我，________（患者/监护人姓名），同意接受流感疫苗接种，并已充分了解以下内容：
1. 流感疫苗接种的目的是预防流感病毒感染，减少疾病传播和
并发症的风险。
2. 流感疫苗接种可能会引起一些常见的副作用，如注射部位疼痛、红肿、发热等，但这些副作用通常是轻微和暂时的。
3. 极少数情况下，流感疫苗接种可能会引发严重的过敏反应，
但这种情况非常罕见。
4. 流感疫苗接种并不能保证百分之百地预防流感，因为流感病
毒具有变异性，每年的疫苗都是根据最新的病毒株进行调整的。
5. 如果我（或接种对象）有严重的过敏反应史、对流感疫苗成
分过敏、患有某些特定疾病或正在服用某些药物，我（或接种对象）可能不适合接种流感疫苗，请在接种前告知医务人员。
6. 我已充分了解流感疫苗接种的风险和益处，并已得到医务人
员的解答和建议。
我（或监护人）自愿接受流感疫苗接种，并理解接种的风险和益处。
我同意在接种前接受医务人员的评估，并遵循其建议。
我同意在接种后遵循医务人员的指导，观察接种反应，并及时就医报告任何异常反应。
签字：_________________ 日期：__________________
以上是一份打印版流感疫苗接种知情同意文书的草稿，如有需要，请根据实际情况进行修改和完善。
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目录重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书………………………………5本脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书……………………………………5本吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书……………………………………5本吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书…………………………………………2本腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………………2本A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书……………………………………….5本A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书…………………………………5本冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书……………………………………………5本重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【疫苗性状】重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）系由重组酿酒酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、加入铝佐剂制成，为乳白色混悬液体，不含防腐剂。
【接种对象】适用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人员：新生儿，特别是母亲为HBsAg、HBeAg阳性者；从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。
【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。
新生儿第1剂在出生后24小时内尽早接种。
每1人次用剂量为0.5ml或1.0ml，于上臂三角肌肌内注射。
【不良反应】一般接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。
罕见不良反应：（1）接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解。
（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1～2天后可自行缓解。
（3）接种部位可出现硬结，一般1～2个月可自行吸收。
极罕见不良反应：局部无菌性化脓，过敏反应（过敏性皮疹、阿瑟反应），过敏性休克。
【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期妇女；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；（2）接种后在现场至少观察30分钟。
（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。
对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。
（4）本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者/监护人签名: 签名日期: 年___月___日受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位：负责人：脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）接种知情同意书脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗性状】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞），为白色固体糖丸。
【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
每1次人用剂量1粒，口服。
其他年龄组在需要时也可服用。
月龄小的儿童，喂服时可将糖丸疫苗碾碎，放入药匙内，加少许凉开水溶解成糊状服用。
【不良反应】常见不良反应：有轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（V APP）。
【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；妊娠期妇女。
【注意事项】（1）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；（2）本品系活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。
（3）接种后在现场至少观察30分钟。
（4）注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
【特别提示】接种脊灰减毒活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。
有肛周脓肿病史者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂者，建议使用脊灰灭活疫苗。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者/监护人签名: 签名日期: 年___月___日受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位：负责人：吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。
白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。
【疫苗成分与性状】吸附无细胞百白破联合疫苗，系由无细胞百日咳疫苗原液、白喉类毒素原液及破伤风类毒素原液加氢氧化铝佐剂制成。
为乳白色悬液，放臵后佐剂下沉，摇动后即成均匀悬液，含防腐剂，每安瓿0.5ml。
【接种对象】3个月～6周岁儿童。
【接种原则】为了预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序】接种4剂，第3、4、5月龄和18～24月龄各接种1剂。
每剂接种0.5ml，于臀部或上臂外侧三角肌肌内注射。
【不良反应】常见不良反应：注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。
一般不需特殊处理即自行缓解。
罕见不良反应：烦躁、厌食、呕吐、精神不振等；重度发热反应；局部硬结，1～2月即可吸收。
极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、神经系统反应（临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎）。
如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。
【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
（2）接种后在现场至少观察30分钟。
（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
受种者/监护人签名: 签名日期: 年___月___日受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位：负责人：吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。
【疫苗性状】吸附白喉破伤风联合疫苗，为乳白色均匀悬液，含防腐剂。
【接种对象】12岁以下儿童。
【接种原则】为了预防白喉、破伤风两种疾病，向上述人群推荐接种本产品。