疫苗接种知情同意书(印刷部分)

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重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书………………………………5本脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书……………………………………5本吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书……………………………………5本吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书…………………………………………2本腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………………2本A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书……………………………………….5本A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书…………………………………5本冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书………………………………………2本乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书……………………………………………5本

重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）接种知情同意书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）

和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝

患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【疫苗性状】重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）系由重组酿酒酵母表达的乙型肝炎病毒

表面抗原（HBsAg）经纯化、加入铝佐剂制成，为乳白色混悬液体，不含防腐剂。

【接种对象】适用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人员：新生儿，特别是母亲为HBsAg、

HBeAg阳性者；从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和

国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规

定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属

于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。新生儿第1剂在出生后24

小时内尽早接种。每1人次用剂量为0.5ml或1.0ml，于上臂三角肌肌内注射。

【不良反应】一般接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～

3天内自行消失。罕见不良反应：（1）接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解。（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1～2天后可自行缓解。（3）接种部位可出现硬结，一般1～2个月可自行吸收。极罕见不良反应：局部无菌性化脓，过敏反应（过敏性皮疹、阿瑟反应），过敏性休克。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；患急性疾病、严重

慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期妇女；患未控制的癫痫和其他进行性

神经系统疾病者。

【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有

癫痫史者、过敏体质者；（2）接种后在现场至少观察30分钟。（3）注射第1针后出现高

热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针

应遵照医嘱。（4）本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如

正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，

或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲

突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位

医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受

种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同

意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。

受种者/监护人签名: 签名日期: 年___月___日

受种者/监护人详细住址：

受种者/监护人联系电话：

接种单位：负责人：

脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）接种知情同意书

脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞），为白色固体糖丸。

【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。每1次人用剂量1粒，口服。其他年龄组在需要时也可服用。月龄小的儿童，喂服时可将糖丸疫苗碾碎，放入药匙内，加少许凉开水溶解成糊状服用。

【不良反应】常见不良反应：有轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（V APP）。

【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；妊娠期妇女。

【注意事项】（1）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；（2）本品系活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。（3）接种后在现场至少观察30分钟。（4）注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

【特别提示】接种脊灰减毒活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。有肛周脓肿病史者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂者，建议使用脊灰灭活疫苗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。

受种者/监护人签名: 签名日期: 年___月___日

受种者/监护人详细住址：

受种者/监护人联系电话：

接种单位：负责人：