《血液保护与输血》PPT课件

(2)术后血液回收
• 引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后 • 特点：
– 较稀释 – 溶血和去纤维蛋白 – 含有高浓度细胞因子 – 安全性有争议
• 回输限量：1400ml以内 • 效益44-48 ：报道不一 • 2份提示有好处 • 3份显示缺乏效益
– 循证医学至今仍未能说清楚
• 怎样输血才合理?
– 某些输血并未显示改善预后 – 某些不输血可获同样甚至更好的预后 – 某些输血还导致病人早期死亡
I-4输血研究与困惑
• 指南的困惑：许多国家都以7g/dl作为输血指征 • Hb临界值约3～4.5 g/dl25-27 (Jehovah’s Witness) • 但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输 • 系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？
– 对凝血障碍或体外循环手术意义大32
• ANH在前列腺、膝、髋置换应用
– 节血明显 – 操作费、管理费和安全性等优于自血储备33-35
II-1-4(1)术中血液回收
• 术中失血量大者有特殊价值 • 洗涤回收RBC质量高，与库血相近或更好 • 恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌 • 术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌
I-7 小 结
• 血源紧张和输血费用高长仍在继续 • 异体输血并发症与疾病传播风险依然存在 • 严把输血指征和输血指征个体化仍待努力
II、血液保护研究进展
II-1 对血液保护措施的理解 II-1-1 自体血储备
优点
避免输血传播疾病 避免红细胞同种免疫 增加供血量 为有同种抗体病人提供血液 避免某些输血不良反应 有血液问题病人供血保障
– 类风湿
II-1-3 (1)急性等容血液稀释（ANH）
• 模型提示，
– Hct降到20%才能有效减少失血29
• 临床显示，
– 低度ANH(15%)节省100ml红细胞30,31 – 中度ANH（目标Hct28%)， – 失血2600ml，可减少RBC丢失215ml
(2)对ANH的作用分析
• 成人Hct 0.4、血容量5L：
I-4-2库血氧供作用的疑问33-36
• 库存红细胞问题多：
– 细胞内和细胞膜物质丢失 – 细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质 – 不能正常摄取和释放氧气 – 甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响37,38
• 初步结论
– 库血输入早期不能使体内氧供增加 – 新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实（Br J Anaesth编者按）
I-5 输血对机体的不良作用
• 早期：免疫导致溶血 • 后来：传播疾病 • 现在：传播疾病＋免疫性疾病
– 感染和肿瘤复发 – 肺损伤 – 免疫性疾病
I-6输血传播疾病问题
• 当今发达国家普遍NAT筛查，残留风险和传播非常低 • 亚非地区依然严峻
残留风险
欧洲 北美 亚洲 非洲
HIV
1/800万 1/180万 1/10000 1/1000
– 手术失血3000ml，术后Hct>25％，一般安全
• ANH前Hct为0.4～0.45，
– 允许失血2,500～3,500 ml，术后Hct在0.28
• ANH降低CaO2
– 但心功代偿和原先过剩氧供作保障 – CO有效代偿，0.25～0.30Hct与0.30～35的氧供相当
• ANH收集血室温储存，8h内回输凝血成分破坏少
I-4-1 输血临床对比试验
• 800例重症:
– 限制性：Hb低于7 g/dl输血 – 非限制性：低于9～10 g/dl输血 – 结果：并发证、住院天数等预后未见差异
• 300例心脏：
– 限制输血组多器官衰竭较低 – 其它预后指标无不同
• meta分析30,31
– 也得到相似结果
• 初步结论：
– 非限制性输血并未带来更好的临床预后
缺点
不能减少细菌污染危险性 不能减少ABO不相容错误 可能比异体血成本更高 不输而浪费 增加自体供血者不良意外 围术期贫血和增加输血可能
• 结论
– 有一定价值，但费用高、风险较大 – 性/价比并不优 – 因此不十分提倡25-27
II-1-2 对促红素与铁剂
• 围术期促红素＋铁剂得到认可 • 可使贫血病人RBC容积扩增50% • 对慢性疾病所致贫血有益
HBV
1/100万 1/ 22万
HCV
1/3300万 1/160万
I-6-1主要输血传播疾病
1．HIV：有HIV-1和HIV-2两种亚型 2．肝炎病毒：现知有７种，明确的有５种 3．WNV：2002年美国3300例感染，其中2300例脑炎和脑膜炎 4．HTLV：神经系统及淋巴肿大或白血病 5．微病毒B19：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症 6．疱疹病毒：6型和7型婴儿疹热；8型Kaposi肉瘤辅助病毒 7．CMV：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥 8．EBV：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高 9．TTV：致肝炎，但不同于已知甲～戊型病毒 10．SEN病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎 11.Prions(CJD) ：致神经变性，02年英国130例，法、意少量病例
血液保护与输血
问题的提出
• 输血与血液wk.baidu.com护问题一直倍受关注
– ASA、WCA或ESA会议
• 原因：
– 输血是临床重要的治疗措施之一 – 但对输血还有很多问题未清晰 – 输血本身仍存在许多问题
• 因此，有必要经常性了解有关进展
I. 输血相关研究
I-1 血源短缺日渐严峻
• 血源不足
– 美国几乎每个城市都发生或正经历 – 我国也发生供血不足
• 主要原因
– 合格献血者减少 – 血液需求增加
• 捐血筛查更严格
– 1980年代：美国人英国生活>6个月者不得作为捐血者 – 疯牛病后：去欧洲6周者不能作为捐血者
• 结果：供血减少5.5％ • 后果：
– 外科手术推迟 – 医院资源(人力、物力)浪费
I-2 输血费用日益高长
I-2 输血成本争论
• 基本费用：
– $285/单位(采集、处理、储存、分发和输用)
• 血液检测(核酸技术)：
– 筛查HIV、肝炎等，每项增加$50～80/单位
• 血液处理：
– 去白细胞（$50/单位）
• 结果：2010年的输血费：$500/单位 • 将输血风险计入成本
– 每单位血成本将超过$1500
I-3理性思考输血的作用
• 美国FDA和 ICC管制的输血一直未能测试认可 • 因为未能阐明： • 输血到底有多大作用?