护理个案书写模板

护理个案书写模板

现病史：

1. 病情发展过程及症状表现(时间顺序)

2. 既往疾病史、手术史、过敏史等

3. 家族史

4. 个人生活习惯、饮食情况等

体格检查：

1. 一般情况观察

2. 各系统器官检查(如心肺、消化、泌尿等)

3. 实验室检查(如血常规、生化指标、尿常规等)

4. 特殊检查(如X光、CT、MRI等)

诊断：

根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为__________。

治疗计划：

1. 药物治疗方案(药品名称、用法用量、疗程等)

2. 护理措施(如卧床休息、饮食调理、皮肤护理等)

3. 康复训练计划(如物理治疗、康复锻炼等)

4. 预防并发症的措施(如预防深静脉血栓形成、预防压疮等)

5. 随访计划(如出院后复查时间、复诊安排等)