急性左心衰诊断与急诊处理
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野纹理增多 间质肺水肿(间隔线):B线/A线/C线/胸腔积液 肺泡肺水肿
♣ 广泛分布斑片阴影/以两肺门为中心的蝴蝶状阴影/累 及单侧或单肺叶的实变影/阴影”速来速去”
肺郁血胸片表现
间质肺水肿胸片表现
肺泡肺水肿胸片表现
脑钠素（BNP）
血浆BNP水平经常用于评估肺水肿
BNP主要由心室分泌的，由于心内压力及室壁 张力刺激所致。
临床上病情的估计
常规的检查
ＥＣＧ 胸片 氧饱和度、血气分析 心肌酶、肌钙蛋白 电解质 BNP/NT-proBNP 床旁心超（尽可能）
肺静脉高压的胸片表现
肺毛细血管-肺静脉压增高
>10mmHg,肺静脉高压 >25mmHg血浆即可外渗(间质以至肺泡肺水肿) 肺郁血:肺门影增大/肺纹理增多边缘模糊/肺上
临床类型
高心排心力衰竭:CO增 加,心率增快,四肢温暖
Heart rate + SBP +/CI + PCWP +/Diuresis + Hypoperfusion +/-
右心衰竭:低心排综合 征,伴有JVP增加,肝肿 大,低血压
Heart rate +/SBP CI PCWP Diuresis +/Hypoperfusion +/-
Forrester分类
AHF的病理生理
SV下降/CO下降ＬＶＥＤＰ增高ＬＡＰ增高 肺静脉压升高肺郁血／肺水肿（>25mmHg= 胶渗压）[包括间质性或肺泡性肺水肿]
AHF的机体调节
调节：交感N为主
神经递质-去甲/肾上腺素
结果
HR增加(CO得以维持) BP增加(舒张压为主) 收缩力增加(SV增加)
Acute Heart Failure 急性左心衰诊断与急诊处理
(AHF)
定义
由于心脏功能异常而出现的一系列急性临 床表现
通常是致命的,需要紧急处理
♣ 收缩功能异常 ♣ 舒张功能异常 ♣ 心脏前负荷失调 ♣ 心脏后负荷失调
定义
各种心脏病
收缩/舒张
SV/CO
心肌细胞数量减少 心脏舒张功能下降
肺静脉压 临床表现
伴肺水肿的急性左心 衰:严重的呼吸困难伴 全肺的湿罗音
Heart rate + SBP +/CI PCWP ++ Diuresis -Hypoperfusion ++
临床类型
低心排综合征:BP下降, 低尿量\CO\组织灌注
Heart rate + SBP CI PCWP + Diuresis Hypoperfusion +
临床表现难区别
♣ 胸片特点 ♣ 漂浮导管检查
心源性与非心源性肺水肿胸片特征
鉴别诊断--肺炎、肺感染
肺感染作为左心衰的常见诱因，二者经常 合并存在
区别肺感染为主还是心衰为主非常重要 左心衰的肺片表现丰富，防止将心衰的肺
片过分诊断为肺感染
急诊处理
解决二个问题
降低LVEDቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
♣ 吗啡、速尿、硝甘、硝普钠 ♣ 只降低LVDEP是不够的，因SV/CO未提高，体循环供血不足未改
MS 心肌肥厚
♣ 肥厚性心肌病 ♣ 高血压性心脏病 ♣ 限制性心肌病
心脏泵血功能的维持
泵血(通过CO/SV来反映)维持的条件
充盈(前负荷正常8-12cmH2O) 收缩力 射血无受阻
左心功能的血流动力学指标
SV 60-100ml CO 5L/min CI 2.5-3.5L/min/m2 LVEDP=左房压＝肺毛压 8-12mmHg 肺循环阻力 800 达因.cm-3.min
从病生角度理解临床表现
SV/CO下 降
肺静脉压 升高
体循环供血 不足
肺郁血/肺 水肿
面色苍白、青灰、 大汗、虚弱、易疲 劳、烦躁
呼吸困难、气促、 紫绀、双肺底湿罗 音
调节代偿
交感兴奋
HR增快、血压升 高
临床表现
呼吸困难（安静下呼吸次数增加） 平卧下咳嗽、气促（与咽炎、支炎区别！） 阵发性夜间端坐呼吸（与卧位AP、PWS区别！） 心源性哮喘（与支喘区别！） 肺泡性肺水肿（粉红色泡沫痰，弥散功能／通气功 能均受损）
充血性心衰患者BNP升高与ＬＶＤＥＰ／ＰＣ ＷＰ正相关。
推荐的意见：
♣BNP〈100 pg /ml AHF可能极少， (阴性预测价值〉 90%），
♣BNP> 500 pg /ml提示左心衰可能大(阳性预测价 值>90 %)
♣当BNP水平在100 - 500 pg/ml 诊断价值差
鉴别诊断—支气管哮喘
心源性哮喘与支气管哮喘鉴别
病史很重要（临床思维问题）
♣ 难点：无症状性MI/隐匿舒张功能不全以AHF 表现时
叩诊（前者多水、后者多气） 湿罗音（肺底吸气末为主，随体位改变） 胸片（戏剧性变化）
鉴别诊断--肺栓塞
右心负荷过重证据（ECG/UCG） 诊断线索
♣ 气促+右心负荷过重+肺部无罗音
心脏前后负荷失调
病因
有效心肌数量减少心肌收缩力下降
心肌梗死 反复心肌缺血 心肌炎、扩张型心肌病
心脏前后负荷增加
瓣膜病(AI/MI) 室间隔穿孔/主动脉窦瘤破裂 心脏病患者输液过快 心源性休克患者扩容 高血压急症 主动脉瓣狭窄
病因
左室充盈受阻
快速性心律失常
♣ PSVT ♣ VT ♣ AF
速尿/丁脲胺
最初的排尿太重要,400-600ml往往能明显缓解 症状
利尿效果往往在血管扩张剂起效后才表现出来 尿毒症患者超滤!
急诊处理
血管扩张药
硝酸甘油(冠心病) 通常选择硝普钠
♣ 易掌握 ♣ 常规25-100ug/min
使用血管扩张剂注意事项
♣ 容量判断 ♣ 心率血压的反应 ♣ 达到有效的剂量
严重的心源性休克:低 血压, 器官低灌注,无尿
Heart rate ++ SBP -CI -PCWP ++ Diuresis -Hypoperfusion ++
临床类型
高血压急性左心衰:AHF 症状与体征伴血压高与 正常的LVEF
Heart rate + SBP ++ CI +/PCWP + Diuresis+/Hypoperfusion +/-
提高诊断意识很重要。 防止因”胸片无楔形阴影” ”心电图无SIQIIITIII”
而排除肺栓塞
鉴别诊断--急性肺损伤
病因、机制、处理完全不同
心源性肺水肿—流体静力性肺水肿
♣ 利尿、减低前后负荷、病因治疗（PCI）
非心源性肺水肿—肺通透性水肿/急性肺损伤/ 急性呼吸窘迫综合征
♣ 肺炎、脓毒血症、胃内容物吸入、大量输血的创伤 ♣ 机械通气、激素
体循环供血不足的临床表现 代偿机制的临床表现 体征：
心脏：BP、HR、奔马律、P2亢进、心脏杂音 肺部：干湿性罗音（从局限肺底小水泡音到全肺的
干湿性罗音）
临床类型
慢性心力衰竭急性失 代偿:症状与体征是轻 微的
Heart rate +/SBP +/CI +/PCWP + Diuresis + Hypoperfusion +/-
善
增加SV：
♣ 扩张动脉—硝普钠、压宁定 ♣ 增加心肌收缩力—强心药
急诊处理
尽量做到心中有数
病因与诱因? 不同的病因与诱因,处理用药有所差异
观察治疗反应
及时分析,及时调整用药
急诊处理
一般处理
心理安慰 体位 吸氧
吗啡
3mg静注,可重复用 镇静/减轻前负荷 观察呼吸
急诊处理
急诊处理
正性肌力药
最常用的西地兰
♣ AHF伴快速型房颤时 ♣ 血管扩张药使用后体循环供血不改善者
注意慎用
♣ 窦律时的MS ♣ AMI24小时内 ♣ 预激伴房颤时
急诊处理
快速性心律失常的处理
VT、PSVT、AF+WPW 明确的肺水肿诱因时，优先处理心律
失常，包括药物转复或电复律。
复杂病例的血流动力学指导下用药
Forrester分类
急诊处理
机械通气
急诊处理—病情的监测
尿量 电解质 血氧饱和度 体征 胸片 心肌酶 心电图
基本病因的诊断与治疗
经初步急诊处理后
应及时对基础心脏病作出诊断 并进一步的治疗
2005年ESC急性左心衰的指南
ＴHANK YOU
♣ 广泛分布斑片阴影/以两肺门为中心的蝴蝶状阴影/累 及单侧或单肺叶的实变影/阴影”速来速去”
肺郁血胸片表现
间质肺水肿胸片表现
肺泡肺水肿胸片表现
脑钠素（BNP）
血浆BNP水平经常用于评估肺水肿
BNP主要由心室分泌的，由于心内压力及室壁 张力刺激所致。
临床上病情的估计
常规的检查
ＥＣＧ 胸片 氧饱和度、血气分析 心肌酶、肌钙蛋白 电解质 BNP/NT-proBNP 床旁心超（尽可能）
肺静脉高压的胸片表现
肺毛细血管-肺静脉压增高
>10mmHg,肺静脉高压 >25mmHg血浆即可外渗(间质以至肺泡肺水肿) 肺郁血:肺门影增大/肺纹理增多边缘模糊/肺上
临床类型
高心排心力衰竭:CO增 加,心率增快,四肢温暖
Heart rate + SBP +/CI + PCWP +/Diuresis + Hypoperfusion +/-
右心衰竭:低心排综合 征,伴有JVP增加,肝肿 大,低血压
Heart rate +/SBP CI PCWP Diuresis +/Hypoperfusion +/-
Forrester分类
AHF的病理生理
SV下降/CO下降ＬＶＥＤＰ增高ＬＡＰ增高 肺静脉压升高肺郁血／肺水肿（>25mmHg= 胶渗压）[包括间质性或肺泡性肺水肿]
AHF的机体调节
调节：交感N为主
神经递质-去甲/肾上腺素
结果
HR增加(CO得以维持) BP增加(舒张压为主) 收缩力增加(SV增加)
Acute Heart Failure 急性左心衰诊断与急诊处理
(AHF)
定义
由于心脏功能异常而出现的一系列急性临 床表现
通常是致命的,需要紧急处理
♣ 收缩功能异常 ♣ 舒张功能异常 ♣ 心脏前负荷失调 ♣ 心脏后负荷失调
定义
各种心脏病
收缩/舒张
SV/CO
心肌细胞数量减少 心脏舒张功能下降
肺静脉压 临床表现
伴肺水肿的急性左心 衰:严重的呼吸困难伴 全肺的湿罗音
Heart rate + SBP +/CI PCWP ++ Diuresis -Hypoperfusion ++
临床类型
低心排综合征:BP下降, 低尿量\CO\组织灌注
Heart rate + SBP CI PCWP + Diuresis Hypoperfusion +
临床表现难区别
♣ 胸片特点 ♣ 漂浮导管检查
心源性与非心源性肺水肿胸片特征
鉴别诊断--肺炎、肺感染
肺感染作为左心衰的常见诱因，二者经常 合并存在
区别肺感染为主还是心衰为主非常重要 左心衰的肺片表现丰富，防止将心衰的肺
片过分诊断为肺感染
急诊处理
解决二个问题
降低LVEDቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
♣ 吗啡、速尿、硝甘、硝普钠 ♣ 只降低LVDEP是不够的，因SV/CO未提高，体循环供血不足未改
MS 心肌肥厚
♣ 肥厚性心肌病 ♣ 高血压性心脏病 ♣ 限制性心肌病
心脏泵血功能的维持
泵血(通过CO/SV来反映)维持的条件
充盈(前负荷正常8-12cmH2O) 收缩力 射血无受阻
左心功能的血流动力学指标
SV 60-100ml CO 5L/min CI 2.5-3.5L/min/m2 LVEDP=左房压＝肺毛压 8-12mmHg 肺循环阻力 800 达因.cm-3.min
从病生角度理解临床表现
SV/CO下 降
肺静脉压 升高
体循环供血 不足
肺郁血/肺 水肿
面色苍白、青灰、 大汗、虚弱、易疲 劳、烦躁
呼吸困难、气促、 紫绀、双肺底湿罗 音
调节代偿
交感兴奋
HR增快、血压升 高
临床表现
呼吸困难（安静下呼吸次数增加） 平卧下咳嗽、气促（与咽炎、支炎区别！） 阵发性夜间端坐呼吸（与卧位AP、PWS区别！） 心源性哮喘（与支喘区别！） 肺泡性肺水肿（粉红色泡沫痰，弥散功能／通气功 能均受损）
充血性心衰患者BNP升高与ＬＶＤＥＰ／ＰＣ ＷＰ正相关。
推荐的意见：
♣BNP〈100 pg /ml AHF可能极少， (阴性预测价值〉 90%），
♣BNP> 500 pg /ml提示左心衰可能大(阳性预测价 值>90 %)
♣当BNP水平在100 - 500 pg/ml 诊断价值差
鉴别诊断—支气管哮喘
心源性哮喘与支气管哮喘鉴别
病史很重要（临床思维问题）
♣ 难点：无症状性MI/隐匿舒张功能不全以AHF 表现时
叩诊（前者多水、后者多气） 湿罗音（肺底吸气末为主，随体位改变） 胸片（戏剧性变化）
鉴别诊断--肺栓塞
右心负荷过重证据（ECG/UCG） 诊断线索
♣ 气促+右心负荷过重+肺部无罗音
心脏前后负荷失调
病因
有效心肌数量减少心肌收缩力下降
心肌梗死 反复心肌缺血 心肌炎、扩张型心肌病
心脏前后负荷增加
瓣膜病(AI/MI) 室间隔穿孔/主动脉窦瘤破裂 心脏病患者输液过快 心源性休克患者扩容 高血压急症 主动脉瓣狭窄
病因
左室充盈受阻
快速性心律失常
♣ PSVT ♣ VT ♣ AF
速尿/丁脲胺
最初的排尿太重要,400-600ml往往能明显缓解 症状
利尿效果往往在血管扩张剂起效后才表现出来 尿毒症患者超滤!
急诊处理
血管扩张药
硝酸甘油(冠心病) 通常选择硝普钠
♣ 易掌握 ♣ 常规25-100ug/min
使用血管扩张剂注意事项
♣ 容量判断 ♣ 心率血压的反应 ♣ 达到有效的剂量
严重的心源性休克:低 血压, 器官低灌注,无尿
Heart rate ++ SBP -CI -PCWP ++ Diuresis -Hypoperfusion ++
临床类型
高血压急性左心衰:AHF 症状与体征伴血压高与 正常的LVEF
Heart rate + SBP ++ CI +/PCWP + Diuresis+/Hypoperfusion +/-
提高诊断意识很重要。 防止因”胸片无楔形阴影” ”心电图无SIQIIITIII”
而排除肺栓塞
鉴别诊断--急性肺损伤
病因、机制、处理完全不同
心源性肺水肿—流体静力性肺水肿
♣ 利尿、减低前后负荷、病因治疗（PCI）
非心源性肺水肿—肺通透性水肿/急性肺损伤/ 急性呼吸窘迫综合征
♣ 肺炎、脓毒血症、胃内容物吸入、大量输血的创伤 ♣ 机械通气、激素
体循环供血不足的临床表现 代偿机制的临床表现 体征：
心脏：BP、HR、奔马律、P2亢进、心脏杂音 肺部：干湿性罗音（从局限肺底小水泡音到全肺的
干湿性罗音）
临床类型
慢性心力衰竭急性失 代偿:症状与体征是轻 微的
Heart rate +/SBP +/CI +/PCWP + Diuresis + Hypoperfusion +/-
善
增加SV：
♣ 扩张动脉—硝普钠、压宁定 ♣ 增加心肌收缩力—强心药
急诊处理
尽量做到心中有数
病因与诱因? 不同的病因与诱因,处理用药有所差异
观察治疗反应
及时分析,及时调整用药
急诊处理
一般处理
心理安慰 体位 吸氧
吗啡
3mg静注,可重复用 镇静/减轻前负荷 观察呼吸
急诊处理
急诊处理
正性肌力药
最常用的西地兰
♣ AHF伴快速型房颤时 ♣ 血管扩张药使用后体循环供血不改善者
注意慎用
♣ 窦律时的MS ♣ AMI24小时内 ♣ 预激伴房颤时
急诊处理
快速性心律失常的处理
VT、PSVT、AF+WPW 明确的肺水肿诱因时，优先处理心律
失常，包括药物转复或电复律。
复杂病例的血流动力学指导下用药
Forrester分类
急诊处理
机械通气
急诊处理—病情的监测
尿量 电解质 血氧饱和度 体征 胸片 心肌酶 心电图
基本病因的诊断与治疗
经初步急诊处理后
应及时对基础心脏病作出诊断 并进一步的治疗
2005年ESC急性左心衰的指南
ＴHANK YOU