变通小青龙汤治疗顽固性心力衰竭临床应用体会_黄臻

小青龙汤病机的深刻阐释。 李老针对现代人未病本气先虚，甚则未病本气先
溃的现状，对小青龙汤变通如下： 加附子 45g，以四逆 汤法驾驭小青龙汤法，重症加生山萸肉 90g，使元气固 若金汤，放手麻黄细辛辛散解表利水，无耗散正气过度 之虞； 加生晒参 30g，滋阴和阳，益气生津，以制姜夏之 燥烈之性； 加茯苓 45g，淡渗利湿，使浸渍心胸脾胃间 之水饮从小 便 去，协 助 麻 黄 细 辛 开 玄 府 发 汗，上 下 分 消； 加紫菀、款冬花温而不热，润而不燥，寒热皆宜，开 泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家气血； 白果敛肺 气，定喘嗽，止带浊，与麻黄配伍，一散一收，竹沥涤除 痰涎； 蝉蜕佐麻黄防止瞑眩，炙草调和诸药。
曾某，女，38 岁。主诉： “全身进行性浮肿 1 月余”。
收稿日期：2010 － 12 － 10 基金项目：广州中医药大学科研创新基金项目（ 11CX078） 作者简介：黄臻（ 1977 － ） ，女，浙江宁波人，主治医师，博士研究生，研究
方向： 中医药综合疗法治疗急危重症及疑难杂症。
患者既往病毒性心肌炎病史 10 年。产后逐渐出现双下 肢浮肿，由下往上进展，渐至双上肢、头面、腰背重度凹陷 性水肿，行走困难，不能平卧，夜间咳嗽明显，服用中西药 效果欠佳。心脏彩超提示： EF： 58% ，房间隔水平异常左 向右分流（ 小房间隔缺损不排除） ，右心肥大，肺动脉扩 张，中度肺动脉高压，三尖瓣重度关闭不全。刻诊： 全身 水肿，头部困重，咳嗽，咯白色稀薄泡沫痰，不能平卧，舌淡 胖苔薄白，脉沉细滑数。辨为痰饮证，方选真武汤合苓桂 术甘汤温阳化气利水，服药 1 剂后患者全身浮肿减轻，但 继服水肿反复，咳嗽咯痰较前加重。住院期间患者因不 慎受寒出现发热，无汗而喘，头身困重，咳吐清水痰涎，予 小青龙汤口服后，少量汗出，咳嗽咯痰较前缓解，夜可安 睡。电话请示李可老中医后，认为外寒内饮乃是此病之 主要病机，予变通小青龙汤开太阳，散水邪，合三生饮温 化寒痰。药用： 桂枝 45g，麻黄 45g，蝉蜕 45g，赤芍 45g，干 姜 45g，细辛 45g，茯苓 45g，紫菀 45g，款冬花 45g，五味子 30g，生半夏 130g，生姜 75g，炙甘草 60g，红参 30g，射干 15g，生附子 30g，生川乌 30g，生南星 60g，芥子 30g，大枣 45g，防风 30g，黑小豆 30g，加麝香 0． 5g，蜂蜜 150mL，加水 3000mL，煎至 500mL，分 5 次温服。药后患者腰部、左下肢 水肿明显减轻，头部困重感、咳嗽咯痰减少，虽无汗出，但 尿量明显增加，前方去生川乌、生南星、防风、黑小豆、蜂 蜜，将生附子、干姜、细辛加量，并加入生山萸肉、生龙牡、 磁石，白术、北杏、葱白，加强温敛、通阳力度，连进 2 剂，药 后患者全身微微汗出，解烂便数次，浮肿较前消退，身可 平卧。原方麻黄、蝉蜕减至 10g，余药不变。7 剂后，患者 精神好转，全身上下水肿消退，面色转红润，脉象由沉滑 转细弦。憾因经济条件限制，出院时未行心脏彩超复查。 随访 1 个月余，患者未再复发。
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辽宁中医杂志 2011 年第 38 卷第 8 期
变通小青龙汤治疗顽固性心力衰竭临床应用体会
黄臻，颜芳，徐国峰，陈党红，李菁雅，关晓芳
（ 广东省中医院中医经典临床应用研究基地，广东 广州 510370）
摘 要：变通小青龙汤是李可老中医在小青龙汤的基础上结合危重症实战经验创制的治疗肺心重症的经验方，临床 应用发现其治疗慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、风湿性心瓣膜病所致的顽固性心力衰竭疗效显著，凡病机属“本气先 虚，外寒内饮”者均可选用。
在应用变通小青龙汤后，笔者发现患者排出伏邪 的途径不一。李老认为服药后或汗或吐或下，是变通 小青龙汤得效之关键。据观察，较多见的排邪反应有 汗出，尿量增加，呕吐清水或黏液痰涎； 少见的有咯吐 暗红血痰，消化道出血排出黑便； 而癫痫发作更少见， 笔者仅见过 1 例，且目前未见报道过。如何判断是否 排病反应？ 如果患者排邪后欲寐能寐，身体轻快，精神 好转，原有的症状减轻或消退，则属于排病反应。欲寐 能寐是阳能入阴的表现，提示邪去正气欲复； 尿量增加 与汗出均为太阳表邪开解的征兆，“得畅汗，或汗虽不 畅而小便通利，亦 为 中 病 ”。 只 需 守 方 或 主 药 药 量 每 剂递增，稳步推进，不必疑虑。
变通小青龙汤的创制源于李可老中医在临床实践 中对某些心肺顽症病机的思考和摸索。小青龙汤是医 圣治喘神剂，主 治“伤 寒 表 不 解，心 下 有 水 气”、“病 溢 饮”、“咳逆倚息不得卧”、“肺胀，咳而上气，烦躁而喘， 脉浮者”，根据李可老中医的理解，主证 只“咳 喘”二 字，病在肺脏，日久由肺入肾，病机为“本气先虚，外寒 内饮”，治疗大法为“发汗利水，表里双解”。但在临床 实践中，李老发现由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵， 寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏 匿于三阴之里，成为痼疾，非得反复扶正托透，伏邪难 以尽出。病机 中 内 因 之“水 饮 ”，实 即 痰 饮 之 演 化，痰 饮之成，“脾 为 生 痰 之 源 ”，人 体 本 气 先 虚，脾 失 健 运， 饮食不化精微，反成痰浊，浸渍于心胸肺胃间。“肺为 贮痰之器”，喘咳之内因，实缘于此。这是李老对变通
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镇守中州，大队麻、桂、乌、附为将，斩关夺门，无后顾之 虞。服药过程中患者除汗出、尿增、便通之外，还出现 呕吐大量白黏痰涎、癫痫发作等排病反应，随之精神好 转，肿喘咳痰俱消，正是全身正邪交争之实据。 3 风湿性心瓣膜病心衰
黄某，男，55 岁。主诉： “反复胸闷、气促 3 年，加 重伴咳嗽咯痰 10 天”。既往风湿性心脏病联合瓣膜 病变（ 二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全） ，全心扩大，中度 肺动脉高压。长期门诊口服强心、利尿剂。刻诊： 活动 后胸闷、气促明显，无法平卧，伴夜间阵发性呼吸困难， 咳嗽咯痰，痰少色白难咯，腹胀大如鼓，小便量少，大便 稀烂，夜间无法入睡。舌淡苔薄黄腻，脉促沉滑。辨证 阳虚水泛，予破格救心汤加北芪、茯苓、白术、麻黄温阳 利水，健脾宣肺，服药后患者出现头项强痛，恶寒，脉浮 等太阳经输不利表现，原方加入桂枝、细辛、葛根以助 太阳经开解。药后患者气促减轻，咳嗽咯痰减少，夜间 无发作呼吸困难，头项强痛和腹胀较前好转，考虑表邪 已解，遂予去麻黄、细辛、葛根，不料气促再次反复，恶 寒较前更甚，予加服 1 剂麻黄附子细辛汤助阳散寒解 表，服药后患者微汗出，可入睡。请示李可老后中药调 为变通小青龙汤加减，药用： 桂枝 45g，麻黄 45g，蝉蜕 45g，赤芍 45g，干姜 45g，细辛 45g，茯苓 45g，白术 45g， 紫菀、款冬花、五味子 30g，北杏 25g，生半夏 130g，生姜 90g，炙草 60g，红参 30g，生山萸肉 120g，生龙骨 30g，生 牡蛎 30g，磁石 30g，射干 15g，生附子 30g，大枣 50g，葱 白 4 寸，煎至 300mL，分 3 次温服。服药 1 剂后，出现 尿量增多，水样便日 10 余次，夜间可平卧入睡，气促较 前减轻； 遂守方中药味不动，细辛、生附子日加 5g，层 层推进，前后共进 30 余剂。服药过程中，患者夜眠安 稳，精神日渐转佳，腹水消减，体重减轻，如获重生。
按 本例先心患者入院时以水湿泛溢为主要表 现，运用温化痰饮治法首方见效，但病情反复，说明病 根未除，水饮乃疾病外证之一，治疗未能切中要害。治 疗过程中，患者因受寒出现外寒内饮的表现，切合小青 龙汤散寒蠲 饮 的 病 机，予 小 青 龙 汤 发 汗，汗 后 咳 嗽 减 轻，发热可退，但全身浮肿未消，何解？ 分析病机发现， 患者罹患心肌炎病史多年，伏邪埋存已久，产后元气大 虚，伏邪乘机作乱，肿、咳、喘、痰等外候，均在此基础上 变化而生，治疗上切合变通小青龙汤“本气先虚，外寒 内饮”的病机，方中有红参、生山萸肉为相，固护本元，
按 李老认为，风湿性心脏病是寒湿之邪伏匿于 三阴之最重者，此例风心心衰患者在用药过程中出现 太阳经输不利的表现，不排除伏匿于三阴之寒湿，在运 用破格救心汤温阳益气之后被托透外出的可能，此时 应是开太阳，解表邪、祛伏寒的最佳时机。从药味加减 可见，运用麻、桂、葛、辛，患者喘平肿消眠佳，减开解之 药，气促恶寒再发亦是佐证。所以治疗方向明确，运用 变通小青龙汤固本与开解并用，剥茧抽丝，终获良效。 4体会
李老治疗急危重症以复方多法、用药峻猛为特点。 变通小青龙汤即是在小青龙汤基础上根据病情合入四 逆汤、来复汤、破格救心汤，加强了温敛固摄的力度； 另 外，方中药物均依据汉代经方用量，大多三两（ 即 45g） 起手。李老反复强调： “仲景不传之秘在剂量”，“一首 方剂，除了辨证准确无误，理法恰合病机之外，基础有 效剂量，便是一个突破口。达不到这个量，既不能治大 病，也不能救人命”。笔者认为，李老方中虽不乏大毒 重剂，但对配伍的解毒药物却是考虑周全，绝不孟浪。 凡用生川乌，方中必配伍黑小豆、防风、蜂蜜； 凡用生半 夏、生南星，必配生姜； 凡用大剂麻黄则配伍等量蝉蜕。 笔者所在科室，以救治心肺脑危急重症为主攻方向，具 备先进的监护仪器和抢救设备，在保障病人生命安全 的前提下，探索中医经典之路。一年来，我们遵循李老 思路，遵守经方原方原量，发现只要辨证准确，均效如 桴鼓。更重要的是，在现代医学的辅助下，我们系统观 察这些运用“大方重剂”的危重患者，无一例因药物中 毒出现肝肾功能或生命体征恶化，恰恰相反，随着伏邪 排出，症状好转，相关实验室指标也随之好转，甚至可 恢复正常。实在令人啧啧称奇。
关键词：变通小青龙汤； 心力衰竭； 临床应用 中图分类号：R249 文献标识码：B 文章编号：1000 － 1719（2011）08 － 1650 － 02
变通小青龙汤是李可老中医在小青龙汤的基础上 结合危重症 实 战 经 验，针 对“本 气 先 虚，外 寒 内 饮 ”的 病机创制而成。临证时针对病机合理应用，常能取得 显著疗效。于此将本科在李老指点下运用变通小青龙 汤治疗顽固性心力衰竭病例和体会ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ报如下。 1 慢性肺源性心脏病失代偿期
按 患者入院表现为虚阳上越的外候，用引火汤却 疗效欠佳，究 其 病 机 是 外 寒 引 动 内 饮，阴 邪 逼 阳 上 越。 表寒不先开解，阴邪无以消退，龙雷之火不得归潜，故初 用潜降相火之法，未能清肃外寒，饮不得化，病不得解。 调整思路，变方为变通小青龙汤后，兼顾到本气虚衰，同 时外散表邪，内化寒饮，标本兼治，取效方捷。 2 先天性心脏病心衰
临床上，心力衰竭多表现为喘促、水肿等外候，中 医辨证常归因于肾虚不能摄纳，阳虚不能利水，治疗上 以温肾纳气，温阳利水，潜镇浮阳为法则，但上述 3 例 患者运用这类常规思路却疗效欠佳。笔者认为，患者 素体寒邪内伏或表寒外束是这类顽固性心衰的变机。 这一病理因素单纯运用温阳利水、潜阳敛降之中药，或 是利用现代医学强心、利尿、扩管药物是无法消除的， 而变通小青龙汤的通阳散寒、扶正托透才是解决这一 变机的正途。
梁某，男，68 岁。主诉： “反复咳嗽咯痰 5 年，气促 3 年，加重 5 天”。此次发病前有受寒史。症见： 静息 状态下气促，端 坐 呼 吸，无 法 平 卧，消 瘦 颧 红，咳 嗽 咯 痰，痰白黏稠，动则加重，口干口苦，不欲饮水，四肢不 温，舌淡红，苔薄黄腻，少津，右脉浮大，左脉细弦。肺 功能提示极重度混合性通气功能障碍，分级 4 级。诊 断为慢性肺源性心脏病 （ 失代偿期） 。辨证： 中土虚 衰，相火上炎。予敛降相火之引火汤服用，服后患者颧 红稍退，但咳喘不减，舌脉未变。思索其外有表寒，内 有伏饮，逼阳上越。遂更方变通小青龙汤散寒蠲饮，佐 加温敛相火之品。药用： 桂枝 45g，麻黄 45g，蝉蜕 45g， 赤芍 45g，细辛 45g，茯苓 45g，白术 45g，紫菀 30g，款冬 花 30g，炙草 30g，五味子 30g，生附子 30g，射干 15g，生 半夏 130g，生姜 70g，人参（ 生晒参） 30g，干姜 90g，生 山萸肉 120g，服药当晚患者全身微汗出，肠鸣漉漉，解 出大量烂便，尿量明显增加，气促颧红较前缓解。确认 首方得畅汗后，原方麻黄减至 10g，并缩短给药时间以 巩固疗效。服药 2 周后患者已无明显气促，咳嗽咯痰 减少，可以平卧，夜眠改善。舌淡红苔薄白，脉象和缓， 改温补脾肾之法调理善后。