高血压病人麻醉管理

三、围术期抗高血压的思路
高血压病人降压之原血压的
30%为宜 ，不应降的太低；
脑血管病的病人降压要慎重 ；
肾移植的病人可维持较高的血压。
（二）抗高血压药物分类

利尿剂 血管扩张剂 肾上腺能受体阻滞剂 钙拮抗剂 肾素系统抑制剂 肾素抑制剂
受体 受体

血管紧张素转化酶抑制剂ACEI
60岁以上为24.1％。
（二）高血压诊断标准
1、 确定诊断标准
1997年 第六次报告 ( JNC VI ) 2003年 第七次报告 ( JNC VII )
JNC VI
理想血压 收缩压 < 120 舒张压 < 80 正常和正常高限合并 收缩压120 - 139 舒张压 80 - 89 2 级 和 3 级 高血压合并
最有效的治疗，才能够控制好血压 医学教育网收集整理 。
患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。 情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。最后，指
南委员会指出最重要的 仍然是负责医生的判断力。
二、高血压对重要脏器功能的影响
（一）高血压对心血管功能的影响
外周阻力增加 左室后负荷
长期高血压
高血压病人的麻醉管理
麻醉科 董铁立
一、 关于高血压相关基础知识
（一）临床高血压病和围术期高血压的区别
临床高血压病 基础 病变 病程 病理生理状态 持续渐进发展 持续性 围术期高血压 应激反应状态 与激惹和刺激相关 一过性
发病率 40岁以下3.4％， 40～49岁为10.2％， 50～59岁为17.2％，
血压下降更易发生脑缺血

腔隙性脑梗塞发生率 急性脑水肿
（三）高血压对肾功能的影响
肾小动脉痉挛、硬化、狭窄
肾血流，肾小球滤过率
肾小球纤维化或玻璃样变肾单位萎缩
高血压 肾功能障碍
（四）术中高血压对机体的影响
对心脏的影响
后负荷增加
心肌做功、耗氧量增加
对大脑的影响 高血压脑病、脑出血 脑水肿 术中出血量增加
用药原则
1 2 小剂量开始 降压目标 血压降低 20 – 25 %
（三）麻醉恢复期
1 高血压发生原因 原有高血压病史 疼痛、焦躁 吸痰、咳嗽 高碳酸血症
2
防治
插管前表面麻醉 消除躁动因素、适当镇静或催醒 抗高血压药物
围术期高血压处理的基本原则
权 衡
有效性
降压
安全性
可控 适 度 防治低血压
高血压病人围术期的特殊问题的思考
2、血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ，CVD的危 险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危 险为90%。 3、收缩压120—129 mm Hg或舒张压 80—89 mm Hg，为高血 压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD； 4、噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或 与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其 它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管 紧张素受体拮抗剂（ARBs），β受体阻滞剂，钙拮抗剂 （CCBs））；
2
内皮素受体拮抗剂
神经肽Y抑制剂
心钠素及内肽酶抑制剂
咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)
5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔)
K+通道开放剂
降钙素基因相关肽(CGRP)
（三）围术期药物相互作用
术前抗高血压药物
注重降压治疗基础上的麻醉药反应 术中麻醉用药
术中麻醉用药 注重麻醉状态下的降压治疗效应 围术期抗高血压药物
β-受体阻滞剂新的品种和剂型 非选择性β-受体阻滞剂 纳多洛尔 选择性β-受体阻滞剂
醋丁洛尔、拉贝洛尔、 美托洛尔、比索洛尔
超短效β-阻滞剂 艾司洛尔
作用特点
（心脏作用为主）
1 受体亚型选择性
2 内在拟交感活性 3 膜稳定作用
1 + 2 心得安 1 > 2 + 柳胺苄心定
血管紧张素转化酶抑制剂ACEI
作用特点 1
开创高血压治疗的新纪元
恢复血管内皮功能改变病理变化，防止和逆转心血管结构 异常有多器官保护作用 # # # 心血管舒张功能改善 阻力血管腔经比 对血管活性物质的反应性恢复
2 3
增加动脉的顺应性 减慢缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。
血管紧张素II拮抗剂
（一）麻醉诱导期
可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素 易感因素 刺激因素
综合预防措施 1 咽喉部和气管内表面麻醉 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人， 加用适量的抗高血压药物
（二）麻醉维持期
1 调控适宜的麻醉深度
2
3
评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应
JNC VII
正常血压
高血压前状态 （prehypertension)
2 级 高血压 收缩压 160 舒张压 100
胡大一教授 翻译 [医学教育网整理发布] 摘要“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 （JNC 7）”是预防和治疗高血压的新指南。 1、50岁以上成人，收缩压（SBP）≥140 mm Hg是比舒张压 （DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素
冠状动脉细小分支管壁增厚 胶原纤维积聚、心肌肥厚 冠状动脉血流储备能力
左心室肥厚


心肌缺血，心绞痛
心功能改变：舒张期功能不全
心脏性死亡 独立危险因素
（二）高血压对脑功能的影响
脑血流自身调节功能：调节曲线右移
上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成
的脑血流突然异常增加 下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦
美托洛尔 1 T 1/2 3 - 4 小时 艾司洛尔 1 T 1/2 5 - 15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人
钙拮抗剂
作用原理 1 能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞Ca 进入 细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压 2 对心肾等靶器官有保护作用 3 主要以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多 降压特点 1 血压下降程度与原高血压水平相关,不发生明显低血压 2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾缺血等副作用 3 血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人 心脏 血管 异博定 硫氮唑酮
1 术前准备 ？是否接受抗高血压药物治疗 ？是否停止抗高血压药物治疗 如何处理入室后高血压 单纯血压增高 血压高、心率快 3 高血压病人硬膜外/蛛网膜下腔阻滞过程易发问题 穿刺出血、置管入血—影响阻滞效果 血压波动，尤其是难控性低血压 老年病人容量平衡失常性肺部并发症 4 高血压病人全麻诱导期易发问题 插管后血压下降/切皮后血压升高 强刺激诱发的高血压的调控
抗高血压药物的选用
# 强调个体化：病人 药物选择：起效快 小剂量 分次注射 2）药物到位与药效到位 3）全麻三要素：镇静 镇痛 肌松 药物 药量 易调节
#
# #
宏观调控与微调相结合
时间短
#
注意事项 1）老年人特点
老年人高血压处理的特点
1 降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势
2 3
药物代谢和排泄减慢，作用时间延长 血管对血压改变的自身调节作用减弱 用药后易发生体位性或低灌注性低血压
• 5、大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目 标血压 （<140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性肾病患者 <130/80 mm Hg）； • 6、如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种
降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂；
• 7、只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用

药物相互作用的不利影响 1 交感神经系统活性下降: 代偿性外周血管收缩功能受损
2 3 4 5
对拟交感药物的反应改变 付交感神经系统占优势 镇静 麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、 阻滞（心肌抑制） 钙阻（传导抑制）
五、围术期高血压的处理
高血压围术期意外发生率:心脏 70%、脑 15%、肾 10% 降压目标 理想血压水平：将血压降到最大能耐受程度，在此水平 上心血管并发症的危险程度最低，血压 降到138/83 mm Hg时，能降低心血管事 件的发生率和死亡率
血管紧张素II拮抗剂

其他新型降压药
利尿剂
加强肾排钠、排水 降低外周阻力
欧美诸大临床试验发现
应用小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更明显降低脑 卒中和冠心病事件的发生,逆转左心室肥厚，且对糖、 脂肪、电解质代谢均无不良影响。
血管扩张剂
阻力血管 硝普钠
氢化物血浆浓度 > 100 ug%
容量血管 硝酸甘油
竞争性阻滞血管紧张素II的作用
1 2 血流动力学作用 促使血管平滑肌C细胞生长
作用特点
血管紧张素Ⅱ受体三种亚型 AT1 血管紧张素Ⅱ的作用主要由AT1受体所介导阻断AT1受体 达到理想的降压目的，在血液动力学上的特性与ACEI较为 接近，优点是没有咳嗽副作用
AT2
AT3
受体的作用目前尚不清楚
新型降压药
全面评估术前抗高血压治疗效应

基础状态个体差异较大 并存病与拟上手术疾病的治疗相关 （嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等）

评估抗高血压药物之间的协同作用 # 增强利尿
#
减少单一药物的副作用和剂量
抗高血压药物治疗与麻醉相关
术前是否停用降压药 （植物神经功能，影响围术期内环境稳定） # 术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素 # 麻醉期间易发生低血压的原因 1） 高血压病人的病理生理状态 2） 降压药与麻醉药之间不利的相互作用
中毒
急性耐受
肾上腺能受体阻滞剂 作用部位：中枢神经末梢效应器
阻滞肾上腺能神经活性降低血压 受体 酚苄明
阻力血管>容量血管 对心脏有兴奋作用（血压
反射性交感兴奋）
压宁定 外周（突触后1受体，舒张血管）、中枢
作用特点 1 选择性阻断外周血管α-受体，抑制去甲肾上腺素释放
松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压 2 3 4 哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、 脑、肾血流量供应 不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效 α-阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚
尼卡地平 * 起效快、时间短 * 无负性肌力作用，较少发生低血压和传wk.baidu.com阻滞
肾素系统抑制剂
肾素抑制剂
作用特点 有效地、高度选择性地作用于RAS系统，抑制肾素以 减少血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ，具有抗 交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动 过速 能改善心衰患者的血流动力学 对肾脏的保护作用强于ACEI和血管紧张素受体(AT1) 拮抗剂 分 类 肽类肾素拮抗剂 雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制 剂，但由于其生物利用度低，口服有首 剂效应，易为蛋白酶水解等缺点 非肽类肾素拮抗剂 A-72517、R0-42-5892等为第二代肾素 抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新 型的抗高血压药。