妊娠期高血压病人的麻醉

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同时行吸痰处理,情况未见明显好转,经请示领导后 西地兰0.2mg缓慢静推。在推西地兰时心率突然下降 到40次/分,血压降到90/40,即刻给予肾上腺素1mg 静推,随即心率上升到150次/分,血压为 180/100mmHg,SPO2维持在80%~90%,术毕自 主呼吸恢复,呼吸囊辅助呼吸送至ICU呼吸机支持治疗。 术中共进液体1000ml(500ml万汶,500ml平衡盐液), 床头胸片示:双肺透亮度降低,可见大片阴影,不排 除肺炎的可能。
• 镇静
• 降压
• 利尿
• 扩容
(二)药物治疗
原则:是解痉基础上扩容,扩容基础上利尿。
• 解痉
指征: 血细胞比容≥0.35,全血粘度≥3.6,血浆粘度 比值≥1.6,尿比重≥1.020。 禁忌症 心脏负荷过重,肺水肿、全身水肿、肾功能不 全及未达上述扩容指征的具体指标。 常用药物: 全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。
临床表现 BP ≥160/110mmHg,尿 蛋白(++)或≥ 2g/24h; 血肌酐>106 μmol/L, 血小板<100×109/ L; 微血管病性溶血;血清 ALT和AST升高;持续性 头痛或其它脑神经或视 觉障碍;持续性上腹不 适。
分类
妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前 期 妊娠合并慢性高血压
• 镇静
• 降压
• 利尿
• 扩容
(三)适时终止妊娠
〃仅先兆子痫孕妇经积极治疗
• 指征 • 方式
24~48小时无明显好转者; 〃子痫控制6 ~ 12小时; 〃先兆子痫孕妇,胎龄超过36
变化
全身小动脉的痉挛
基本病理变化
外周阻力增加 全 身 小 动 脉 的 痉 挛 高血压 肾小球缺血缺氧,通透性 增加
肾小动脉痉挛
蛋白尿
肾小球滤过率下降
水肿
肾血流量降低
肾小管重吸收增加

组织缺氧水肿,可出现
• 基本病理变化
•wk.baidu.com主要脏器的病理
变化
头晕头痛、呕吐,严重者 出现抽搐、昏迷,若长时
间缺氧可导致脑血栓形成
妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg。
• III • IV
妊娠高血压疾病的分类 及特点
• 先兆子痫
• 自觉症状 头痛、眼花、胸闷、恶心、
烦燥
侵入期 颜面部、颈、眼部肌肉收 缩,持续约10秒
强直期 两臂及全身肌肉屈曲,约 20秒 抽搐期 全身肌肉抽动,约1~2分 钟。 昏迷期 可长可短,一般2~3次抽 搐者即可出现昏迷。
• 镇静
• 降压
滴速以每小时1克为宜,最快不超过2克,每日用量15~ 20克。
• 利尿
• 扩容
(二)药物治疗
镁离子中毒
• 解痉
血清镁离子浓度超过3mmol
• 镇静
• 降压
表现(4个)
膝反射减退或消失(最早出现); 尿量减少;心率减慢;呼吸减慢。
• 利尿
• 扩容
处理
解毒剂 10%的葡萄糖酸钙10ml iv推。
病例四
患者,女性,38岁,G3P2妊娠28周,术前诊断围生期心 肌病,重度妊高征,由于患者有强烈的宫缩,欲急诊行剖 宫产。 术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项,检查结 果提示血小板70×109,凝血四项全套延长,APTT延长9s。 患者端坐位入室,查体:面色紫绀,呼吸急促,听诊双肺 未闻及明湿罗音,心前区可闻及收缩期吹风样杂音(3/6 级),入室血压为190/120mmHg,HR:150次/分,SPO275%, 全身浮肿。给予吸氧后spo278%,患者不能平卧。拟在气管 插管全身麻醉下行手术,由术者消好毒,铺好单子后,快 速给予依托咪酯20mg,瑞芬太尼30微克,仙林8mg,快速行 气管插管,插管顺利。
妊娠期高血压病人的麻 醉
妊娠期高血压疾病
DISORDER IN PREGNANCY
HYPERTENSIVE
• 病例分析 • 概述 • 病因 • 病理 • 临床表现
• 治疗原则
病例一
患者,女性,28岁,妊娠36周,术前诊断重度妊高征,术 前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项,检查未见明 显异常,欲急诊行剖宫产。入室后,听诊双肺未闻及明显 罗音,入室血压为180/120mmHg,SPO290%,全身浮 肿。行腰硬联合麻醉,术中平面控制在T8水平,此时 SPO297%。在婴儿取出后,吸纯氧状态下SPO283%~86 %,测平面在T8水平,患者诉胸闷气憋,听诊双肺可闻及 散在的湿罗音,给予速尿20mg静推,地塞米松10mg静推。 患者症状好转SPO2上升到91%,但不能脱氧,脱氧SPO2 又下降到80%,术中共进液体2000ml(500ml万汶, 1500ml平衡盐液),术毕后送ICU观察。
五、处理原则
※住院治疗;解痉、降压、镇静、合理扩容及必
要时利尿,适时终止妊娠。
• 一般处理
• 子痫前期 • 子痫
※方法
一般治疗 药物治疗 适时终止妊娠
子痫的处理
(一)一般治疗
• 加强休息;
• 左侧卧位;
• 注意饮食:摄入足够的蛋白质、维生素,补足铁及钙
剂,严重水肿者应限制食盐。
(二)药物治疗 首选 硫酸镁
伴有水肿
重度 ≥21.3/14.6kPa
伴有水肿
妊娠期高血压疾病分类
分类
妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前 期 妊娠合并慢性高血压
临床表现
分类
妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压
临床表现 ≥140/90mmHg,妊娠期 首次出现,并于产后12周 恢复正常;尿蛋白(—), 患者可伴有上腹部不适或 血小板减少,产后方可确 诊。
妊娠诱发的高血压病
水肿、蛋白尿、高血压综合征 妊娠高血压病变 子痫前期子痫综合征 免疫妊娠病
二、病因
• 子宫、胎盘缺血缺氧学说
• 肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素系统失调学说 • 免疫学说 • DIC学说 • 其他:遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学
说。
三、病理
• 基本病理变化
• 主要脏器的病理
讨论:
1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全?
2.如何预防术中出现急性肺水肿,心衰?
3.术中如何补液?补液的晶胶比例如何?
4.急性肺水肿,心衰在术中如何处理才是最合理的?
一、概述
多发于妊娠20周以后,以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征,重者出现头
痛、呕吐、眼花、视物模糊,甚至发生抽搐、昏迷。
妊娠中毒症
插管后患者氧饱和度不升反降,立即气囊辅助呼吸, SPO2上升到95%,改机控呼吸,潮气量500ml,频率 14次/分,PEEP为3cmH2O。取出小孩后,给予速尿 20mg快速静推,西地兰0.2mg缓慢静推。在机控呼吸 下,氧饱和度逐渐下降,遂改为手控呼吸,氧饱和度 逐渐上升到94%,术中血压波动于 140~190/80~120mmHg。 术后送ICU继续治疗。术中共进液体500ml(500ml 平衡盐)。第二天看病人,患者神智清醒,烦躁不耐 管,呼吸机辅助呼吸(模式为SIMV)。患者于术后14 天再ICU死于肺部感染。
• 主要脏器的病理
变化
DIC
绒毛细胞碎屑进入母体
血循环诱发DIC。
四、临床表现
1. 2. 3. 高血压 水肿 蛋白尿
妊高征的临床诊断标准
高血压 尿蛋白 ≥18.7kPa或较基 轻度蛋白尿或超 轻度 础血压升高4/2 过0.5g/24小时尿。 kPa。 进一步升高,但 尿蛋白(+)或超 中度 160/110mmHg 过0.5g/24小时尿。 (21.3/14.6 kPa) 尿蛋白(++)(+++)或超过 5g/24小时尿。 水肿 伴有水肿
分类
妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前 期 妊娠合并慢性高血压
临床表现 BP ≥140/90mmHg,孕20 周以后出现;尿蛋白(+) 或≥ 300mg/24h;患者可 伴有上腹部不适、头痛等 症状。
分类
妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前 期 妊娠合并慢性高血压
临床表现
子痫前期孕妇抽搐不能用 其他原因解释
分类
妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前 期 妊娠合并慢性高血压
临床表现
高血压孕妇妊娠20周以前 无尿蛋白,若出现尿蛋白 尿蛋白(+)或≥ 300mg/24h;高血压孕妇 20周前突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板 <100×109/ L。
(二)药物治疗
• 解痉
• 镇静
• 降压
地西泮
冬眠灵
• 利尿
• 扩容
(二)药物治疗
• 解痉
• 镇静
• 降压
血压过高时用;
药物:甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯吡啶、利
血平。
• 利尿
• 扩容
(二)药物治疗
过去常规用利尿剂,现在认为利尿剂加重血容量
• 解痉
减少和电解质紊乱,使病情恶化。一般不主张利
尿。 以下几种情况可以酌情利尿:①妊高征并发心衰、 肺水肿;②全身水肿或伴有腹水;③严重贫血, 血容量过多者。 药物:速尿、甘露醇等。
• 子痫
• 出现:抽搐、昏迷
• 分类:产前、前时、产后子痫 • 发作过程:
五、处理原则
※门诊治疗并适当增加孕期检查次数, ※方法
休息 左侧卧位 饮食 摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙, 一般不必限盐。 药物 苯巴比妥0.03~0.06mg 或安定 2.5mg
• 一般处理
• 子痫前期 • 子痫
每日3次。
• 解痉
硫酸镁的作用机理
镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释 放,阻断神经天肌肉间的传导,从而使骨骼肌松 驰。
• 镇静
• 降压
• 利尿
• 扩容
适应症
先兆子痫及子痫患者
(二)药物治疗
• 解痉
硫酸镁的用药方法
静脉给药:首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入25%葡萄 糖液20ml中,静脉缓推(不少于10分钟),继以25%硫酸镁 60ml加于10%葡萄糖液1000ml中静脉滴注。
分类
妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前 期 妊娠合并慢性高血压
临床表现
BP≥140/90mmHg,孕前 或孕20周以前或孕20周首 次诊断高血压并持续到产 后12周后。
水肿的分类
• 隐性水肿
• 显性水肿


I 度 II 度 度 度 “+”:膝以下 ; “++”:整个下肢; “+++”:外阴、腹部; “++++”:全身甚至腹水
续升高。
视网膜
• 基本病理变化
• 主要脏器的病理
变化
小动脉的痉挛使视网膜
缺血、水肿、渗出、出血
而引进视物模糊、异物感,
甚至出现视力障碍、失明
等。
• 基本病理变化
• 主要脏器的病理
变化
胎盘 血供不足使绒毛退变,
出血,引起胎盘功能不全; 螺旋小动脉痉挛,引起胎 盘后血肿的形成,导致胎 盘早期剥离。
• 基本病理变化
病例三
患者,女性,38岁,妊娠35+6周,术前诊断重度妊高 征,术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项,检 查结果提示血小板60×109,凝血四项全套延长, APTT延长18s,欲急诊行剖宫产。入室后,听诊双肺未 闻及明显罗音,入室血压为190/140mmHg, SPO285%,HR130次/分,全身浮肿,按压时压不动, 拟在气管插管全身麻醉下行手术,由术者消好毒,铺好 单子后,快速给予得普利麻100mg,瑞芬太尼50微克, 给予仙林8mg,行气管插管全身麻醉,插管后SPO296 %,在婴儿取出后,患者SPO2往下掉,开始还能维持 在90%以上,后来直接掉到85%,听诊双肺肺底可闻 及散在的湿罗音,给予地塞米松10mg静推,速尿 20mg静推,
或实质软化。
高血压导致颅内压升高
出现脑溢血、脑疝及死亡。

• 基本病理变化
• 主要脏器的病理
变化
肝内小动脉痉挛后扩
张,静脉压骤升,门脉周 围组织出血;肝细胞坏死 出血导致黄疸;严重者出
现肝被膜下广泛性出血,
被膜破裂,甚至死亡。
• 基本病理变化
• 主要脏器的病理
变化

尿蛋白质阳性或出现管 型;水肿;肾小管、肾皮质 坏死导致少尿、无尿、氮质 血症;肾缺血,肾素分泌增 加,使血压进一步升高或持
病例二
患者,女性,18岁,妊娠38周,术前诊断重度妊高征,术前相关 检查仅有心电图、血常规和凝血四项,检查结果提示血小板 53×109,凝血四项全套延长,APTT延长12s,欲急诊行剖宫产。 入室后,听诊双肺未闻及明显罗音,入室血压为150/ 120mmHg,SPO296%,全身浮肿,按压后出现小坑。拟在气 管插管全身麻醉下行手术,由术者消好毒,铺好单子后,快速给 予得普利麻80mg,瑞芬太尼30微克,同时产科医师切皮,待婴 儿取出后给予仙林6mg,行气管插管。术中生命体征平稳,术后 送ICU观察,术中共进液体1500ml(500ml万汶,1000ml平衡盐 液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿,心衰。
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