老年人心绞痛研究

老年心绞痛

疾病概述

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。初发劳累性心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”。

临床症状：心绞痛常表现为突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷汗，以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油可缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的仅有放射部位的疼痛。老年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。

检查：1、心电图。2、心脏X线。3、放射性核素。4、冠状动脉造影。5、血管内超声显像。6、血管镜。

治疗：1、发作时立刻休息。2、药物治疗，立即舌下含服硝酸甘油。3、手术治疗。4、谨慎安排适宜的运动锻炼。

老年病科

症状体征

1、疼痛部位不典型

典型心绞痛部位常位于胸骨及附近区域。老年患者疼痛部位不典型发生率（35.4％）明显高于中青年（11％）。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌、下颈椎、上胸椎、肩（尤其是左肩）、背部、上腹部及上肢等部位疼痛，易误为其他疾病。

2、疼痛程度较轻

老年人由于痛觉减退，其心绞痛程度常比中青年人轻，有时难以区别是真正心绞痛还是给其他原因所致的胸痛。

3、非疼痛症状多

近来心绞痛并不完全表现为痛。患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部紧缩感、左上肢酸胀、呃逆、胃灼热、出汗等症状。这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人，多与心衰与糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血铺引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦，称为绞痛等同症状，如同心绞痛一样，也是提示心肌缺血的征象，而由缺血所导致的心律失常、昏厥和猝死则不能视为绞痛等同症状。因此，

诊断心绞痛时，不能只注意胸部症状，对于反复出现一过性非痛症状均应考虑本病的可能，并仔细观察发作时的心电图和对硝酸甘油的反应。

4、冠心病病史长，并存疾病多

老年患者有5年以上冠心病史明显多于中青年人，同时，常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往造纸表现不典型和诊断困难。需与以下疾病鉴别：食道疾病、胆绞痛、肋软骨炎、颈椎骨炎、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗塞。

疾病病因

老年人心绞痛病因：1、冠脉粥样硬化和冠脉痉挛是最常见的。2、冠脉其他病变，如炎症、畸形等，而细小冠脉痉挛所致的心绞痛（微血管性心绞痛、X综合症）在老年人中罕见，多见于青年女性。3、非冠脉病变所致的心肌缺血、如主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病。4、其他疾病，如甲亢、重度贫血、血黏度增加等。劳累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭仍然是老年心绞痛的诱因。

病理生理

发病机理：心脏仅占体重的0.5％，但供给心脏的血液却占心输出量的5％心肌耗氧量（为9ml/100g﹒mim）占全身总耗氧量的1％，故心脏是体内最大的耗氧器官。心肌耗氧量主要取决于心律、心室壁张力及心肌收缩力。临床常以心律×收缩压的二乘积估计心肌耗氧量，以出现心绞痛时的二乘积值作为“心绞痛阈”。正常状态下心肌从血中摄取氧量已达最大限度（70％），而其他组织仅为25％。当心肌耗氧怎么时，难以再从血中摄取更多的氧，致冷通过扩张冠脉增加血流量（可增加5—7倍）来代偿。在心肌耗氧量增加时，二磷酸腺苷来不及转化为三磷酸苷，直接释放高能磷酸跟而降解为腺苷或腺苷样物质，通过其强大的扩冠作用来增加冠脉灌注量，以满足心肌耗氧的需求。冠脉之间有丰富的交通支＜40μm，正常时处于关闭状态，若心肌供血不足，可于数周后建立侧支循环，以增加缺血心肌的供

血。但在冠脉狭窄＞50％时，冠脉血流储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，产生心肌缺血，相继引起一系列病理生理变化。（1）生化：钾丢失。（2）机械：先出现左室舒张功能减退，后表现为收缩功能减退；（3）电生理：现有T波改变后出现ST段改变，由于缺血心肌复极时间与正常心肌有差异，可产生各种心律失常；（4）临床：心绞痛等症状。

诊断检查

诊断要点

1、病史

心绞痛诊断不仅依赖于自觉症状，而且还要有心肌缺血的客观证据。多数心绞痛无特殊特征，临床容易疏忽体查。少数心绞痛发作时有一过性奔马律、心动过缓、肺部罗音，心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血所致）及血压升高等体征，心绞痛缓解后消失，着不仅有助于诊断，同时也说明病情严重和容易发生意外，应积极治疗。体查有无甲亢、贫血、主动脉瓣狭窄及肥厚性心肌病等，也有助于心绞痛的病因诊断。

2、心电图

发作时的心电图对诊断很有帮助（ST段下移为心内膜下心肌缺血，ST段抬高提示透壁性心肌缺血）但难以及时查到。运动试验是心肌耗氧与冠脉供血两者关系的动力学检查，对疑有冠心病和评价患者运动耐量很有帮助。老年人因有高龄、肺心病、高血压、心肺等重要器官功能不全，虽不适合做运动试验，但特别适应做多巴酚丁胺等药物负荷试验和动态心电图。

3、心脏超声

检查有室壁节段性运动减弱。

4、放射性核素

能现实心肌缺血的部位和范围。

5、冠脉造影能显示冠脉病变部位、严重程度及侧支循环建立情况。

治疗方案

治疗要点：

（一）、控制心绞痛发作，提高运作耐量，改善生活质量

1、发作期治疗：硝酸甘油因扩张血管降低前后负荷使心肌耗氧减少，同时扩张冠脉增加心肌供血，对各种类型心绞痛均有显著疗效。发作时立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，通常在含化后1-2min起效，维持30-40min，若5min无效再含0.5mg，仍无效时应考虑冠脉血栓致心绞痛、AMI或非缺血性胸痛。如排除后者应收入CCU，硝酸甘油5—10μg/min静滴，然后每10—15min增加5—10μg，直至缺血性症状消失。老年病人常出现间压反射和胸容量降低，故首次用药宜平卧，以降低由直立性低血压而导致低灌注的危险。硝酸甘油口腔喷雾剂无药物溶化过程，起效更快，特别适用于老年人。

2、间歇期治疗

（1）硝酸盐类：可用二硝酸异山梨醇（10mg，3/d）或5—单硝酸异山梨醇（40mg，1/d）。

（2）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂因抑制心肌收缩力，减慢心律，降压而降低心肌耗氧量，同时能促进血氧释放，改善缺血心肌的代谢。