北京市工伤劳动能力鉴定申请表

北京市工伤认定申请配套系列表格

《工伤认定申请办事指南》配套表格《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：一是受理方面涉及的延长时限情况说明；二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。

工伤认定申请延长时限情况说明北京市西城区人力资源和社会保障局：我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。

因，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。

用人单位公章年月日工伤认定证据材料清单用人单位（公章）受伤害职工签字：交件时间：交件人签字: 收件人签字：说明：1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。

2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。

事故伤害部位确认书（适用工伤认定）我单位职工于年月日因受到事故伤害，经医院诊断为：上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。

受伤害职工签字：受委托人签字：用人单位公章年月日（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。

）证人基本情况（适用工伤认定）证人1姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人2姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人1签字：证人2签字：附：证人身份证复印件用人单位（公章）年月日（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。

个人申请的，用人单位公章部分省略。

）法定代表人（或主要负责人）身份证明书现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。

工伤鉴定申请表

工伤鉴定申请表
工伤鉴定是指由员工、单位或者社会组织向劳动行政部门或者司法机关申请工伤鉴定，对于因工作原因导致的事故或疾病，经过相关部门的鉴定认定为工伤，并进行相应的赔偿。

工伤鉴定申请表是工伤鉴定程序中的重要文件，下面提供一份的工伤鉴定申请表供参考。

工伤鉴定申请表
申请人信息
姓名：___________
性别：___________
出生日期：___________
身份证号码：___________
联系电话：_____________
所在单位：_______________
工伤事故或疾病信息
时间：________________
地点：________________
工种：________________
工作任务：_________________
事故、疾病的情况描述：
_________________________
_________________________
_________________________
申请理由
1.申请人认为事故、疾病与工作有关，请求对其进行工伤鉴定。

2.申请人已经向单位报告，但未得到满意的答复。

3.申请人为防止权益受损，请求尽快进行工伤鉴定。

鉴定机关建议
1.鉴定机关认为该申请符合工伤鉴定条件，建议进行工伤鉴定。

2.鉴定机关认为该申请未符合工伤鉴定条件，建议进行劳动争议调解或者经济赔偿协商。

申请人声明
申请人声明所提供申请信息真实、准确、完整，如有虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_______________
日期：_______________。

北京市工伤认定申请配套系列表格

《工伤认定申请办事指南》配套表格《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：一是受理方面涉及的延长时限情况说明；二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。

工伤认定申请延长时限情况说明北京市西城区人力资源和社会保障局：我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。

因，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。

用人单位公章年月日工伤认定证据材料清单用人单位（公章）受伤害职工签字：交件时间：交件人签字: 收件人签字：说明：1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。

2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。

事故伤害部位确认书（适用工伤认定）我单位职工于年月日因受到事故伤害，经医院诊断为：上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。

受伤害职工签字：受委托人签字：用人单位公章年月日（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。

）证人基本情况（适用工伤认定）证人1姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人2姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人1签字：证人2签字：附：证人身份证复印件用人单位（公章）年月日（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。

个人申请的，用人单位公章部分省略。

）法定代表人（或主要负责人）身份证明书现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。

工伤职工劳动能力鉴定申请表

原鉴定结论原鉴定部门黑可
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□口□□口
申报事项选择）
口1.初次鉴定；口2.再次鉴定；口3.复查鉴定；口4.其他
口5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在口内打J单项选择）
口1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证口其他口
身份证件号码：口□口□□口□□口□□口□□口□□口
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□口□□口
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业口行政口事业口

工伤劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
单位名称：
被鉴定人：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
（一）劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；
（四）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；
（五）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片报告等诊断资料的复印件；
（六）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；
（七）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（八）申请复查鉴定的，除需提交本条第（一）项至第（六）项外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；
（九）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（十）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表(工伤)模板

劳动能力鉴定申请表（工伤）模板工作单位：_________________________________工伤职工：劳动能力鉴定申请表申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面复印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍：鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤情符合《标准》级条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残_______ ________________ 级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合___________ ________________ 自理障碍；a）进食：口b）翻身：口c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：口3、停工留薪期：_____ ______ 个月，延长______一个月。

4、配置辅助器具确认：鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合级伤残，自理隙碍；停工留薪期：个月。

配置辅助器具确认：。

（印章）年月日申请鉴定须知一、填表说明（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

（二）申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

（三）相片：贴一寸免冠彩照。

（四）指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料（一）《工伤认定决定书》（患职业病者另提供职业病诊断书）原件及复印件（限工伤鉴定）。

（二）身份证复印件。

劳动能力鉴定申请表格

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

北京市工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日性年月职工姓名出生日期别日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种参加工作或工作岗位时间事故时间诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病接触职业病危害岗位危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保经办人签字：险年月日行政部门审负责人签字：查（公章）资年月日料和受理意见备注：填表说明：一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家规定的格式和要求。

七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。

北京市劳动能力鉴定、确认申请表

劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
填表
说
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。

申请“2.工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。

五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。

六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。

工伤认定申请表北京

工伤认定申请表北京
尊敬的工伤认定机构：
我是xxx公司的员工，目前已经发生了一起我认为是工伤的事故，并特此向贵机构提交工伤认定申请，希望能够得到公正的处理和认定。

事故发生在xxxx年xx月xx日，当时我正在公司进行正常的
工作。

突然一名同事在我身旁操作不慎，不小心将一支重物从货架上失手掉落。

由于行动过快，我来不及闪避，重物砸在了我的头部，导致我当场晕倒并流血不止。

同事们迅速将我送往医院进行急救治疗。

经过医院的全面检查和专业诊断，确认我因为交通事故导致了头部严重受伤，经过治疗和休息后才能康复。

医生明确告诉我，这是一次明显的事故造成的创伤，需要一段时间的休息和治疗才能够完全康复。

这次事故严重影响了我的身体和生活，不仅造成了巨大的精神和身体痛苦，还导致了长期的休假和医药费用，给我和我的家庭带来了巨大的经济负担。

因此，我希望能够得到工伤认定，以便享受到合法的工伤保险待遇，减轻我和家人的经济压力。

在此，我附上了相关的医疗单据、诊断报告、医生的治疗方案和草药处方、事故发生时的照片、同事的证言等。

同时，我也愿意接受贵机构的调查和询问，提供更多证据来证明这次事故是由工作过程中的纠纷导致的。

希望贵机构能够重视我的申请，尽快进行认定，并及时向我反馈认定结果。

我衷心希望能够得到公正的待遇，使我能够早日康复，重新回到工作岗位上为公司的发展贡献力量。

再次感谢贵机构对我申请的关注与支持！
此致
敬礼
申请人：xxx。

工伤劳动能力鉴定申请表

被鉴定人情况
姓名
身份证件
类型及号码
性别
□男□女
人员类别
□在职□退休（退休时间年月日）
致伤或职业病
诊断时间
年月日
受伤害部位或
职业病名称
工伤认定
结论
原伤残级别
被鉴定人
联系电话
原停工留薪期
初次停工留薪期：个月（自年月日至年月日）
申请人
联系电话
末次停工留薪期：个月（自年月日至年月日）
通讯地址（具体到门牌号）
工伤劳动能力鉴定申请表
申请类型：□事故伤害□职业病
老工伤：□是□否
申请主体：□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定
照片
鉴定
种类
□劳动功能障碍程度鉴定□停工留薪期争议确认□延长停工留薪期确认
（生活自理障碍程度鉴定）
□工伤与非工伤界定□旧伤复发确认□配置辅助器具确认
□供养亲属丧失劳动能力鉴定□职业康复确认□其他
省（市）区（县）路（道）
用人单位情况
统一社会信用代码
单位名称
法定代表人姓名
法定代表人
联系电话
经办人
姓名
经办人
联系电话
通讯地址（具体到门牌号）
省（市）区（县）路（道）
被鉴定人或近亲属意见
（签章）年月日
文书领取方式
□同意单位领取
□个人单独领取
用人单位意见
（公章）年月日
劳动能力鉴定委员会受理人
受理时间
年月日

北京工伤认定申请表

北京工伤认定申请表
尊敬的工伤认定申请委员会：
我是来自北京市的一位工人，我于2021年6月15日在工作时发生了一起工伤事故，现在我向您提出工伤认定申请。

事故发生时，我正在进行一项高风险的工作任务。

由于工作环境复杂且危险，导致我不幸受伤。

事故发生后，我立即被送往北京市医院进行紧急治疗。

根据医生的诊断，我患有二度烧伤并且需要接受进一步的治疗和康复。

在这次事故中，我遵守了工作要求并使用了个人防护设备。

我相信这次事故是由于工作环境的安全隐患所导致的，而不是我的错误或疏忽所致。

正因为如此，我请求您进行工伤认定，并给予我相应的工伤赔偿和保障。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》，我现在提供以下相关材料以支持我的工伤认定申请：
1. 医院出具的伤情诊断证明书和治疗记录。

2. 事发现场的照片和调查报告。

3. 公司的工伤事件报告。

4. 相关的证人证言和证词。

同时，我也请求您进行现场调查和核实，以进一步证明此次事故是由工作环境所导致的。

我相信，在您的公正和正义下，我能够得到合理的工伤认定，并获得相应的赔偿和保障。

这将对我目前的康复和工作能力恢复至关重要。

最后，我再次向您提交工伤认定申请，希望能够得到您的积极回复和支持。

谢谢！
此致
敬礼
申请人：XXX。

工伤能力鉴定申请表

工伤能力鉴定申请表尊敬的相关部门：我是某公司某员工，因工作中受到工伤（以下简称申请人），特向贵部门提出工伤能力鉴定申请，希望能得到您的支持和配合。

具体情况如下：一、基本情况：申请人姓名：某某性别：男/女出生年月：xxxx年xx月xx日身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx 现住址：xxxxxxxxxxxx工作单位：某某公司工种：xxx 入职日期：xxxx年xx月xx日受伤日期：xxxx年xx月xx日二、工伤事件描述：我于xxxx年xx月xx日在工作中遭遇工伤事故，导致身体受到不同程度的损伤。

事故发生时，我正在工作岗位上履行职责，突然发生了xxxx，导致我不慎受伤。

经过及时的救治和休养，目前我的伤情有了一定程度的好转，但仍存在一些身体方面的不便和损伤。

为了确认我的工伤情况以及评估我目前的工作能力，我提出了本次工伤能力鉴定申请。

三、伤情及就医情况：我遭受的工伤是xxxx伤，主要表现为xxxx伤。

事故发生后，我及时到附近的xxxx医院进行了治疗，接受了相应的诊断和治疗，并进行了一段时间的休养。

经医生诊断，我的伤情逐渐好转，但仍有一定的后遗症存在。

为了更好地了解我的伤情和康复情况，我也在本地的xxxx医院进行了进一步的检查和治疗。

四、工作能力受限情况：由于工伤的原因，我目前的工作能力受到了一定的限制。

我无法胜任一些较为重体力和高风险的工作，也无法长时间站立或者弯腰等。

我的工作能力受限对我的工作和职业生涯产生了一定的影响，也对我个人的生活和家庭造成了一定的困扰。

因此，我希望能通过贵部门的工伤能力鉴定，对我的工伤情况进行评估，确认我的工伤性质以及评估我目前的工作能力。

我相信贵部门会根据法律法规的要求，公正、公平地进行工伤能力鉴定，并根据评定结果做出相应的处理和补偿。

我将积极配合相关的调查和评估工作，并提供必要的证明材料和医疗记录，以便贵部门做出准确的判定。

请贵部门尽快处理我的工伤能力鉴定申请，并将处理结果及时告知我，我将根据结果进行相应的后续处理。

北京市劳动能力鉴定申请表要如何填写

北京市劳动能⼒鉴定申请表要如何填写病、伤职⼯医疗终结后需进⾏劳动能⼒鉴定的，由职⼯提出申请，企业填写《劳动能⼒鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每⽉10⽇前报市劳动能⼒鉴定委员会办公室。

经初审，劳动能⼒鉴定材料齐全的，劳动能⼒鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职⼯进⾏鉴定。

那么，⼯伤鉴定资料是怎样的？店铺⼩编马上为您解答。

⼯伤劳动能⼒鉴定资料（不同类别）申请⼈如实填写《劳动能⼒鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：(1)因病或⾮因⼯负伤劳动鉴定职⼯基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。

(2)因⼯负伤劳动能⼒鉴定提交⼯伤认定结论、《⼯伤证》和⼯伤职⼯选定的⼯伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。

(3)因患职业病劳动能⼒鉴定提供市卫⽣局批准承担职业病诊断⼯作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职⼯⼯伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。

因⼯负伤、职业病、因病和⾮因⼯负伤⼈员提出劳动能⼒鉴定申请，⽤⼈单位负责申报。

⼯伤评残⽤⼈单位不申报的，个⼈也可以按规定程序向区(县)劳动能⼒鉴定机构申报。

(4)因精神病劳动鉴定提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。

在各区(县)精神病医院住院的职⼯除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中⼀家专科医院的诊断证明。

在《劳动能⼒鉴定、确认申请表》上监护⼈签字确认。

如提供资料不完整的，劳动能⼒鉴定委员会办公室应在接到书⾯申请的10⽇内，书⾯告知申请⼈补正资料。

申请⼈应在接到书⾯告知书30⽇内补正全部资料，否则视为未提出申请。

申请⼈补正资料的时间不计算在劳动能⼒鉴定⼯作时限内。

北京工伤认定申请表

北京工伤认定申请表工伤认定申请表一、申请人基本情况姓名：性别：出生日期：年龄：民族：政治面貌：户籍所在地：居住地址：联系电话：邮政编码：所属单位：单位地址：单位所属行业：工种/岗位：入职时间：工龄：是否为该单位劳动合同制职工：是□ 否□二、事故发生情况1. 事故名称：2. 事故发生时间：3. 事故发生地点：4. 事故经过：5. 您是否与事故有关：是□ 否□若是，请说明与事故的关联：6. 是否履行法定职责：是□ 否□若否，请说明原因：三、伤情描述1. 伤情经过：2. 伤害部位：3. 伤情严重程度：轻微□ 较重□ 严重□ 极重□4. 医疗诊断：5. 您是否经过紧急治疗：是□ 否□若是，请注明治疗方式和效果：6. 您是否住院治疗：是□ 否□若是，请注明住院时间和治疗情况：四、申请陈述请在此陈述您对工伤认定的原因和期望：五、证明材料清单请勾选您准备提供的证明材料：□ 身份证复印件□ 劳动合同复印件□ 工伤鉴定书复印件□ 医院诊断证明□ 个人工伤保险缴纳证明□ 事故发生地点的现场照片□ 其他：请在此注明其他材料：六、申请人声明本人所提供信息真实有效。

如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：请将填写完整的申请表连同证明材料一并提交至相关工伤认定部门。

如有需要，请联系我进行进一步补充材料或解答疑问。

感谢您的配合与支持。

注：本申请表仅供参考，具体格式和内容请根据相关部门要求进行填写。

北京市工伤劳动能力鉴定申请表

附件1北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。

本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加
盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

北京市工伤认定申请表

北京市工伤认定申请表一、申请人信息：
申请人姓名：
申请人性别：
申请人年龄：
申请人联系电话：
申请人身份证号码：
申请人家庭住址：
二、事故信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
三、伤情信息：
伤情诊断：
伤情严重程度：
是否需要住院治疗：
住院治疗时间：
是否留有疤痕或残疾：
四、工伤认定申请：
请在以下方框中打勾：
1. []工伤认定申请
2. []因工残疾申报
3. []伤残鉴定
4. []给予护理人员工资补助
5. []享受康复保障待遇
6. []给予丧葬补助金
五、附件：
请在以下方框中打勾：
1. []个人身份证明复印件
2. []事故发生地点证明材料
3. []伤情诊断证明书
4. []住院治疗相关证明材料
5. []相关医疗费用发票复印件
6. []其他相关证明材料
六、申请人签名：申请人签名：
日期：。

工伤劳动能力申请表

工伤劳动能力申请表尊敬的工伤劳动能力申请表评估委员会：我是申请人XXX，今致函为申请工伤劳动能力评估并请求给予相应工伤赔偿。

一、基本情况介绍：我于20XX年XX月XX日入职XXX公司，担任生产岗位，工作内容涉及机械操作、重物搬运等。

然而，不幸的是，我在20XX年XX月XX日发生了工伤事故，导致右手臂多处骨折及软组织损伤。

经过紧急救治，目前我已完成了手术治疗，并正在康复过程中。

二、事故经过及伤害情况：事故发生时，我正在操作一台重型机械设备，由于操作过程中机械设备突然故障，导致机器异常运转，不慎将我右手臂夹住，造成严重的骨折和软组织损伤。

目前，我已完成手术治疗，并正在接受康复治疗过程中。

手术前后的X光、CT扫描等医学影像报告和治疗记录已经妥善保存。

三、劳动能力受损及影响：由于事故导致的伤害，我右手臂的灵活度和力量已经大幅度下降。

根据医生的诊断，我很可能无法恢复到事故前的完全劳动能力。

手术后，我经过一段时间的康复治疗，但是右手臂的功能仍然受到较大限制。

我无法像以前那样灵活地进行机械操作和搬运重物等工作。

因此，我的劳动能力已经受到了明显的损害，无法胜任原岗位。

四、医疗费用及康复费用：事故发生后，我立即接受治疗，包括手术费用、住院费用、康复费用等。

根据相关医疗发票和检查报告，目前已经累计花费XXXX元。

同时，康复治疗还需要继续进行，费用预计还将增加。

因此，我请求给予相应的医疗费用赔偿。

五、申请的工伤赔偿：鉴于我的工伤已经造成劳动能力受损并且无法胜任原岗位，因此我申请工伤赔偿。

根据相关法律法规，我希望评估委员会能够依据我的劳动能力受损情况，给予相应的赔偿。

六、申请材料清单：1.个人身份证明材料2.工伤医疗费用清单3.事故发生时的证明材料（如相关监控视频或目击证人证言）4.医生的诊断证明和康复治疗记录5.事故发生后的工作评估报告请评估委员会尽快审查我提交的申请材料，并依据相关法律法规，做出公正的评估和裁决。

我深信您的团队将会公正、客观地评估我的劳动能力受损情况，并给予我应有的赔偿。

北京工伤鉴定申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的北京市工伤鉴定委员会：我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），现就本人因（事故发生时间）在（事故发生地点）发生的（事故原因）事故，导致身体受伤，申请进行工伤鉴定。

为确保鉴定过程的公正、公平，现按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵委员会提交工伤鉴定申请书如下：一、申请人基本信息1. 姓名：（申请人姓名）2. 性别：（申请人性别）3. 出生日期：（申请人出生日期）4. 身份证号码：（申请人身份证号码）5. 工作单位：（申请人工作单位）6. 职务：（申请人职务）7. 住址：（申请人住址）二、事故发生情况1. 事故发生时间：（事故发生具体时间）2. 事故发生地点：（事故发生具体地点）3. 事故原因：（事故发生原因）4. 事故经过：（事故发生经过）5. 事故后果：（事故造成的伤害情况）三、医疗救治情况1. 事故发生后，申请人立即就医，就诊医院：（就诊医院名称）2. 住院治疗时间：（住院治疗开始时间至结束时间）3. 住院治疗期间，诊断结果：（医院诊断结果）4. 住院治疗期间，治疗方案：（治疗方案）5. 住院治疗期间，费用情况：（治疗费用情况）四、申请工伤鉴定的理由1. 申请人认为，事故发生时，其正在履行工作职责，属于工作原因导致受伤。

2. 申请人认为，事故发生时，其工作单位未能提供必要的安全保障，导致事故发生。

3. 申请人认为，事故发生后，其身体受到的伤害符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

4. 申请人认为，通过工伤鉴定，可以明确事故责任，保障其合法权益。

五、申请工伤鉴定的请求1. 请贵委员会对申请人的事故伤害进行工伤鉴定。

2. 请贵委员会依法作出鉴定结论，明确申请人是否符合工伤认定条件。

3. 请贵委员会在收到本申请书之日起（具体时间）内完成鉴定工作。

六、附件1. 申请人身份证复印件2. 事故发生证明材料3. 医疗救治相关证明材料4. 其他与事故及伤害情况相关的证明材料申请人：（申请人姓名）联系电话：（申请人联系电话）电子邮箱：（申请人电子邮箱）申请日期：（申请日期）特此申请！附件：1. 申请人身份证复印件2. 事故发生证明材料3. 医疗救治相关证明材料4. 其他与事故及伤害情况相关的证明材料注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

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