2018年第二季度护理不良事件汇总分析
【最新】2018年第二季度护理不良事件总结及反馈
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2018护理不良事件讨论分析
xxx 二0一八年十二月
护理不良事件
是指在护理过程中发生的、不在计划中发生的跌倒、用药 错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件
患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理 中的重要问题
如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医 疗卫生服务行业面临的重要课题
通知医生，护士与医生立 即做出紧急处理，测血压
电话联系家属，把事情 经过告诉家属，
及时向护理部汇报
护士加强巡视
护士遇到年老腿脚 不便，搀扶患者
护理人员
地面无潮湿，干燥
地面无障碍物
虽然今天的地面是干燥的， 我们要举一反三，最近天 气下雨较多，护士多加宣 教，放好防滑措施和标识
环境
发 生 跌 倒 后 的 处 理 对 策
要直接因素 • 护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素
• 护理人员责任心和工作态度缺乏是不良事件的 直接原因之一
• 人文关怀和以人为本理念缺乏，健康教育落实不到位是不良 事件的直接原因之一
健康宣教不到位
未做好患者跌倒风险评估
安全宣教
患者年老
患者腿脚不便，
急于上厕所
虽然和患者告知，要 家属陪同，但未落实
少说大话 少说不相 关的话
服务 热情
病情 交代 清楚
不要 不懂 装懂
避免护理差错 提高护理质量
认真执行各项规章制度
认真
仔细
严谨 慎独
每一位护理人员
警钟长鸣 安全=生命
未及时评估患者
发
病情变化，体位 性低血压
生
跌
护士未加强巡视
患者过于自信Biblioteka 倒护士未主动搀 扶患者如厕
季度护理不良事件案例成因分析报告
季度护理不良事件案例成因分析报告Revised by Chen Zhen in 2021大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。
3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。
四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。
医院季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。
其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告
XX市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平与服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理与防X措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表12018年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10% 药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15% 治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15% 诊疗事件 1 5%图1 2018年2季度护理不良事件分类图表22018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科 3 15% 妇产科 2 10%内二科 3 15% 急诊科 3 15%皮肤科 1 5% 儿科 2 10%内三科 3 15% 外一科 1 5%五官科 1 5% 外三科 1 5%图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源与后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
第二季度不良事件分析
第二季度不良事件分析第一篇：第二季度不良事件分析第二季度不良事件讨论总结本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误原因分析：1）取药、发药、做治疗时核对不认真；2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度；整改措施：1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度；3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。
2、跌倒/坠床：原因分析：1）护士对患者安全隐患评估不到位；2）安全措施如床档使用不到位；整改措施：责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。
3、皮肤擦伤/压红原因分析：1）病人的压疮风险评估不到位；2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班；整改措施：责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。
4、艾灸烧伤原因分析：1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上；2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位；整改措施：1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。
2）加强护士巡视及宣教。
3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。
第二篇：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见2013年第二季度护理不良事件总结分析与预防措施地点：五楼护理部时间:2013年7月4日参加人员：护理部主任：张玉荣各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。
2018年护理质量汇总分析持续改进
2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、护理质量汇总情况表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况二、护理质量达标情况分析2018年各项护理质量指标监测同比情况文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。
三、存在问题（一）病房管理但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。
整改措施：1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。
（二）护理安全护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。
整改措施：1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。
（三）院内感染消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。
整改措施：1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。
2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。
（四）临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。
整改措施：1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。
2018年2季度护理不良事件案例成因分析分析报告
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表12018年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10% 药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15% 治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15% 诊疗事件 1 5%图12018年2季度护理不良事件分类图表22018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科 3 15% 妇产科 2 10% 内二科 3 15% 急诊科 3 15% 皮肤科 1 5% 儿科 2 10% 内三科 3 15% 外一科 1 5%五官科 1 5% 外三科 1 5% 图22018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因?：1、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
季护理不良事件案例成因分析报告
季护理不良事件案例成因分析报告TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。
3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。
四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。
2018年护理不良事件分析
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
各类不良事件因素占有率
• 查对制度不严占有率=3/10×100%=30% • 责任心不强占有率=5/10×100%=50% • 专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20%
各类不良因素占有率
责任心不强占50%
查对制度不严占30%
专业技能欠缺占20%
10例不良事件分析
• 查对制度不严原因分析 • 1、核心制度执行力：违反核心制度之查对 制度不严，未严格执行每班交接并签字。 • 2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜 班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不 求证，盲目执行导致不良事件发生。 • 3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对 不严导致连续班次执行错误。
大纲
• 一、2018年护理不良事件上报概述
• 二、不良事件环节分析 • 三、不良事件整改措施
• 一、2018年护理不良事件上报概述
不良事件上报分布
• 2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10 例。
• 因各种原因引起不良事件，给患者及医院 带来损失责任人的罚款共计340元。 • 杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。
不良事件整改措施
• 5、加强对入院患者评估，特别是年老体弱 无陪伴的病人，高危时段的高危人群重点 评估，防止跌倒与坠床。
• 6、带教老师做到“放手不放眼”的带教原 则。 • 7、院科两级将不良事件纳为年终考核机 制。
季度护理不良事件案例成因分析报告
季度护理不良事件案例成因分析报告Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。
3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。
四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。
2018年第二季度护理质量检查汇总分析
2018年第二季度护理质量检查汇总分析
原因分析：（1）本季度抢救车药品和物品用后未及时补充，与抢救病人后未作相关检查有关。
（2）120车车内用品未及时补充，120未停放到指定位置。
与个别医护人员工作责任心有关。
（3）业务学习记录不及时，有漏项，为及时到学习的重要性。
（4）个别医护人员院感意识差，消毒隔离意识差，未严格执行各项规章制度。
（5）抢救车交接登记本流于形式，未及时签名。
（6）分级护理体现于床头橱物品多、摆放不整齐，与基础护理落实有关。
整改措施：（1）加强各班次岗位职责和制度的学习，护士长及时检查督导。
（2）加强抢救车管理制度的学习，及时清点抢救车内的物品数量和质量，确保在备用状态。
（3）责任护士加强与患者沟通，落实基础护理。
（4）护士长加强督导，各班次护士加强工作责任心，严格落实各项规章制度。
效果评价：本季度截至6月份存在问题进行持续改进
（1）业务学习的检查已降至0列
（2）抢救药品和物品为及时补充降至1例
（3）消毒隔离检车不及格降至1列
下季度重点质量改进问题
（1）抢车的医药物品清点及是否处于备用状态
（2）消毒隔离制度要严格落实。
2018年第二季度护理不良事件汇总分析
2018年第二季度护理不良事件类型汇总2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总图四：2018年第二季度护理不良事件分析一、原因分析1.2.VTE 、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，存在安全隐患。
3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。
4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。
5.缺乏责任心极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。
观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。
6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。
护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。
7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。
二、整改措施1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。
2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。
护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。
3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符，发放给患者时严格查对制度。
4.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止跌倒坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
2018内二科护理不良事件总结
血液标本未送检及标本抽取错误原因: 1、护士没有严格执行三查七对原则。 2、血液标本送检人员没有认真核对。 3、早上工作繁忙，未能及时发现。
自杀原因:
1、患者疾病困扰绕，久病不愈，心理 状态不好。
2、家人与患者没有做好沟通，与患者 有争吵。
3、护士没有做好患者的心理护理。
4、长期受病痛的困扰，患者及家人感 到疲劳。
改进措施
1、护理人员在工作 中，要严格执行三查七 对制度。
2、做到细心、耐心、 责任心。
3、严格执行各项护理 规章制度。
4、加强沟通，做好健 加强科内监管、 认真落 实各项规章制度，加强对病人的宣教。
发 5无 6无 4无 1 1无无无无 生 例 例 例 例例
例 数
9
发生列数
8 发生列数
7
6
5
4
3
2
1
0
原因分析
跌倒坠床原困: 1、患者年老体弱，对自己的生活自理能 力没有正确的认知。 2、患者家属护理不当，有时候没有陪伴 在患者身边。 3、护理人员宣教不到位，没有做好防跌 倒、防坠床的措施。
管道滑脱原因:
6、对发生 的护理不良事件， 要及时上 报总结，科室人员进行讨论，对发生的 不良事件提出改进措施。
7、护理不良事件组，每季度进行反 馈。
2018内二科护理不良事件总结
内二科护理组 2019-1-10
2018年护理不良事件总汇
2018年护理不良事件总共 例 1、跌倒、坠床：5例 2、管道滑脱：8例 3、输液接头脱落：1例 4、血液标本未送检：1例 5、血液标本错误：1例 6、自杀：1例
发生日期
日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 期
季度护理不良事件案例成因分析报告
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10% 药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15% 治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15% 诊疗事件 1 5%图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科 3 15% 妇产科 2 10% 内二科 3 15% 急诊科 3 15% 皮肤科 1 5% 儿科 2 10% 内三科 3 15% 外一科 1 5% 五官科 1 5% 外三科 1 5%图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因?：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
护理不良事件报告及分析(模板)
发生例数
累计百分比
近两年不良事件发生种类比较
35 30
30 28
2013年
2014年
25
23
20 15
15
10
7
5
3
5 2
2 0
4 1
2 0
2 0
10
10
10
0
不良事件人员概况
（一）护理人员——工作年限（年）
100.00%
40
90.00% 工作年限
35
76.74%
80.00%
30
70.00%
25
占比 27.91% 20.93% 20.93% 11.63% 11.63% 2.33% 2.33% 2.33%
累计百分比 27.91% 48.84% 69.77% 81.40% 93.02% 95.35% 97.67% 100.00%
二 护理不良事件结论及 分析
护理不良事件结论及分析
1. 20XX年全年共发生不良事件43例，较201X、201X同期有所下降。 2. 不良事件种类数较去年下降了5类，除占比较大的跌倒/坠床、用药安
改善措施
片区层面
定期组织学习行业内护理不良事件典型案例。 定期/不定期组织开展护理不良事件的讨论。 每年对与护理不良事件相关法律法规进行培训。
改善措施
科室层面
护士长加大对低年资护士的培训力度和督导管理。 提高护理人员对老年患者在压疮、跌倒/坠床方面的风险防范 意识。 根据各专科特点，制定有针对性的护理不良事件改善方案， 降低不良事件的发生率，对已发生的不良事件应用PDCA循环 做好分析反馈及效果评价。 加强用药安全管理，落实身份识别、查对制度。
压疮专项分析及改善措施
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2018年第二季度护理不良事件类型汇总
类型数量比率（%）累计百分比（%）
跌倒9 24.32% 24.32%
一般差错 5 13.51% 37.83%
给药错误 5 13.51% 51.35%
隐患 5 13.51% 64.86%
烫伤 4 10.81% 75.67%
液体外渗 4 10.81% 86.48% 血标本采集错误 1 2.70% 89.18% 其他 4 10.81% 100.00%
合计37 100.00%
2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总图四：
改善重点
64.86%
2018年第二季度护理不良事件分析
一、原因分析
1.医院病人多，任务重，管理者忽略病房管理，管理者执行力不够，质量监控不力等造成护理不安全的重要因素。
2.护理单元五项护理风险评估管理( 压疮、跌倒、管道滑脱、VTE、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，存在安全隐患。
3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。
4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。
5.缺乏责任心极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。
观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。
6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。
护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。
7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。
二、整改措施
1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。
2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。
护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。
3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符，发放给患者时严格查对制度。
4.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止跌倒坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
对存在危险的病室环境，树立醒目的标识或牌子，时刻提醒患者注意安全。
5.护理管理者加强督导科室护理核心制度的执行，五项风险评估的落实，加强科室护士的安全教育工作，重视护士的在职培训，提高护士的技术水平，帮助护士规划自己的职业生涯，使其不断成长。
6.科室进行安全警示教育，提高护理人员的安全防范意识，发现问题，及时解决，必要时上报护士长及科主任。
7.加强年轻护士专业知识及风险评估的培训，在临床护理工作中要注重培养护士安全风险意识，注重观察病人动态情况，护士长要加强科室工作全方位的管理，避免此类不良事件的发生。