24小时内出入院死亡记录

24小时内出入院死亡记录
姓名：xxx 职业：农
性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村
年龄：72岁民族：仡佬族
婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10
籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00
主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，
维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.
死亡诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名：
24小时内出入院记录
姓名：xxx 职业：农
性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村
年龄：72岁民族：仡佬族
婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10
籍贯：贵州，石阡出院时间: 2011-12-29 10:00
主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊治经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，
维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
出院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

出院医嘱：
1．xxxxxxxxxxxx
医师签名：
2010-03-09，10:00 转出记录
xxxx，女，60岁。

因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。

入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。

皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。

心肺无异常发现。

腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。

肾区无叩击痛。

入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。

入院诊断: 中医诊断：便血--血热。

西医诊断：消化道出血
(1)胃癌？
(2)胃溃疡？
诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。

大便潜血持续阳性。

3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。

经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。

目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。

皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。

心肺无异常发现。

上腹中部有局限性压痛。

大便潜血（+）。

目前诊断: 中医诊断：便血--血热
西医诊断：上消化道出血
胃癌（腺癌，溃疡型）
转科目的及注意事项:手术治疗胃癌。

应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。

可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。

医生签名：
2010-03-09，14:00 转入记录
xxx，女，60岁。

因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。

经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。

入院情况:患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。

体检发现上腹中部局限性压痛。

入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，大便潜血(+)。

入院诊断: 中医诊断：便血--血热。

西医诊断：消化道出血
(1)胃癌？
(2)胃溃疡？
诊疗经过:经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。

目前情况:患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。

体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。

限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。

肾区无叩击痛。

实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。

目前诊断:中医诊断：便血--血热。

西医诊断：上消化道出血
胃癌（腺癌，溃疡型）
诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。

因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。

医生签名：
说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：宋体小四。

段落为：固定值20磅，
页面设置为：16开18.4 X 26厘米，
页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，
病历中需要另页书写的记录如下：
1.麻醉记录
2.手术记录
3.手术安全核查记录
4.出院记录
5.死亡记录
6.手术同意书
7.麻醉同意书
8.输血治疗同意书
9.特殊检查治疗同意书
10.病危通知书
11.内窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等）
12.麻醉术前访视记录
13.会诊记录。

说明：页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：宋体小四。

段落为：固定值20磅，
页面设置为：16开18.4 X 26厘米，
页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，
各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。