24小时内出入院死亡记录
住院志书写规范及要求
（3）现病史 主要记述病史中的 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括：
①起病情况：患病时间、发病缓
急、前驱症状、可能的病因和诱 因。
②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。
④冶游史：有无婚外性行为，有 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
（6）婚姻史 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下：
女性患者的月经情况，如初潮年 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、闭经日期或绝经年龄 等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周 期（天） 末次月经时间（或绝经
④伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有症状和体
症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 痛1周”；“体检发现血液粘稠 度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。
24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录样板入院记录科别:神经外科病室:706 床号:56 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入院死亡记录谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。
住院19小时。
主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。
入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。
病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。
入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。
病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。
入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。
神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。
肌腱反射存在，病理反射未引出。
阅看外院头部CT片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。
入院诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水高血压病诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。
于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。
(二)在患者死亡后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。
患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。
急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。
右侧唇沟浅,伸舌欠合作。
颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。
右侧肢体肌张力低,未见自主活动。
疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。
双侧病理征阳性。
急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。
急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。
病历中各项记录的时间要求
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即
时完成； 术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录； 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
十、其他记录的要求
住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助
检查报告单后，应于24小时内贴入病历； 病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并 立即通知患者家属。 患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。
十一、医嘱
长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医
嘱停止。 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅 执行1次。 抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。
十二、出院记录及病案首页
患者出院前1天或当天应有病程记录； 出院记录应在患者出院后24小时内完成；
病案首页应由经治医师在患者出院或死亡后24小时内
五、交（接）班记录
交班记录应该在交班前由交班医师书写完成；
接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转出（入）科记录
转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，
不另起页。
七、抢救记录
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术
前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来； 麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特 殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
24小时内出入院死亡记录
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
病历书写时限要求
附件5
《病历书写时限要求》注：以下内容各级医师必须知晓
1、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。
2、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。
3、入院记录：患者入院后24小时内完成。
4、24小时内入出院记录：患者出院后24小时内完成。
5、24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
6、主治医师首次查房记录：患者入院后48小时完成。
7、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
8、接班记录：应当由接班医师在接班后24小时内完成。
9、转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
10、转入记录：由转入科室医师于转入后24小时内完成。
11、手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。
12、出院记录：由经治医师于患者出院后24小时内完成。
13、死亡记录：由经治医师于患者死亡后24小时内完成。
14、死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。
【免费下载】24小时内入院死亡记录
姓名：吕军 住院号350524小时内入院死亡记录姓名：徐计英职业：工人性别：女入院日期：2010-9-24,14: 30年龄：23岁死亡时间：2010-9-24,18：30主诉：车祸伤后“120”接入院。
入院情况：患者车祸伤后卧于现场，旁人急呼“120”接入院，查患者昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，额顶部见约4cm皮裂口，出血，深达骨质，边缘欠规整，鼻梁部见轻微皮裂口，肿胀，鼻腔、口腔见出血，颈软，反常呼吸，约8次/分，左侧胸廓塌陷，呼吸音弱。
腹膨隆，按压无反应，移动性浊音阳性。
骨盆、四肢未见明显骨折征象。
心电监护示心率约125次/分、Bp 58/32mmHg、血氧饱和度35%，急诊立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸，开通3条静脉通路，行左侧胸腔闭式引流，留置导尿，脱水、止血、升压等药物综合治疗，并急诊入手术室行手术治疗。
入院诊断：车祸伤：一、脑外伤：1.重型脑挫裂伤2.脑水肿3.头皮挫裂伤、头皮下血肿二、胸外伤：1.左胸壁塌陷伴肋骨骨折、反常呼吸2.左胸血气胸3.左肺挫裂伤、呼吸道出血三、腹外伤：1.肝破裂：肝右叶2.脾破裂3.小肠破裂、肠系膜广泛挫裂伤4.右肾挫裂伤：血尿5.肝肾区腹膜后大血肿四、创伤失血性休克诊疗经过：急诊入手术室后积极行抗休克治疗，行急症手术，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中探查见肝右叶多个哆开口，脾脏多个哆开口，肠系膜广泛挫裂伤，肝肾区腹膜后大血肿，右肾挫裂伤，术中紧急行自体血回输，切除破裂脾脏，肝、肠破裂予以修补，行纱垫填塞压迫止血，仍见患者腹腔内广泛出血，血压始终未见明显提升，口腔内见大量暗褐色液体流出，双瞳孔散大固定，对光反射消失。
手术结束回病房后血压约38/18 mmHg，予呼吸机辅助呼吸、特级护理，继续升压、补液药物治疗。
患者于姓名：吕军 住院号350515:50出现渐进性心率下降至约30次/分，立即予肾上腺素1mg、利多卡因0.1、阿托品1mg静注，同时行胸外心脏按压，约16:00行心电图示心率约58次/分，暂停胸外心脏按压，继续升压药物治疗，血压提升不明显，约17:55分患者再次出现渐进性心率下降，再次行肾上腺素、利多卡因、阿托品等药物静注，无效，同时持续行胸外心脏按压，无效，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于18:30临床死亡。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
病历书写的时限要求
兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求之答禄夫天创作
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危患者应根据病情变更随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
24小时内出入院死亡记录簿
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
医院死亡病例报告制度
死亡病例报告制度
一、住院病人死亡应及时报告医务科，并在24小时内填写死亡报告单一式三份，一份送医务科，一份存入病历，一份交病人家属或单位。
二、涉及到医疗纠纷的死亡病例，须马上报告医务科或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将结论性意见以书面材料报医务科。
三、涉及刑事案件的人员死亡后，及时报告主管的职能科室及院领导。
四、孕产妇死亡、婴儿死亡严格按照妇幼卫生信息报告制度填写相关信息表。
五、死亡病例由预防保健科负责网络直报。
24小时内入院死亡记录内容包括
24小时内入院死亡记录内容包括
24小时内入院死亡记录通常包括以下内容：
1. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号码等基本信息。
2. 入院时间：记录患者具体入院的日期和时间。
3. 入院原因：描述患者入院的主要症状、疾病或受伤原因。
4. 入院诊断：医生对患者入院时的初步诊断。
5. 入院检查结果：包括入院时进行的相关检查，如血常规、尿常规、X光、CT扫描等。
6. 入院治疗方案：医生对患者入院后的治疗计划，包括使用的药物、给予的治疗方式等。
7. 入院医嘱：包括医生对患者入院后的注意事项、饮食要求、药物使用等医嘱。
8. 24小时内病情变化：记录患者在入院后24小时内的病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。
9. 死亡时间：记录患者的死亡时间。
10. 死亡诊断：医生对患者的死亡原因进行诊断。
11. 相关处理和措施：记录患者死亡后的处理措施，如通知家属、停止治疗、尸检等。
12. 住院医生签名：负责该患者住院期间的医生在记录中签名确认。
这些记录的目的是帮助医疗机构和医生及时了解患者的病情和治疗情况，为医疗团队提供参考和指导，以改善患者的治疗效果。
病历时限总结
病历时限总结
1、入院记录：应在24小时内完成。
转入记录应在转入后24小时内完成，24小时出入院记录应在出院后24小时内完成，24小时死亡记录应在死亡后24小时内完成，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
2、首次病程记录：入院8小时内完成。
3、日常病程记录：（入院前3日应每日记录一次病程），后重危病人随时记录，且每日至少有一次记录，病重患者至少每2日记录一次病程，普通病情稳定病人至少每3日记录1次病程，病情稳定慢性病患者至少每5日记录一次病程。
4、上级医师查房意见：首次应在入院后48小时内完成，后重病人每3日应有一次上级医师查房，普通病人应每5日有一次上级医师查房。
病人出院前1日内应有一次上级医师查房。
5、抢救记录：抢救病人抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
抢救危重病人下达的口头医嘱，在抢救结束后，应当立即据实补充医嘱。
6、死亡记录：应在死亡后24小时内完成记录。
死亡讨论记录应当在死亡1周内完成。
7、阶段小结：每1月应总结一次.
8、出院记录：出院后24小时内完成。
9、手术记录：手术后24小时内完成。
由手术者本人，或第一助手记
录，第一助手记录后应有手术者签名。
10、交接班记录：交班记录交班前完成，接班记录由接班医生于接班后24小时内完成。
居民死亡医学证明书填报时限
居民死亡医学证明书填报时限一、居民死亡医学证明书概述居民死亡医学证明书是我国用于确认居民死亡的一项重要医学文件，它是死者家属办理丧事及注销户口等手续的必备文件。
该证明书由具备资质的医疗卫生机构填写，内容包括死者基本信息、死亡原因、死亡时间等。
本文将详细介绍居民死亡医学证明书的填报时限及相关规定。
二、填报时限的具体规定根据我国相关规定，居民死亡医学证明书的填报时限如下：1.死者家属在得知死者死亡消息后，应当立即通知所在地医疗卫生机构。
2.医疗卫生机构应在接到通知后的2小时内派出医务人员进行现场核实，并在核实后的24小时内完成死亡证明书的填报。
3.如遇节假日，填报时限顺延至下一个工作日。
4.在特殊情况下，如疫情防控、突发事件等，填报时限可适当延长，但最长不超过48小时。
三、填报过程中的注意事项1.死者家属应提供死者有效身份证件、户口本等文件，以便医务人员核实死者身份。
2.医疗卫生机构应严格按照填报时限要求完成死亡证明书的填写，确保信息准确无误。
3.填报过程中，如需更改填报内容，应及时与死者家属沟通，确保信息一致。
4.医疗卫生机构应在填报完成后，将死亡证明书及时提交至相关部门，以便死者家属办理后续手续。
四、违规填报的法律责任根据《中华人民共和国卫生与计划生育法》等相关法律法规，违规填报居民死亡医学证明书将承担以下法律责任：1.医疗卫生机构及其工作人员，如有虚假填报、隐瞒死亡情况等行为，将依法追究责任。
2.死者家属如有故意提供虚假信息、阻碍填报工作等行为，将依法追究责任。
3.相关部门如有滥用职权、玩忽职守等行为，将依法追究责任。
五、总结居民死亡医学证明书的填报时限及相关规定，关系到死者家属办理丧事及注销户口等手续的顺利进行。
了解并遵守相关规定，对于确保死者信息的准确性和合法性具有重要意义。
同时，加大对违规行为的法律追责力度，有助于维护社会秩序和公共利益。
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24小时内出入院死亡记录24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，1维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.死亡诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
医师签名：224小时内出入院记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，石阡出院时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊治经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，3维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
出院医嘱：1．xxxxxxxxxxxx医师签名：42010-03-09，10:00 转出记录xxxx，女，60岁。
因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。
入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。
发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。
皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。
心肺无异常发现。
腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
肾区无叩击痛。
入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
入院诊断: 中医诊断：便血--血热。
西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。
大便潜血持续阳性。
3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。
经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。
目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。
皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。
心肺无异常发现。
上腹中部有局限性压痛。
大便潜血（+）。
目前诊断: 中医诊断：便血--血热西医诊断：上消化道出血5胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及注意事项: 手术治疗胃癌。
应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。
可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。
医生签名：2010-03-09，14:00 转入记录xxx，女，60岁。
因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。
经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。
入院情况: 患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。
体检发现上腹中部局限性压痛。
入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，大便潜血(+)。
入院诊断: 中医诊断：便血--血热。
西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过: 经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。
目前情况: 患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。
体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。
限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
肾区无叩击痛。
实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
目前诊断: 中医诊断：便血--血热。
西医诊断：上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。
因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。
医生签名：6说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。
其余字体为：宋体小四。
段落为：固定值20磅，页面设置为：16开18.4 X 26厘米，页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，病历中需要另页书写的记录如下：1.麻醉记录2.手术记录3.手术安全核查记录4.出院记录5.死亡记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.输血治疗同意书9.特殊检查治疗同意书10.病危通知书11.内窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等）12.麻醉术前访视记录713.会诊记录。
说明：页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。
其余字体为：宋体小四。
段落为：固定值20磅，页面设置为：16开18.4 X 26厘米，页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。
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