压疮危险因素预测及预防护理研究进展

#综 述#

压疮危险因素预测及预防护理研究进展

何华英 杜峻 王素芳 黄百发 蔡秀容 王捷

(华中科技大学同济医学院附属同济医院综合楼,湖北武汉430030)

基金项目:此项目受华中科技大学同济医学院附属同济

医院2004年临床新业务新技术基金支持,基金编号:2004062

作者简介:何华英(1961-),女,本科,主管护师,科护士长,研究方向:老年心血管病的护理

关键词 压疮 危险因素 预测 预防护理

中图分类号:R471,R632.1 文献标识码:A 文章编号:1002-6975(2005)09-0803-03

压疮又称压力性溃疡(PU ),在老年病房、矫形科病房、创伤病房、神经内科病房、重症监护病房、家庭病房和老人院中高发。我国尚无确切的统计数据报道以上护理单元的压疮发生率及与压疮治疗护理相关的医疗费用,而在英国,国家卫生事业局估算表明:每年用近20亿英镑来预防、治疗和监测压疮[1],可见,压疮一旦发生不但加重病人的病情和护理人员的工作量,也增加了病人及卫生系统的经济负担。因此,通过压疮预防护理从而降低PU 发生率是今后研究的关键。1 压疮产生的原因

1.1 外因

1.1.1 外因中压力是最重要的致病因素,Landls [2]发现正常皮肤的毛细血管压为

2.7kPa,M elenna [2]等使用体积描记器测得毛细血管压为2.1~ 4.3kPa 。长达4h 的4.67kPa 以下的压力或不断变化压力下即使25.3kPa 达1h 也不至出现组织改变。但是如果9.3kPa 的压力持续2h 就可能引起不可逆的细胞变化。这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性。

1.1.2 引起PU 的另一个重要原因是由于轮椅垫引起皮肤温度增加,每升高1e 能增加组织代谢和氧需的10%。当持续压力引起组织缺血时任何温度的升高都将增加组织产生PU 的易发性,特别当轮椅推动时所承受的剪切力有害作用更大。

1.1.3 摩擦力,剪切力,潮湿,污染等[3]

1.2 内因

1.2.1 多数病人组织对中等程度承压有一定代偿能力,某些病人则不然,这就涉及内因的不同,如神经科病人丧失感觉的部位营养及循环不良,即使中度承压也易发生PU;截肢、四肢瘫痪时丧失交感性

张力致使循环阻滞,易发生PU;DM 患者因未梢神

经感觉减退,并常伴小血管阻塞性病变,故下肢亦好发PU 。另外还有重度营养不良,心力衰竭或其他疾病致使机体水肿,癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降,皮下脂防减少等原因而好发PU [3]。1.2.2 老年人由于皮肤松弛、干燥、缺乏弹性,皮下脂肪萎缩、变薄,皮肤易损性增加,易发生PU 。2 高危组及危险因素评估

2.1 由于预防PU 采用的器材昂贵,无论从人力物力上代价均高,故主张只对高危组采取积极的预防措施,高危组的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心[4]和美国国家PU 顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的,具体如下:(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、DM 及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间>2h 的手术;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(10)入院时已有PU 、陈旧性PU 史(1年内)。年龄\65岁,非体检病人。2.2 危险因素评估表(Risk assessm ent table):由于护士受教育水平、临床经验、责任感以及分析判断能力的不同,护理评估活动中的科学而准确的量化标准是整体护理实践中的重点,直接影响着对病情的正确判断和护理措施的制定。因此在国外70年代末80年代初就有学者开始研究使用分级评分量表。其中,在临床上获得广泛认可及使用的有An -derson 评分、Norton 's 评分、Braden 评分、Shanno l 评分以及英联邦国家广泛使用的w aterlow 评分。席淑华等[5]

已成功将Anderson 评分表经过整合应

用于临床,取得良好的监控效果;蒋琪霞等[6]

应用Branden 计分进行临床护理研究也证实了其使用价

值;Pang SM 等[7]

将Norton 、Braden 、Water low Scales 在康复医院中比较使用,其研究结果表明三

种表格有高度敏感性,分别为81%、91%、95%,三种评分表的阳性预测价值>90%。Anthony D[8]将Waterlow评分系统整合优化后应用于PU高发病区,证实了其临床预测价值。经文献综合分析比较,我科现选用项目全面的Waterlow Scales联合PU 高发病区开展其阳性预测价值的研究。此表包括年龄、体形、体重、身高、皮肤类型、食欲、控便能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分,计分结果:10分为危险、15分高危、20分为极危。由于此项研究在国内尚属首例,其临床研究价值能帮助广大临床、社区、老人院、家庭中的护理人员走出护理评估的误区,采用科学而准确的评估工具,确定危险程度的差异[9],积极预测PU的发生,并因评估表格的保留而产生法律保护效应。

3预防护理措施

3.1防压用具:由于压力是造成PU最主要的原因,护理人员除协助患者翻身、变换体位以,还要合理使用各种防压用具。

3.1.1床垫:常用的有气垫床,可改变压力的气垫床,充液或充类胶物质的漂浮垫,气体流动治疗床和适用于肢体瘫痪病人的电动旋转床。多数资料表明,交替性压力气垫的效果更好,但膨胀小于10㎝厚度时其作用降低[10]。Know lesc[11]已通过1年的临床评估证实,电子充气床垫对PU高危患者有预防价值。

3.1.2轮椅垫及坐垫:在减轻压力方面以气垫为最好,其次是水垫,凝胶垫、泡沫塑料垫最差。水垫存在的问题是病人难以坐稳,在转移体位时,病人与垫子之间产生较大的剪切力。在温度方面以凝胶垫为最低,其次为水垫,气垫相对较高[11]。为了预防PU,即使是使用了轮椅垫或坐垫经常转换重压之处也是极为重要的措施[12],移动位置在垂直方向至少应为40e[13],Collins F[12]将老年病房中使用轮椅坐垫组和未使用轮椅坐垫组设为对照,结果发现,观察组PU发生率低于对照组,经过评估,观察组中未发生PU者皮肤状况也相对较好,可见轮椅垫及各类坐垫在PU预防中的使用价值。庞景霞等[14]研制的分隔式气圈改变了气圈与皮肤的接触点及承压部位,可有效地防止血流淤滞现象。

3.1.3各类肘部及足跟保护器:不仅能将肢体处于功能位置,还能保护局部皮肤,起到预防PU的作用3.2翻身及体位:间歇性解除压力是有效预防PU 的关键,Guttmann[10]提出与侧卧位相比,将患者侧倾30b并用枕头支撑的这种体位,使患者始终避开了自身骨突起部位,较好地分散了压力,因此减低了压迫性溃疡的风险,几乎所有的实验研究都支持这种方法,并表明30b倾斜体位有利于某些解剖部位的压力分散和血液流动,一般每2h翻身一次,平卧位抬高床头时不应超过30b。

3.3保护病人的皮肤

3.3.1按摩:国外护理界不主张对受压部位进行按摩,有关研究表明,按摩无助于防止PU,如经按摩的组织显示浸渍和变性,未经按摩的无撕裂现象[15]。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位[8]。3.3.2PU保护贴:康惠尔(com feel)伤口护理系列中的透明贴、透明骶尾贴,增强型减压贴其成分为水胶体,通过皮肤氧分压的改变,改善局部供血、供氧,其表面光滑,摩擦力小,减少受压部位剪切力,同时能吸收皮肤分泌物,保持皮肤正常pH值及适宜温度,能预防和护理I期PU,将PU保护贴应用皮肤发红部位及受压部位,平均留置时间为4d[16]。

3.3.3赛肤润:由美国卫生保健政策和研究机构(AH CRP)推荐的按摩油,由过氧化脂肪酸、棕榈酸、硬脂酸、植物固醇,维生素组成,按摩1min迅速经皮吸收,形成脂质保护膜,有效限制水分流失,同时可防止尿液、汗液等浸渍,增强皮肤抵抗力,缓解局部受压后红肿现象,加速软组织瘀血、瘀斑的吸收,每天使用可增强皮肤抵抗力,保护受压部位皮肤[17]。

3.4增进营养:营养不良是导致发生PU的内因之一,也是直接影响PU愈合的因素,PU高危人群应请营养师会多共同调整饮食结构,酌情给予高糖、高糖蛋白、高维生素C饮食[18],Russell L[19]认为,脂肪酸对于细胞的形成非常关键,伤口愈合依赖于好的营养和适量多不饱和脂肪酸的摄入,系统的营养评估和早期干预预防营养不良对促进伤口愈合非常重要。

3.5鼓励病人活动及健康宜教[11]

3.5.1尽可能避免使用约束带与镇静剂。

3.5.2协助病人做全关节运动(rang e of m otion)。

3.5.3促进早期离床活动,对患病及家属进行卫生宣教,讲解皮肤护理的目的及意义,使患者及家属学会自我评估并积极参与自我护理。

4Waterlo w分级预防护理法[20]

w aterlo w分级护理法具体实施时还需结合临床实际。10~14分:床垫及轮椅垫-泡沫垫或羊皮垫,酌情使用PU保护贴和按摩油,每2h翻身1次。

15~19分:床垫及轮椅垫-充气及交替充气垫(厚度>10cm),使用PU保护贴和按摩油,联系营