电子病历标准化和结构化的应用

电子病历标准化和结构化的应用

摘要构建“以患者为中心”的医院信息系统，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。

关键词电子病历；标准化；结构化

前言

随着医院信息化建设的不断深入，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，真正构建起“以患者为中心”的医院信息系统。标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它是构建数字化医院和统一管理平台的基础和核心。标准化和结构化电子病历系统不但是協助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。

1 电子病历定义

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是患者在医疗机构内接受各种医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预的数据集成，是随着患者诊疗过程逐步生成和记录存储。电子病历改变了传统纸质病历的应用模式，它不仅仅是纸质病历的电子化，而且建立了一个以患者为中心的信息资源库，为各医疗机构的医护人员提供患者信息的实时访问和共享，以及基于电子病历的应用服务。

结构化电子病历是指从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）的结构的方式保存到数据库中。电子病历系统中的病历数据直接以XML 方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具有实在的意义。

电子病历为整个医疗机构信息化数据核心，相互交换的前提必然是基于相同的基础类标准、数据类标准、技术类标准和管理类标准，才能在不同的系统或不同的机构中被充分利用，所以说电子病历是整个卫生信息系统核心构件之一。

2 电子病历标准化是前提

我国电子病历标准体系是根据卫生信息标准体系的主题框架标准，然后制定了《电子病历基本规范（试行）》、《中国医院信息基本数据集标准》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本框架与数据标准（试行）》、《电子病历基本数据集》、《电子病历共享文档规范》、《基于电子病历的医院信息平台技术规

范》、《电子病历与医院信息平台标准符合测试规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等一系列卫生信息化得法规和技术标准。其中涉及基础类标准、数据类标准、技术类标准和管理类标准。其中基础类标准包括标准体系与技术指南、医学术语、标识和卫生信息模型；数据类标准包括：数据元与元数据、代码与编码、数据集合卫生信息共享文档；技术类标准包括功能规范、技术规范、安全与隐私和传输与交换。医疗信息标准中术语标准有ICD、LOINC、SNOMED CT、DRG、CPT、Mesh、MST等以及集成术语体系UMLS；信息通讯标准有HL7、DICOM等；法规标准有HIPPAA。

根据2015-2016年度CHIMA信息化状况调查的结果目前我国已有90.00%以上的医院全部或部分采用了统一的信息编码体系。三级医院信息编码体系的整体性和健全度较好，三级医院在ICD10、DICOM3、HL7等的采用率上均明显高于三级以下医院。“全部采用”和“部分采用”的分别为27.05%和63.06%，一共占样本总量的90.11% 进一步调查关于各信息标准体系的使用情况分析可见，ICD10占83.96%、DICOM3占60.82%、HL7占42.16%、ICD9占40.49%详细数据见[1]。

3 电子病历结构化是必然的趋势

标准化结构化电子病历是提升病历质量的必要手段。对于标准数据集的结构化电子病历，比如症状中有个症状叫发热，对于发热这个元素，按照国家《电子病历基本框架与数据标准（试行）》的规定，需要描述下列：具体项目有明确的规定10项，发热中的发热程度代码，已有4个元数据可以供医师选择。通过完善的标准结构化病历模板可以实现临床数据标准化管理，医师只需要鼠标点选设置好的元数据即可完成病历的书写。减少了大量自由文本叙述性语言的使用，整体提高病历书写规范性，提高病历质量。

标准化结构化电子病历为科研教学提供精确查询、统计的必要工具。非结构化电子病历其中包含大量的叙述性自由文本，而面对目前的AI技术，还无法自动分析、处理解决语境、语意的程度。面对大量有结果而无组织的数据，难以检索、统计，医院十几年积累下来的诊疗资料，变成了想用却不知如何使用的垃圾数据。目前只有人为地将叙述性诊疗按照医学术语的要求进行结构化分析，将许多复杂多变的信息转变为可度量的真实、客观、准确的标准化的诊疗数据。通过将长期的积累、沉淀诊疗数据建立数字化管理模型，可以为科学、合理诊治提供可靠的理论依据支撑。只有通过标准化结构化的电子病历，才能将病史、查体、检验检查结果、治疗方法联系在一起，并综合分析出最科学的临床路径，提高医院的整体诊疗水平，真正体现医疗信息化对医疗发展的推动作用。

标准化结构化电子病历是多级病历质控的必要条件。非结构化电子病历质控的方式仍然采用的是人工质控的模式，要求质控的工作人员对每份已归档的病历进行基本的病历书写规范和要点进行逐一检查，还必须要求质控人员掌握非常丰富全面的临床专科专病的知识。标准化结构化电子病历可以通过采集病历中的医嘱和病程中的住院记录、首次病程记录、查房记录以及出院记录等病历内容中规定的完成时限与书写规范等要素，形成医疗质量动态、实时的控制为特点的全流

程医疗质量监控和管理体系，对病历的完整性、时限性、安全性、逻辑性、合理性等重要指标进行检测，把实时发现质量问题及时纠正，实现电子病历书写的事前、事中、事后的全过程标准化管理，使得电子病历时时刻刻都处在监控体系中。

4 结束语

标准化结构化的电子病历有利于提高工作效率，保证工作质量；有利于规范医疗行为，减少医疗错误；有利于加强过程管理，降低医疗风险；有利于医疗资源共享，满足不同需求；有利于积累原始数据，融入数字社会；有利于资料查询整理，数据计算分析；有利于病历检索统计，制定管理政策。标准化结构化的电子病历是数字化医院建设的重要任务，它能够实现医疗全过程监管，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，提高整体医疗救治水平与应急指挥能力。还将给医疗质量规范带来飞速发展，减少医疗事故和纠纷，推动医院建设借助信息化手段规范医生医疗行为。

参考文献

[1] 潘溪柳，曹宏伟，彭东亮.电子病历的发展与结构化趋势[J].实用医药杂志，2011，28，（6）：568-569.