胸腹部闭合性损伤

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一、病情介绍
6. 5月31日 10:45患者入手术室全麻下行脾切除术+自体脾移植术+ 剖腹探查术。 7. 6月1 日 10:20患者取平卧位，取左侧腋前线第6肋间为切口，引 流出暗红色血性液体。
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二、诊断：
• 1.低血容量性休克 • 2.多发伤： • ①胸部闭合性损伤，左侧7-10肋骨骨折 • ②腹部闭合性损伤，脾脏、左肾挫伤合并包膜下 血肿，腹 腔积液、积血 • ③腰1椎体骨折 • ④多处软组织损伤
症状体征
受伤的腹部器官，在右侧大多是肝，在左侧常是脾，其 次是胃、结肠、小肠等。其所导致腹腔出血或腹膜炎的临床表 现在受伤初期有时并不明显，容易漏诊，延误手术治疗时机。 因此处理下胸部闭合损伤或穿刺伤时，要高度警惕有腹腔内器 官损伤和(或)膈肌破裂的可能，尤其对出现腹痛、呕吐、脉搏 增快、血压下降等征兆的病人，须密切观察病情，反复体格检 查和x线检查。凡有腹壁压痛、腹肌紧张或腹部膨胀、肝浊音 上界升高、腹部转移性浊音等体征，经腹腔穿刺抽出血液或混 浊液者即可明确诊断。
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目的
排除胸腔积液及气体，促进胸膜闭合，预防
胸内感染；重建负压，促进肺复张； 平衡压力
排液体：一般放置在7、8肋间腋中线
放置位置
或液后线 排气体：一般放置在锁骨中线第2肋间
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1、 保持密闭
1）各部位衔接要紧密； 2）水封瓶液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，
以防液体逆流；
2、 保持无菌
6月份护理查房
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胸腹部闭合性损伤
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一、病情介绍
• 1、患者 石良舟 男 50岁 • 2、因"高处坠落伤后全身多处疼痛90余分钟"入院 患者约90分钟前从 建筑物上坠落（约1米高），感左侧季肋部、左侧腹部、腰背部多处疼 痛，难以忍受，无呼吸困难，伴大汗淋漓，被人送入我院，门诊行相 关诊疗后以"多发伤"收入院进一步治疗。 • 3、既往：有面瘫病史及右眼失明，具体不详。无药物及食物过敏史。 • 4、查体：T36℃ P197次/分， R20次/分， Bp68/42mmHg， GCS13 分，神志清楚，烦躁，查体欠合作。左侧瞳孔D=3mm，光反射存在。 颈软，左侧胸部压痛，双肺呼吸音稍低，左侧季肋部可见擦挫伤痕迹， 左侧腹部压痛，移动性浊音阳性。 • 5、辅助检查：2016.5.31本院胸部+腹部CT提示：（1）.左侧多根肋 骨骨折。2.脾脏、左肾挫伤合并包膜下血肿，建议CT增强检查。3.腹 腔积液、积血。4.腰1椎体骨折。5.左侧季肋部皮下软组织挫伤、积气。
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辅助检查：
（1）
腹部正中脐下3~5cm或双侧髂 前上线与脐连线的中、外1/3 交界处
胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确
胸腹腔出血等情况。可作为CTI常规检查方法。
（2） B超检查能快速准确判断胸腹腔积血状况。 （3） X射线检查有助于诊断金属异物存留、气胸、纵膈气 肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈肌诊断无特异性。 （4） CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况
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是指胸腔内上、下腔静脉近右心房处的压力。 它反映右心室充盈压的变化，监测CVP可了解有效血容量、心功能 及周围循环阻力的综合情况。
正常范围，波动因素？
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正常值：5~12cmH2O <2cmH2O, 血容量不足
<5cmH2O, 心房充盈欠佳
>15cmH2O, 右心功能不良 >20cmH2O, 血容量超负荷
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三、相关知识回顾：
• （一）概念： • 1.胸部损伤(Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致的损伤， 根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否 造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤。
• 2.腹部闭合性损伤是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。 临床诊断出现腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音 界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等症状。
1） 操作过程中(更换水封瓶内液体时)严格无菌操作和消毒
隔离 2) 遵医嘱应用抗生素以防继发感染
3）ຫໍສະໝຸດ Baidu水封瓶内装无菌生理盐水
4） 胸腔闭式引流切口无菌纱布覆盖
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3、保持通畅 1） 引流管长短要适中，一般为60~70cm，过长不易引流，过 短易滑脱 2） 常挤压引流管，保持通畅，初期应30~60min挤压一次 3） 避免引流管扭曲受压造成阻塞 (给病人翻身时，应避免引流 管受压、打折、脱出) 4） 引流管妥善固定于床边
另外，胸腔、腹腔压力增加，使用血管 升压药，输液时cvp也会升高。
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术后护理：
• 1、密切观察病情、即生病体征的变化，做好心电监护。注意无心律紊 乱、休克征象等，如有异常立即回报医生。 • 2、体位：术后评估6h，头偏向一侧，之后如血压平稳改半卧位，有利 于胸腔腹腔引流，排出液体和气体，促进肺复张和胸腔闭合，预防感 染的发生。 • 3、管道护理： • 1）气管插管护理，正确固定气管插管，每日检查气管插管刻度， 加强湿化管理，遵医嘱定时给予雾化吸入，严格无菌操作，正确吸痰， 及时正确彻底清除气道分泌物，预防肺部感染
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治疗：
1.对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性气胸成为相对 稳定的闭合性气胸。
2.有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠正血气胸所致 的呼吸循环功能紊乱。 3.腹部伤伴有腹膜炎或内出血者。应选择剖腹探查术。
4.迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)，快 速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。
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第四前肋
无特殊 临床表 现，最 易漏诊
胸廓损伤
肺挫伤
膈肌损伤 血气胸 胸腔脏器 压迫肺组 织
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损伤
(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤 (2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤
开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤
闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤
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2）胃管的护理：妥善固定胃肠减压装置，保持通畅、维持有效负 压，注意观察胃液的颜色、性状和量，以判断有无胃出血。 3） 腹腔引流管及切口引流管的护理: 妥善固定引流管和引流袋。 防止患者变换体位时压迫引流管或牵拉而脱出，减少牵拉引流管而引 起的疼痛。保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色和性状，准确 记录24h引流量，严格无菌操作，每日更换引流袋，注意观察有无腹胀 腹肌紧张等情况。