房室传导阻滞束支阻滞与起搏器植入指证

病例4：男性75岁，活动后胸闷气短2月余， 既住有高血压、高脂血症、前列腺增生
动态心电图：平均心率70bpm，最快心率117bpm，最慢心率 46bpm，二度II型AVB
二度房室传导阻滞起搏指征
I类指征
•二度房室传导阻滞伴有症状性缓 慢心律者，无论是何种阻滞类型和 部位，均应植入永久性起搏器（C 级证据）
PR400ms
起搏器植入前
PR140ms
起搏器植入后
明显的AV延长（>300ms）能导致心房收缩非常接近心室收缩前期，导致 一系列血流动力学改变（通常在室房逆传才产生这种现象），产生类似 于起搏综合征的症状和体征。
病例2：男性，32岁，间断胸闷不适半年
不是起搏指征，导管消融慢径
病例3：男性，47岁，活动后胸闷2月 余入院，既住体健。
下一步怎么办？
I类指征，C级证据
运动后出现的二度或三度AV阻滞，
排除心肌缺血后应植入永久起搏器
冠脉造影阴性
植入双腔起搏器
III类推荐
•无症状的一度房室传导阻滞不应植 入永久性心脏起搏器（B级证据） •无症状的二度I型房室传导阻滞，其 阻滞水平在His以上（AVN）或不知 道在His内或以下者，不应植入永久 性心脏起搏器（C级证据） •房室传导阻滞有望恢复传导并复发 可能性不大（如药物毒性，Lyme病 或短暂的迷走张力增高或无症状的睡 眠暂停时缺氧）者，不应植入永久性 心脏起搏器（B级证据）
病例9 男性，65岁，三年共晕厥2次，既往体健
一度AVB+RBBB
如何解释这种现象？
正常HV35-55ms
HV150ms RB>150ms
植入双腔起搏器后不再晕厥
慢性双束支阻滞进行永久性起搏治疗的建议
I类
•高度或间歇性三度AVB（证据B级） •二度II型AVB （证据B级）
2012年ACCF/AHA/ARS指南： IIa（B级证据）
2013ESC指南：IIa（C级证据）
•一度房室传Fra Baidu bibliotek或二度房室传导
阻滞伴有起搏综合征样症状或 血流动力学受损，植入永久性
心脏起搏器是合理的
•一度房室传导（PR间期
>300ms）引起起搏综合征样症 状，植入永久性心脏起搏器是
合理的
什么是起搏综合征样症状？
无症状，逸搏心率>40bpm，心脏超声正常
IIa类指征（三度或高度AVB）：持续三度无症状，逸搏心率>40bpm
病例7：女性，72岁，劳力性胸闷、气急5年，反复黑蒙3 周。既住有高血压病10年，快室率房颤病史1年，长期口 服地高辛、倍他乐克
RR间期5.8s
I类推荐 IIb类推荐
成年获得性房室传导阻滞的推荐
IIa类指征
•无症状的二度II型房室传导阻滞伴 有窄QRS波植入永久性起搏器是
合理的， 当伴有宽QRS，包括 RBBB，变成I类推荐（B级证据）
•无症状的二度房室传导 阻滞，电 生理检查发现阻滞部位在His内或 以下水平者，植入永久性心脏起 搏器是合理的（B级证据）
病例5：女性，48岁，突发胸闷、气短2天， 既住体健
I类指征（三度或高度AVB）
•与心动过缓相关的症状或心律失常（C级证 据） •窦性心律时停搏≧3s或房颤时≧ 5s（C级证 据） •希氏束以下逸搏节律（C级证据） •逸搏心率≤40bpm（C级证据） •逸搏心率>40bpm但伴有心脏扩大或功能障 碍（C级证据）
病例6：女性，42岁，体检发现三度AVB，既住体健
起搏器综合征：安装起搏器后出现心悸、气短、胸痛、眩晕 、头胀、面红、冷汗，严重者血压和心排出量降低，除外神 经系统及其他原因。
Although there is little evidence to suggest that pacemakers improve survival in patients with isolated first-degree AV block, it is now recognized that marked (PR more than 300 milliseconds) first-degree AV block can lead to symptoms even in the absence of higher degrees of AV block. When marked firstdegree AV block for any reason causes atrial systole in close proximity to the preceding ventricular systole and produces hemodynamic consequences usually associated with retrograde (ventriculoatrial) conduction, signs and symptoms similar to the pacemaker syndrome may occur.
•任何解剖水平的三度房室传导阻滞 和高度房室传导阻滞清醒时无症状 的房颤患者，心脏停搏≧5秒应植入 永久性心脏起搏器（C级证据）
•与心律失常或其它医学状况需要药 物治疗而导致症状性心动过缓相关 的任何解剖水平的三度房室传导阻 滞和高度二度房室传导阻滞，应植 入永久性起搏器（C级证据）
•药物治疗/或药物毒性所致AVB，预 计即使在撤药后阻滞仍会出现的患者 可考虑植入永久性心脏起搏器（B级 证据）
病例8：男性，39岁，室上速导管消融 后出现完全性AVB，无症状
I类推荐
•AV交界区导管消融以后出现的任何解剖水 平的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻 滞应植入永久性起搏器（C级证据） •心脏手术以后出现的任何解剖水平的三度 房室传导阻滞和高度房室传导阻滞不能恢 复者应植入永久性起搏器（C级证据）
房室传导阻滞 与起搏器植入
慢性双束支阻滞
ACCF/AHA/HRS指南复习
吴峰 中国人民解放军第九八医院
2012年ACCF/AHA/ARS对2008年心律异常器械 治疗指南的更新和细化
病例1：男性，52岁，运动后感不适，轻度气短，既往体 健，冠脉造影阴性。
410ms
410ms
动态心电图示平均心率68bpm，最快心率128bpm，最慢心率45bpm， 没有心脏停搏现象。