脑出血

• 急性期BP<165/95不需降压治疗；BP 165-
200/95-110，先脱水降颅压，必要时应用 降压药；BP>200/110在降颅内压同时平稳 降血压治疗。
脑出血治疗
• 4.亚低温治疗：能够减轻脑水肿，减少自由
基生成，促进神经功能恢复，改善预后。
• 5.防治并发症：如肺部感染、上消化道出血、
桥、小脑及脑室等；
• 出血后由于血肿的占位效应及血肿周围脑水肿，
引起颅内压升高，脑组织移位甚至脑疝形成；
• 新鲜出血为鲜红色，红细胞降解后因含铁血黄素
呈棕色。随着吞噬细胞吞噬含铁血黄素、坏死脑 组织及胶质细胞增生，小出血灶形成胶质瘢痕， 大出血灶形成中风囊。
脑出血临床特点
• 脑出血常发生于中老年患者，多有高血压
脑出血治疗
• 2.脱水降颅压，减轻脑水肿：颅内压升高是
脑出血患者死亡的主要原因，因此降颅压 为治疗脑出血的重要任务。
• 渗透性脱水剂：甘露醇、甘油果糖； • 利尿剂：呋塞米； • 人血白蛋白。
脑出血治疗
• 3.调控血压： • 颅内压升高时会反射性引起血压升高，因
此应先降颅内压后决定是否降血压治疗；
不同部位出血常见临床表现
• 五.脑室出血：占3%-5%。分为原发性和继发性，
原发性指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出 血破入脑室，继发性指脑实质出血破入脑室者。 出血量较少时仅有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、 无局限神经体征。出血量大时，很快进入昏迷或 昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，四肢肌 张力增高，病理反射阳性，早期出现去脑强直， 脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损症状和体 征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激 性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症，预后 差，多迅速死亡。
不同部位出血常见临床表现
• 一.基地节区：其中壳核出血最常见，占
（50%-60%），丘脑（20%-30%），尾 状核出血少见。
• 1.壳核出血：血肿常向内囊扩展，表现为对
侧肢体偏瘫，对侧偏身感觉障碍，同相性 偏盲，双眼向病灶侧凝视，累及优势半球 可有失语。出血量较小时可表现为纯运动 或纯感觉障碍。
• 1.额叶出血：前额痛、呕吐、癫痫发作；对侧轻
偏瘫、共同偏视、精神障碍；尿便障碍，并出现 摸索、强握反射；优势半球出血可出现失语。
不同部位出血常见临床表现
• 2.顶叶出血：偏瘫轻，偏身感觉障碍显著；
对侧下象限盲；优势半球出血可出现混合 性失语，非优势半球受累有体象障碍。
• 3.颞血辅助检查
• 1.头颅CT：确诊脑出血首选检查；
脑出血辅助检查
• 2.头颅MRI：对幕下出血检出率优于CT
脑出血辅助检查
• 3.MRA/CTA/DSA：显示脑血管的位置、形
态、分布，易于发现动脉瘤、血管畸形、 moyamoya病等
脑出血的诊断
• 中老年患者，有长期高血压病史，活动中
起病，发病突然，血压明显升高，出现头 痛、恶心、呕吐等颅内压升高症状，有偏 瘫、失语等局灶神经功能缺损表现，可有 意识障碍，头颅CT可明确脑出血诊断。
脑出血鉴别诊断
• 脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血
脑出血治疗
• 治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调
整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的 继发性损害；促进神经功能恢复；防治并 发症。
脑出血治疗
• 1.一般治疗： • 卧床休息，避免用力及情绪激动； • 吸氧； • 营养支持； • 镇静、镇痛对症治疗； • 预防感染； • 密观生命体征、神志、瞳孔变化。
水电解质紊乱、栓塞性疾病、继发性癫痫 等。
• 6.外科治疗：下列情况考虑手术治疗： • 1)基底节区脑出血：中等量出血壳核≥30ml，
丘脑出血≥15ml。
脑出血治疗
• 2）小脑出血：出血量≥10ml或直径≥3cm
或合并脑积水，应尽快手术。
• 3）脑叶出血：高龄患者常为脑淀粉样血管
病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸 形引起需外科手术外，宜行内科保守治疗。
不同部位出血常见临床表现
• 2.中脑出血：少见，轻症者表现为突然出现
复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、 眼球不同轴、水平或垂直眼球震颤、同侧 肢体共济失调。严重者很快出现意识障碍、 四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。
• 3.延髓出血：表现为突然猝倒、意识障碍、
血压下降、呼吸不规则、心律失常继而死 亡。
脑出血
脑出血（ICH）：是指原发性非外 伤性脑实质内出血，也称自发性脑 出血。
脑出血病因：
• 最常见病因为高血压合并细、小动脉硬化；
其他病因包括：脑动静脉畸形；动脉瘤； 血液病（白血病、再障、血小板减少性紫 癜、血友病、镰状细胞贫血病；梗死后出 血；脑动脉炎；脑淀粉样血管病；瘤卒中； 抗凝、抗栓治疗等。
肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球 出血时可出现感觉性失语或混合性失语； 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。
不同部位出血常见临床表现
• 4.枕叶出血：变现为对
侧同向性偏盲，并有 黄斑回避现象，可有 一过性黑矇和视物变 形，多无肢体瘫痪。
不同部位出血常见临床表现
• 三、脑干出血：占约10%，绝大多数为脑桥出血，
• 4）脑室出血：重症全脑室出血（脑室铸形）
需行脑室穿刺引流。
• 6.康复治疗。
不同部位出血常见临床表现
• 四.小脑出血：约占10%。表现为眩晕和共济失调
明显，可有频繁呕吐及后头部疼痛。出血量不大 时仅表现小脑症状，如眼球震颤、病变侧共济失 调、站立和步态不稳、肌张力降低和颈项强直、 构音障碍和吟诗样言语，无偏瘫。出血量较大时， 表现为脑桥受压体征如展神经麻痹、侧视麻痹、 周围性面瘫、吞咽困难及出现肢体瘫痪和（或） 椎体束征等。小脑大量出血，尤其是蚓部出血时 患者很快进入昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，呼吸节 律不规则、有去脑强直发作，最后致枕骨大孔疝 死亡。
病史，多无前驱症状，症状在数分钟至数 小时内达高峰。血压常明显升高，并出现 头痛、呕吐、意识障碍、运动功能障碍 （肢体、眼球、张口、伸舌、吞咽等）、 感觉障碍（深、浅感觉，视、嗅、味觉 等）、自主神经功能障碍、脑膜刺激征、 癫痫发作等。临床表现及轻重取决于出血 部位及出血量。
不同部位脑出血占比
基底节区 脑叶 小脑 脑干 脑室
脑出血发病机制:
• 脑内动脉特点：动脉壁薄弱，动脉中层肌
细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力膜。
• 1.高血压致使脑内细、小动脉硬化（玻璃样
变性或纤维素样坏死），管壁弹性减弱， 在血压升高时，易破裂出血。
• 2.血流冲击下，形成微小动脉瘤，血压升高
时，微小动脉瘤破裂致脑出血。
脑出血病理改变
• 脑出血常见部位是壳核，其次是丘脑、脑叶、脑
不同部位出血常见临床表现
• 尾状核出血：较少见，多经侧脑室前角破
入脑室。表现为头痛、呕吐，对侧中枢性 面舌瘫，轻度项强，可无肢体瘫痪。
不同部位出血常见临床表现
• 二.脑叶出血：占脑出血5%-10%，常见原因有脑
淀粉样血管病（CAA）、脑动脉畸形、血液病、 高血压、moyamoya病等。与脑深部出血相比， 一般血肿体积较大，癫痫发作较常见，肢体瘫痪 轻，昏迷少见。
偶见中脑出血，延髓出血罕见。
• 1.脑桥出血：变现为突然头痛、呕吐、眩晕、复
试、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、 四肢瘫等。大量出血时（>5ml）血肿波及脑桥双 侧基底和被盖部，患者很快出现意识障碍，针尖 样瞳孔、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大 脑强直、应激性溃疡、中枢性高热等中线症状， 患者多在48小时内死亡。
不同部位出血常见临床表现
• 2.丘脑出血：出血累及内囊出现对侧肢体瘫痪，
多下肢重于上肢。感觉障碍较重，深感觉明显， 可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。优势半球出血 可出现失语，非优势半球可有体像障碍及偏侧忽 视。丘脑出血可出现精神障碍（情感淡漠、视幻 觉、情绪低落），丘脑语言（语言缓慢、重复言 语、言语困难、发音困难、复述差、朗读正常）， 丘脑痴呆（记忆力、计算力下降、人格改变、情 感障碍）。