碎石委托单

取样人和见证人应对样品的代表性负责。 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。 一般情况，委托检验仅对来样负责；如本检测单位取样仅对取样批负责。 取（送）样人： 收样人：
3.筛分析
4.针片状颗粒含量
样品状态
a.符合检测要求
说明：
b. 不符合检测要求
依据标准 JGJ52-2006 联系单位地址： 样品流转记录： 检验人员：
GB/T14685-2011 联系电话：
领取日期： 检毕日期：
备注： 检验完毕样品处置： （ 说明：1 2 3 4 见证人： 全部取回 委托检验方处置）
高邑县兴鄗建设工程质量检测有限公司 检 验 委 托 单
GZJC/JL0404B-2008 委托单位： 施工单位： 工程名称： 样品名称： 碎石 样品数量： 代表批量： 规格：
m3
委托日期： 建设单位： 使用部位：
统一编号：
产地： 检验类别：委托检验
原检编号：/
样品历史及概况：

检验目的与项目： 1.含泥量 2.泥块含量