消化性溃疡穿孔1
胃穿孔的症状及鉴别方法
胃穿孔的症状及鉴别方法胃穿孔是消化性溃疡最常见的严重并发症之一，不能及时治疗的情况下会危及患者生命安全。
那么胃穿孔发生后有哪些症状呢？如何确定是否发生了胃穿孔，还有哪些疾病也会引起与胃穿孔相似的症状表现呢？本文通过对胃穿孔症状及鉴别方法的分析，帮助大家掌握更多胃穿孔方法，为胃穿孔的早期诊断以及预防提供依据。
1、胃穿孔有哪些症状表现？掌握胃穿孔的相关症状可为胃穿孔的早期诊断提供依据，结合当前对胃穿孔相关资料分析，胃穿孔主要有以下典型症状：（1）腹痛，患者可突然出现剧烈腹痛表现，胃穿孔部位或者上腹部是初始疼痛部位，且表现出持续性疼痛，疼痛以烧灼样疼痛或者类似刀割样疼痛感，个别患者可出现阵发性腹部疼痛，疼痛可从初始部位向全身多个位置扩散；（2）恶心呕吐，较多胃穿孔患者发病后还会存在恶心呕吐表现，恶心呕吐同时伴随便秘、腹胀；（3）休克，胃穿孔后可引起细菌性腹膜炎，如果不能快速纠正则可表现出中毒性休克，需要快速接受治疗；（4）其它症状，部分胃穿孔患者发病后还会伴随其它症状，比如脉搏加快、发热、血压下降等。
2、胃穿孔如何诊断？胃穿孔诊断方面需要以综合诊断为主，主要有：（1）症状表现，结合胃穿孔的典型症状表现，如腹痛、恶心呕吐等；（2）相关病史，常见的比如胃及十二指肠溃疡、胃肠道肿瘤、暴饮暴食史；（3）查体，发病后查体可存在腹壁压痛，反跳痛。
肝浊音区域消失或者明显缩小；（4）血常规检查，血常规检查可见白细胞、中性粒细胞存在明显上升；（5）影像学检查，腹部X线检查有典型“膈下游离气体”表现。
综合上述信息可为胃穿孔的有效诊断提供依据。
胃穿孔一旦确诊应及时通过手术方法进行治疗，避免食物流入腹腔引起较大范围的感染，增加死亡风险。
不同胃穿孔患者需要依据自身情况合理选择治疗方法，比如胃大部切除术、单纯修补术，除了常规开腹修补术外，还可以采取胃穿孔腹腔镜修补术，不同方法的选择需要考虑较多因素。
3、胃穿孔与相关疾病的鉴别日常生活中出现突发性腹部疼痛，那么是否就是胃穿孔呢？答案是否定的，这是因为较多疾病发病后均可出现腹痛症状，因而还需要掌握胃穿孔与其它常见病的鉴别。
消化道穿孔诊疗指南 (3)
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
消化性溃疡1
消化性溃疡的鉴别诊断
慢性胆囊炎、胆石症 腹痛 黄疸 放射痛 体征 B超 胃镜 右上腹，与饱餐或脂餐有关 可出现 右肩背 胆囊点压痛 可见胆囊炎或结石 可见胆汁反流，无溃疡病灶 消化性溃疡 剑突下，与饮食有关 一般无 左肩背 剑突下压痛 胆囊无异常 有溃疡病灶
八、消化性溃疡的并发症
大出血 急性穿孔 幽门梗阻 癌变
鉴别诊断之
功能性消化不良
①症状和体征可同消化性溃疡。
②多见于年轻妇女。 ③通常无消化道出血。 ④胃镜、钡餐检查可明确诊断。
鉴别诊断之
慢性胆囊炎和胆石症
①疼痛与进食油腻有关，多位于右上腹、
可向背部放射。 ②进食或服用胃药后不能缓解。 ③可伴有发热、黄疸。 ④非急性发作期一般不出现上消化道出 血。 ⑤B超或内镜下逆行胆道造影检查可明确 诊断。
防御修复因素
重要因素：胃酸、胃蛋白酶、Hp感染、 胃粘膜屏障降低 有关因素：药物、精神神经、遗传、环境等
病因-病机
幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori, Hp) 特征： G(-)杆菌，S形，长2.5-4m,宽0.51.0m 2-6条鞭毛,微需氧菌，37℃, pH7.0-7.2 流行病学：粪—口，或口—口传播。 自然人群中的感染率随年龄增长而上升 HP感染自愈率接近零。
BAO、MAO、BAO/MAO
Ｘ线表现
胃溃疡的Ｘ线表现
图8.3.8 胃溃疡龛影口部： 龛影呈类圆形，口部光滑平 整，边缘规则锐利
图8.3.2 胃溃疡线形龛影： 胃大弯侧近幽门处龛影呈 线状
胃溃疡癌变龛影底部： 密度不均匀
十二指肠溃疡环圈形龛影： 十二指肠前壁龛影呈环圈形
胃镜检查和粘膜活检
溃疡分期：
粘膜保护剂
医院急诊科消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)穿孔患者疾病健康教育指导
医院急诊科消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）穿孔患者疾病健康教育指导胃在人体哪个部位？有何生理功能？（I）胃位于左上腹，上接食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。
腹段食管与胃大弯的交角称为贲门切迹，胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与胃大弯相对处向内凹陷为胃小弯。
胃分为三个区域，分别为贲门胃底部、胃体部、幽门部。
（2）胃主要有两大功能：一是分泌黏液、蛋白酶原、盐酸、内因子等胃液成分，完成食物的初步消化；二是通过胃蠕动将混合性食糜自胃分次、少量、逐步排入小肠。
另外，胃还可以吸收少量水分、乙醇、葡萄糖，并能帮助吸收维生素Bz、铁、钙等。
十二指肠分为哪几部分？有何生理功能？（1）十二指肠是小肠起始段，它位于幽门与十二指肠悬韧带（TreitZ韧带）之间，成年人的十二指肠长约25cm,整体呈“C”形弯曲，包绕胰头。
依据十二指肠的形态和位置，分为4个部分：球部（上部）、降部、水平部和升部。
（2）十二指肠是机体营养物质摄取和免疫防御的重要器官，它的主要功能包括分泌、运动、消化、吸收及屏障功能，对维持机体内环境稳定起着重要的作用。
十二指肠接收胃内食糜以及胆汁、胰液。
十二指肠黏膜内有BrUnner腺,分泌的十二指肠液内含多种消化酶，如肠蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。
同时在调节胃排空和产生多种胃肠激素方面，十二指肠具有重要作用。
如何自我诊断消化性溃疡？消化性溃疡是发生于胃、十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。
最常见的临床表现是腹痛，其次是反酸和胃部烧灼感，少见症状还有恶心、呕吐、暧气、食欲不振等。
有一部分患者没有任何临床症状，但大多数患者常因上腹部疼痛或不适就诊，也有许多患者因出血或穿孔等并发症才引起警惕，所以学会自我诊断对早发现和早治疗具有非常重要的意义。
消化性溃疡的病因是什么？消化性溃疡的病因较为复杂，尚未完全清楚。
目前认为其中最重要的因素是幽门螺杆菌(Hp)感染、胃酸分泌异常和黏膜防御机制的破坏。
急诊消化性溃疡急性穿孔诊疗常规
急诊消化性溃疡急性穿孔诊疗常规
【诊断标准】
1.病史约90%患者有溃疡病病史，穿孔前有腹部出血等前驱症状。
2.急性腹痛于心窝部突然发作，如被刀割样烈痛。
逐渐波及全腹，可因剧痛而陷于休克状态。
3.体征
（1）腹式呼吸浅或消失。
（2）腹壁肌肉强直，触痛和反跳痛明显，开始局限于腹部，以后可蔓延全腹。
（3）肝浊音区缩小或消失。
（4）肠鸣音减弱或消失，可查出腹腔内移动性浊音。
4.X线检查70%～90%患者有膈下游离气体，必要时可重复检查。
5.腹腔穿刺右下腹可抽出消化液。
【治疗原则】
1.手术治疗急性穿孔病人应以手术治疗为主。
手术方法有穿孔可单纯缝合术和胃大部切除术，依具体病人和病情而定。
2.支持疗法无论采取手术或保守疗法，都必须禁食、胃肠减压、纠正酸碱紊乱和注射抗生素。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
消化性溃疡穿孔172例诊治分析
全科医学 临床与教育 ２ １ 年 １ 第 ８ ００ 月 卷第 １ Ｃｉｃ Ｅｕａｏ ｅｅ ｌ ｒ ｔｅ ａ．００ ｏ８Ｎ ． 期 ｌ ｉ ｄｃｔｎ ｆ ｎｒ ａ ｉ Ｊ１２ １，Ｖ１ ， ｏ ｎ￣ ｉ ｏ Ｇ ａＰ ｃｃ ｌ ． １ ５ 殷 善 开 ， 红 良 ， 振 宇 ． 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 易 曹 阻
１ ． ） ，０岁 以下 ３例 ，０岁 以上 １ ９７ 岁 ２ ５ ８ ２例 。十 二指 缓解 ， 以急性 阑尾炎 为诊 断接 受急诊 阑尾 切除 术 ， 术 肠 球部 溃疡 穿孔 １５例 、十二 指肠 降部 溃疡 穿孔 １ 中发现 阑尾轻 度水 肿 ， 腹腔 内有大 量脓性 液体 ． ４ 而 经 例、 胃溃疡 穿孔 ２ ６例 。 明确溃 疡病史 者 １４例 、 有 ３ 另
作者 单 位 ：２ ２ ０ 浙 江武 义 ， ３ １０ 武义 县 中 医 院普 外 科
右 上腹 、上 腹部有 多个 脓肿 ，由外 科会 诊行 剖腹探
上 出现 误差 。尽 管对 于部 分经过严 格 选择 的病例 可 患 者接 受保 守治疗 ，该 ５例 均有典 型 的症状 和腹膜 采 取保 守治疗 ，但对 于绝大 多数 患者来 说急 诊手 术 炎 体征 ， 但是 腹膜 炎体 征均仅 局 限于上 腹部 ， 保守 治 是必须 的 。 随着微创外 科技术 的发展 ， 腹腔镜 手术 也 疗 包 括禁 食 、 胃肠减 压 、 分补 液 、 酸 、 充 制 抗感 染 等 。 成为一 种有效 的诊治 手段 。本次研 究 就 １２例 消化 治 疗后 全部 经 胃镜 证 实为溃 疡病 ．包括 ４例 胃溃疡 ７
明确诊 断 。 ４例患者 诊断延误 ， 自从 采用腹 腔镜 技 发现 十二 指肠溃 疡穿 孔 ．该 ２例 患者 均接受 溃疡 穿 而 术后 ， 未发生诊 断延误 。共 １７例 接受 手术治 疗 ， ６ 其 孔缝 合修 补术 ， 例术 后 出现 切 口感染 ， １例恢 复 １ 另
老年妇女子宫积脓穿孔误诊为消化道穿孔1例
老年妇女子宫积脓穿孔误诊为消化道穿孔1例【关键词】子宫；积脓；子宫穿孔；误诊；消化性溃疡穿孔子宫积脓并导致子宫穿孔的病例十分少见，若治疗不及时，出现中毒性休克及多器官功能障碍等并发症则有较高的危险性,还可以加重原有其它老年性疾病而危及生命。
由于老年妇女的自我保健意识薄弱，当疾病症状非常严重时才来就医，并发症常常会掩盖原发病的症状而造成误诊。
2006年以“消化道穿孔”收治老年妇女1名，术中发现为子宫穿孔，现对本病案报告如下。
1 临床资料患者,65岁, 因发热48 h，持续性全腹疼痛24 h入院。
患者入院前2天出现发热，自测体温38 ℃。
入院前6 h突感下腹部疼痛并迅速波及全腹，入院。
查体：一般情况差, 神软, 痛苦病容,体温38.5 ℃，脉搏100次/min，呼吸22次/min，血压90/60 mmHg。
全腹压痛，明显反跳痛、肌紧张, 以下腹为甚；心肺正常。
于右下腹诊断性腹腔穿刺抽出黄色脓性液体5 ml，腹部透视见双侧膈下游离气体影，腹部彩超提示腹腔内少量积液。
血常规：WBC 18.3×109 /L ，Hb 73 g/L，RBC 3.37×1012/L，N 97.1%，L 2.9%。
诊断为消化道穿孔并弥漫性腹膜炎，行剖腹探查术。
于右中腹取腹直肌切口探查，腹腔内有黄脓性液体约400 ml，有恶臭。
探查胃、十二指肠、回肠、结肠、阑尾及直肠等未见异常。
继续探查见子宫约12 cm×10 cm×6 cm，子宫底后壁有一约7 cm×1 cm破口，全层破裂，子宫呈紫黑色改变，有脓性分泌物从破口处流入腹腔。
术中妇产科会诊后，因患者高龄，一般情况欠佳，且麻醉后出现血压偏低（60/40 mmHg）、心率快（≥135次/min）等情况，考虑不宜急诊行子宫切除术，故分别放置3根引流管（22号）于右结肠沟、盆腔最低处及子宫破口处引流，取子宫穿孔处部分组织做病理检查。
生理盐水冲洗腹腔后逐层缝合，结束手术。
消化性溃疡穿孔PPT优质课件
3.穿孔周围癫痕大且硬而无法缝合修补时，可将溃疡穿孔处行菱形 切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。
34
手术治疗
术中注意事项： 3.穿孔周围癫痕大且硬而无法缝合修补时，可将溃疡穿孔处行菱形 切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。
一般认为：穿孔时间超出8小时，腹 腔内感染及炎症水肿严重，有大量 脓性渗出液以往无溃疡病史或有溃 疡病更采经正规丙科治疗，无出血、 梗阻并发症，特别是十二指高溃疡 病人；有其他系统器质性疾病不能 耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯 穿孔缝合术的适应证。
28
手术治疗
术中探查 ①腹腔内有无粘连、肿块、腹腔积液多少及其性质； ②肝脏及脾脏的大小，色泽及质地； ③探查穿孔位置、大小，有无梗阻及溃疡？ ④确定单纯孔修还是胃大部切除术？
12
发病机制
溃疡
粘
肌
浆
膜
层
膜
穿孔
13
发病机制
诱因
14
精神紧张 劳累过度 饮食不当 长期用激素 非甾体抗炎药
大手术 颅脑外伤 严重烧伤 幽门杆菌
发病机制
十二指肠溃疡穿孔>胃溃疡穿孔 穿孔多为单发；直径0.5cm左右 穿孔位置：幽门附近
胃或十二指肠前璧
15
发病机制
穿孔
酸、碱性 肠内容物
3~5h后 刺激症状
治疗
非手术治疗 注意事项 保证治疗措施确实有效 严密观察病情变化 中转手术 胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌
26
治疗
适应症
手术治疗
不适合非手术治疗的患者
消化性溃疡穿孔诊断与治疗的最新进展
溃疡穿孔，能够降低病死率，减少并发症，存在着较 认为，对腹部ｘ线检查阴性而又高度怀疑消化性溃
大争议。目前多数学者赞成手术治疗。
疡穿孑Ｌ者，可采取经胃管注入空气１５０～３００ ｍＬ后再
１ 消化性溃疡穿孔的早期诊断
行腹部Ｘ线检查的方法协助诊断［４】。曾连山等［５１报
典型消化性溃疡穿孑Ｌ的诊断一般并不困难。急 道，行腹腔穿刺７９例，阳性率为６０．８％。术前有气
一些学者认为单纯穿孔修补术操作简单危险性较小对病情重不能耐受溃疡切除术或病史较短穿孔小瘢痕少青壮年患者修补术后积极内科治疗可治愈对穿孑l周围组织较硬或水肿严重者不宜缝合可将大网膜填入穿孔处周围用细丝线缝合固定于胃壁或十二指肠壁引
·１０ｒ７·
ｍｕｃｏｓａｌ ｉｍｍｕｎｉｔｙ ｄｅｓｐｉｔｅ ｉｎ ｖｉｖｏ ＭＡｄＣＡＭ一１ ｂｌｏｃｋａｄｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈｏ－ ｃｙｔｅ ｈｏｍｉｎｇ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００３，２３７（５）：６７７－６８５．
复发而接受外科治疗的患者明显减少。但是，溃疡 （２６．５％）。有相当一部分患者没有溃疡病史，ｘ线
穿孔的发生率并未明显降低。溃疡穿孔通常发病急 检查也不见膈下游离气体，还有些老年人机体反应
骤，病情严重，是目前临床上常见的急腹症之一，处 差，对疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎缩或脂肪堆
理不当甚至可危及生命旧Ｊ。对于采用何种方法治疗 积，使腹膜刺激征不典型，则易误诊或漏诊。有报道
收稿日期：２００８－０８·１１修回日期：２００８－１０－０８
消化性溃疡穿孔诊断与治疗的最新进展
ห้องสมุดไป่ตู้
中图分类号：１１５７３．１
董迎（综述），崔华雷（审校）
（天津市儿童医院外科，天津３０００７４）
文献标识码：Ａ
消化道穿孔诊疗指南 (3)
消化道穿孔诊疗指南 (3)消化道溃疡穿孔的诊疗指南概述：消化道溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
消化道溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
临床表现：溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
初期：1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
反应期：1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
腹膜炎期：1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
诊断要点：1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
2．X线检查约75%～80 %的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。
上消化道穿孔
上消化道穿孔上消化道穿孔一、定义和概述上消化道穿孔是指胃、食管或十二指肠的壁破裂，导致胃内容物泄漏到腹腔或胸腔中的病症。
该病症可由多种原因引起，如消化性溃疡、食管/胃/十二指肠肿瘤、外伤等。
二、病因与分类⒈消化性溃疡引起的穿孔：消化性溃疡是上消化道穿孔最常见的原因之一。
胃溃疡和十二指肠溃疡可因溃疡边缘破裂而引起穿孔。
⒉食管/胃/十二指肠肿瘤引起的穿孔：恶性肿瘤或良性肿瘤的生长过程可能会导致组织破裂。
⒊外伤引起的穿孔：上消化道受到外力冲击时，如交通事故、摔伤、刺伤等，可引起穿孔。
三、临床表现上消化道穿孔的临床表现取决于穿孔的部位和程度，常见症状包括：⒈剧烈的腹痛：由于胃内容物进入腹腔引起腹膜刺激，导致剧烈腹痛。
⒉腹腔感染：穿孔导致腹腔内感染，可出现发热、腹胀、恶心等症状。
⒊呼吸困难：穿孔引起胃肠道气体进入胸腔，压迫肺部导致呼吸困难。
四、诊断与鉴别诊断⒈体格检查：包括腹部压痛、肌紧张、腹胀等。
⒉影像学检查：腹部X线或CT扫描可以显示穿孔的位置和程度。
⒊腹腔积液检查：穿孔导致腹腔内液体积聚，可通过穿刺抽取液体进行分析。
⒋鉴别诊断：上消化道穿孔需要与其他腹腔疾病（如急性胰腺炎、胆囊炎等）进行鉴别。
五、治疗原则⒈紧急手术：对于确认的上消化道穿孔，需要立即进行手术修复。
⒉腹腔引流：手术时需要进行腹腔引流，以排除穿孔引起的感染。
⒊抗生素治疗：术前或术后给予广谱抗生素，预防或控制感染。
六、并发症与预后⒈感染：上消化道穿孔引起的感染可能导致腹腔感染、胸腔感染等严重并发症。
⒉多器官功能障碍综合征（MODS）：穿孔引起的腹腔感染和全身炎症反应可能导致MODS。
⒊死亡率：上消化道穿孔的死亡率取决于穿孔的原因和治疗的及时性，严重穿孔的死亡率较高。
七、附件本文档涉及附件具体内容请参见附件部分。
八、法律名词及注释⒈上消化道穿孔：指胃、食管或十二指肠的壁破裂，导致胃内容物泄漏到腹腔或胸腔中的病症。
⒉消化性溃疡：指发生在上消化道黏膜表面的溃疡，最常见于胃和十二指肠。
消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗
消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的:提高消化性溃疡急性穿孔的诊治水平。
方法回顾性分析58例消化性溃疡急性穿孔的临床资料。
结果:本组非手术治疗9例，单纯修补38例，胃大部切除11例。
其中切口感染3例，胃排空障碍1例，全组无死亡病例。
结论:老年人由于机体反应差，易误诊或漏诊。
腹部X线检查、腹腔穿刺和B超检查有助本病的诊断。
对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗。
手术治疗方式多采用穿孔修补术，较少采用胃次全切除术。
【关键词】消化性溃疡穿孔/诊断;消化性溃疡穿孔治疗胃和十二指肠溃疡统称为消化性溃疡（pepticulcer，PU）。
PU急性穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为重的急腹症，还可引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等严重后果，若不及时处理，则可危及生命。
我院1991～2001年共收治PU急性穿孔的病人58例，就其临床诊治进行分析，报告如下。
1临床资料1.1一般资料:本组男51例，女7例。
年龄17～78岁，平均52.3岁。
其中胃溃疡（gastriculcer，GU）穿孔9例（15.5%），十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）穿孔49例（84.5%）。
穿孔前有明确溃疡病史47例（81.0%）。
穿孔至手术时间:12h内手术18例，12～24h手术7例，超过24h手术24例。
1.2临床表现:本组术前上腹均有不同程度的疼痛，腹胀24例（41.4%）;具有典型腹膜刺激征的51例（87.9%）;伴脓毒性休克5例（0.09%）;腹部X线检查，腹腔有游离气体的43例（74.1%）;术前行腹腔穿刺15例，阳性9例，B超检查腹腔内积液者51例（87.93%）。
1.3治疗及结果:本组非手术治疗9例（占15.5%），单纯修补38例（占65.5%），胃大部切除11例（占18.9%）。
消化性溃疡急性穿孔修补术81例
本组 ８ 例 ， ５ Ｉ 男 ６例 ， ２ 女 ５例 ， 年
孔 ；２ 正确 的缝 合 修补 是 预 防 术 后梗 阻 的重 要 步 （） 骤 ， 于急性 穿孔 较大 、 肿 严 重情 况 ， 用 大 网膜 对 水 可
填 塞缝合 ， 结时不 能过 紧 ， 打 以防急性 穿孔周 围组织 撕 裂 。如果 沿 胃肠 横轴缝 合 ， 或大 网膜 填塞 过多 、 缝
以免继 发感染 和形 成瘘道 。
３ ４ 药物 治疗 ． 除 手术治疗 外 ， 药物治疗 可 降低复
腹 腔炎症 重 ， 法行 胃大部 切 除术 ； ２ 不 同意行 胃 无 （） 大部切 除术 ； ３ 青壮 年 ； ４ 首次 发 病 未 经过 正 规 （） （） 药 物治疗 者 ； ５ 无症状 发病 者 ； ６ 全 身情 况差 者 ； （） （）
补术 ： １ 经 内科 治疗 反复 发作 的患 夏穗生． 手术 失误 及处理 ［ ． Ｍ］ 昆明 ： 云南科 技
出版 社 ，９ ８ ４ －６ １９ ：３４ ．
作者简介 ： 赵兆新（９ ７一）男 ， １６ ， 甘肃正宁人 ， 本科 ， 主治医师。
针过 深将对 侧 壁 缝 合 可 能致 术 后 梗 阻 ； ３ 保 持 胃 （） 管通畅， 促进修 补 的急性 穿 孔 愈合 。 胃肠 减 压 可有 效 的 防止 胃内容物潴 留对 伤 口的浸蚀 ， 减轻水 肿 ， 也
能减低 胃壁 张力 ， 防止急 性穿 扎 裂开 ； ４ 清 洗腹 （） 腔 。除了修 补急性 穿 孔 外 ， 尚应 注 意 对腹 腔 内污染 情 况及炎 症作适 当的处理 。 通 常十 二指肠 急性穿 孔后 的 胃十 二指肠 外溢 内
１３ 术 后治疗 ．
术后 持 续 胃肠 减 压 、 感 染 、 抗 维持
消化性溃疡穿孔
治 疗
非手术治疗
适应症
穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一 般情况好，感染中毒症状不明显，不伴休克及重要脏器严重 病变。 单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等并发 症。 年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。 腹腔炎症已有局限趋势者
治 疗
非手术治疗
治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）
手术治疗
术中注意事项： 1.由于溃疡穿孔周边组织水肿明显，组织脆弱，所以在缝合时应在 穿孔周围较正常的胃，十二指肠壁进针。每一缝针针距均要宽，进 针要深，结扎时也尽量注意在放松胃牵拉的情况下缓缓进行，也防 止结扎过紧，造成组织被缝线制裂。 2.如穿孔较大，且组织过于脆弱，单纯缝合可能发生梗阻时，可先 穿好各缝线而暂不结扎，并将一带蒂大网膜覆盖于穿孔处，然后同 时结扎缝线，闭合穿孔。 3.穿孔周围癫痕大且硬而无法缝合修补时，可将溃疡穿孔处行菱形 切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。
手术治疗
彻底性溃疡手术——毕Ⅰ式
毕罗（Billroth）氏Ⅰ式 是在胃大部切除后将 胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有 多种变式。 此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于 正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避 免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不 够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指 肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
手术治疗
剪去不规则边缘，沿胃长轴使用丝线或可吸 收缝线跨越穿孔处作全层或浆肌层缝合，闭 合穿孔，若胃十二指肠穿孔，则需缝合全层。
手术治疗
消化性溃疡急性穿孔患者围术期护理分析
行规范化护理 ， 可 以有效降低临床症状的发生概 率。
【 关键词 】消化性 溃疡 急性 穿孔 围术期 护理
消化性 溃疡急性穿孔是溃疡病 的一种严重并发 症 ， 主要 由
时遵医嘱给予 白蛋 白或输新 鲜血浆以改善全身营养 状况。同时
【 ３ 】 张静梅 ， 董小燕． 对患者进行压疮危险因素评估的方法和体会 ［ Ｊ ］ ＿ 护 理管理杂志 ， ２ ０ ０ ７ ， ７ （ １ ０ ） ： ５ １ — ５ ２ ． ［ ４ ］ 李松梅 ． Ｂ ｒ ａ ｄ ｅ ｎ 量表对 Ｉ Ｃ Ｕ患者压疮预警的研究明． 护士进修杂 志，
组与一般护理组 患者 临床症状 均得 到 良好 改善 ； 规 范护理 组术
后腹胀症 状较一般护理 组轻 ， 上 腹 疼 痛 出现 概 率 较 小 ， 差 异 具
有统计学意５ ｔ （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。结论
２ ． ２ ２组 中随机抽查 ２ ０份病历 ，使用 床边 压疮评估表 的
对 消化性溃疡急性穿孔患者进
２ ０ １ ２ ， ２ ７ （ ４ ） ： ３ ７ ２ — ３ ７ ３ ．
［ ５ ］ 彭均 ， 王颖． 压疮危险因素及护理干预的研究 进展啪解 放军护理杂
志， ２ ０ １ ０ 。 ２ ７ （ ７ Ａ） ： ９ ８ ８ ．
［ ６ 】 刘 亚红 ， 蒋琪 霞 ． 南京 军 区南京 总医 院评 估压 疮发生 危险 实践指 南［ Ｊ ］ ． 中华 现代 护理 杂志， ２ ０ １ ０ ， １ ６ （ ８ ） ： ９ １ ０ — ９ １ １ ． ［ ７ ］ 苏春燕． Ｉ Ｃ Ｕ病人压疮危 险因素及其评估工具叨． 护理研究 ， ２ ０ ０ ５ ， １ ９
２ ． １ 使用床边压 疮评估表后 观察组压疮 发生率低 于对照
消化性溃疡穿孔治疗的进展
【 图分 类 号】 中 Ｒ一１
【 献标识码】 文 Ａ
【 文章 编号１ ０ ４ 一Ｏ
消化 性 溃疡 穿 孔 主要 包 括 胃和 十 二 指肠 溃 疡 的 急 性 穿孔 ， 普 通 外 有 胃穿 孔 的病 例均 取 病理 活 检 ； 腹 腔 镜 下 见 穿 孔 边 缘 较薄 ， 围 胃壁 是 ② 周 科 常见 急腹 症 之 一 。 目前 ， 着 对 溃 疡 发 病 机 理 的认 识 加深 ， 随 以及 质 子 组 织 光 滑 、 软 ， 硬结 感 ， 合 打 结 时 不 易 撕 裂 ， 孔 处 多 有 网膜 覆 盖 柔 无 缝 穿 泵抑 制 剂 和抗 幽 门螺 旋 杆 菌 治疗 的广 泛 使 用 ， 化 性溃 疡 穿 孔 的发 生 率 粘 连 者考 虑 为 良性 病变 ， 之则应 警 惕 恶性 病 变 的可 能 Ｅ 。 消 反 ｓ ］ ． 也越 来 越 少 但 是 ， 在基 层 医 院 ， 尤其 是 乡镇 医 院 或农 村 卫 生 院 ， 由于诊 ２ ２ 保 守治 疗 进 展 。消 化性 溃 疡 的 保守 治 疗 是建 立 在 溃 疡穿 孔 可 以 自
摘要： 消化 性 溃疡 穿孔 是基 层 医 院普 通外 科 的 常见 病 和 多发 病 ， 文 从 溃 疡 、 本 穿孔 和腹 膜 炎三 个方 面 简要 综述 了近 年 来的 一 些进 展 ， 现 对抗 发 幽 门螺 旋杆 菌 感 染 、 腔镜 的应 用 以及保 守治 疗 的 时机 选择 都是 该 疾 病 的研 究 重点 。 腹 关键 词 ： 消化 性 溃 疡 穿孔 治疗
Ｔｈ ｉ ｅ ｔｖ ｌ ｅ ｅ ｆ ｒ ｔ ｓｔ ｅ ｔｅ ｔ ｎ ｈ ｒ ｇ ｅ ｓ ｅ ｄ ｇ ｓ ｉｅ ｕ ｃ ｒ ｐ ｒ ｏ ａ ｅ ｈ ｒａ ｍｅ ｔ ｔ ｅ ｐ ｏ ｒ ｓ
消化性溃疡穿孔的临床治疗体会
用愈 ４ ２例 ，占 ９ ３ － ３ ％； 术 后并 发上 消化道 出血 １ 例 ，保 守 治 疗 后痊 愈 ； 修 补 后再 穿孔 ２例 ，经 再次 手术后 痊愈 。 １ 例 因术 前合并慢 性心 衰而死亡 。
３ 讨 论
消化 性溃疡 急性穿孔 是消化性 溃疡最 为常见 的并发症 之
一
，
ｌ 资 料 与 方 法
１ ． １ 一般资料
选取 ２ ０ １ ０年 １ 月至 ２ ０ １ ２年 １ ２月 我 院普 外科 收治 的消 化性 溃疡 穿 孔患 者 ４ ５例 ，其 中男性 ３ ５例 ，女性 １ ０例 ，年 龄２ ３ — ８ ２岁 ，平 均年 龄 ４ ３ ． ５岁 。４ ５例 患者 中有 ４ ０例 有 典 型 溃疡病 病史 ，５例无 典 型症状 。穿孔 时 间 ３ － ２ ４ ｈ ，平均 穿 孔时间 ８ ． ６ ｈ 。所有 患 者均 自愿服 从 治疗 安 排并 签署 知 情 同
成健 康 规律 的生 活 习惯 ，保 持乐 观 开 朗的情 绪 ，注 意劳 逸 结合 以及避 免 过 度精 神 紧张 ，可 以有 效 预 防消 化性 溃疡 穿 孔疾 病的发生 。 消化性 溃疡穿 孔严重威胁 着人们 的生命 安全 ，临床 上对 于 消化 性 溃疡 穿 孔 的诊 断主 要依 据 患者 的 溃疡 病 史 、临床 症 状 和影 像学 检 查 。患者 通 常 既往 有消 化性 溃 疡病 史 ，突 然 出 现上 腹部 剧 烈疼 痛 并且 向 全腹 扩散 ； 查 体 见局 限性 或 弥 漫性 腹 膜 炎体 征 ，肝 浊音 界缩 小 或 消失 ，肠 鸣音 减 弱或 消失 ； 腹穿 可见黄 色液体和食 物残渣 ； 检查示 血 ＷＢ Ｃ升高 ， Ｂ超 提示腹 腔 内积 液 ，腹 部平 片发现膈 下游离 气体 】 。一经 临床 确诊 为 消化 性 溃疡 穿孔 之 后 ，就要 对 患者 采取 积极 的 临床 治疗 。 目前 临床 上对 于 消化 性 溃疡 穿孔 通 常进 行 外科 手 术 治疗 ，仅 有 少部 分 患者 根据 病 情能 够使 用 保守 治 疗取 得疗 效 。 对 消化性 溃疡穿 孔 的手术 治疗 ，最 常用 的手术 方式是 ： 单 纯穿孔 修补术 ；胃大部 切除术 。选择何 种类型 的手术需要 根 据患者 的实际情况 、 腹 腔 内病灶 、 污染 情况 以及 手术设 备 、 医疗技术 等 因素来决 定 。胃大部 切除术 的优点是一 次手术 既 解 决 了 穿孔 问题 ，又解 决 了溃 疡病 的治疗 问题 。远 期 效果 满意 者可 达 ９ ５ ％ 以上 ，但 操作 较 复杂 ，危 险性 大 ，需 要 一 定的手术 设备及技 术条件 。单 纯穿孔修 补术的优点 是操作 简 单易行 ， 技术水 平要求 不高 ， 手 术时 间短 ， 手 术危险性 较小 ， 适合 于 病情 较 重 、病人 不 能耐 受较 长 手术 ，或 腹 腔感 染 严 重 、做较 复 杂 的手 术危 险性 较 大 ，或 医疗 技术 和 设备 条 件 不够情况 下 。因一般 医师 均可施行 ， 又不改变 正常生理 解剖 ， 对手术部 位 的损 害小 ， 并发症也 相对较 少 ， 因此是一种 安全 、 死亡 率 低 、住 院时 间短 的治疗 方 法 ，适 用 于单 纯 性 十二 指 肠 溃疡 穿孔 和 年迈 体 质差 的 良性 胃溃疡 穿孔 患 者 。其缺 点 远期 效 果差 ，五年 内复 发 率达 ７ ０ ％。 因此 溃 疡病 穿孔 患 者 治 愈 出 院后 ，为 了避 免溃 疡 的再 次 穿孔 、出血 或其 它并 发 症 的产 生 ，一 定要 采 取 预 防巩 固治 疗 。医学 实 践证 明 ，单 纯穿 孔修补 术后 给予 Ｈ２受体 阻滞 剂或 Ｈ＋ 一 Ｋ＋ 一 Ａ Ｔ Ｐ酶 质子 泵抑 制剂 、胃黏 膜保护剂 及抗 幽 门螺杆 菌抗 生素药物 治疗 ３ 个 月 ，溃疡 愈合率达 ９ ５ ％ ｊ 。 究竟 是选择单 纯穿孔 修补术还 是选择 胃大部切 除术 ，视
消化道穿孔诊疗指南-(3)
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
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治 疗
非手术治疗
治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）
禁饮食 胃肠减压 抑酸护胃 半卧位 静脉补液 肠外营养 抗感染 维持水电平衡
治 疗
非手术治疗
治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）
流质饮食 抑酸护胃 部分肠外营养 维持水电平衡
手术治疗
术中探查 ①腹腔内有无粘连、肿块、腹腔积液多少及其性质； ②肝脏及脾脏的大小，色泽及质地； ③探查穿孔位置、大小，有无梗阻及溃疡？ ④确定单纯孔修还是胃大部切除术？
手术治疗
三、腹腔探查：
手术治疗
对于所有的胃溃疡穿孔病人， 需常规取活检，对疑似胃癌的病 人需书中哪个快速病历检查除外 恶性，若为恶性病变，应行根治 术手术。
手术治疗
剪去不规则边缘，沿胃长轴使用丝线或可吸 收缝线跨越穿孔处作全层或浆肌层缝合，闭 合穿孔，若胃十二指肠穿孔，则需缝合全层。
手术治疗
覆盖大网膜：将一游离带血管蒂的大网膜拉 至穿孔处作补片覆盖，然后将缝线用较小张 力固定，结扎不能过紧，以免引起缺血坏死， 若穿孔口径较大，缝合修补困难时，可直接 将大网膜补片填塞于穿孔处，再用缝线全层 缝合固定。
手术治疗
术中注意事项： 3.穿孔周围癫痕大且硬而无法缝合修补时，可将溃疡穿孔处行菱形 切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。
手术治疗
术中注意事项： 4.若是十二指肠溃疡穿孔，又靠幽门部，如强行单纯缝合可能产生 幽门梗阻，可作菱形切除，再自两侧角纵形延长切口，随之横行缝 合作一幽门成形术 5.当疑及溃疡有癌变可能时，应取活组织冰冻切片检查，如证实为 胃癌，患者情况又允许时，即按胃癌术式处理。
治 疗
非手术治疗
治疗方法 第一期（穿孔期）
第二期（闭孔期）
第三期（康复期）
针对溃疡的 康复巩固治疗
治 疗
非手术治疗
注意事项 保证治疗措施确实有效 严密观察病情变化 中转手术 胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌
治 疗
适应症 不适合非手术治疗的患者 经过非手术治疗6~12h，症状不缓解者
急性胆囊炎
临床表现：右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加 剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部 压痛，反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征 阳性。 实验室检查：白细胞升高，碱性磷酸酶常升高 影像学检查：X线无膈下游离气体，超声，CT提 示胆囊炎或胆囊结石。
胃癌穿孔
临床表现：早期胃癌多数病人无明显体征，或出现类似 溃疡病的体征，晚期可触及上腹部质硬，固定的肿块， 锁骨上淋巴结肿大，贫血，腹水，黄疸，营养不良甚至 恶病质表现。 实验室检查：粪便潜血持续阳性，肿瘤标记物升高，部 分患者贫血 影像学检查：X线钡餐检查可见充盈缺损，龛影 CT可见胃内肿块影，及周围肿大淋巴结 电子胃镜可直接观察病变部位，大小，并对可疑部位活 检。
手术治疗
彻底性溃疡手术 ——毕Ⅱ式
手术治疗
胃空肠Roux-en-Y术式是胃大部切
除术后，十二指肠断端关闭，取 Treitz韧带以远10-15cm空肠横断， 远端与残胃吻合，近断端与距前胃 肠吻合口45-60cm的远断端空肠行 端侧吻合。此术式可防止胆胰液流 入残胃招致的反流性胃炎
手术治疗
手术治疗
急性阑尾炎穿孔
临床表现：病人常高热，体温可高达39摄氏度 以上，腹痛一般局限于右下腹（包裹局限），无 板状腹 实验室检查:血常规：白细胞明显升高，PCT，C 反应蛋白明显升高 影像学检查：X线无膈下游离气体，超声，CT可 见阑尾周围渗出 注意:溃疡穿孔后消化液沿结肠旁沟流到右下腹 引起右下腹痛及腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相 混。
胃 的 静 脉
血
供
解 剖
淋 巴
解 剖
淋 巴
解 剖
淋 巴
解 剖
神 经 支 配
解 剖
神 经 支 配
解 剖
神 经 支 配
解 剖
病 理 解 剖
发病机制
粘 膜 肌 层 浆 膜
溃疡
穿孔
发病机制
精神紧张 大手术 劳累过度 颅脑外伤 诱 因 饮食不当 严重烧伤 长期用激素 幽门杆菌 非甾体抗炎药
发病机制
诊 断
体征
弥漫全腹的压痛反跳痛，肌紧张（板状腹） 肠鸣音减弱或消失 肝浊音界缩小或消失 腹腔内积气积液（可有移动性浊音) 全身情况
诊 断（膈下游离气体有确诊价值）
辅助检查
实验室检查 X线检查 CT检查 腹腔穿刺 B超检查 腹腔镜探查
诊断
单纯穿孔缝合术： 彻底性溃疡手术：
手术治疗
手术治疗
单纯穿孔缝合术
优点是操作简便，手术时间短，安 全高。 一般认为：穿孔时间超出8小时，腹 腔内感染及炎症水肿严重，有大量 脓性渗出液以往无溃疡病史或有溃 疡病更采经正规丙科治疗，无出血、 梗阻并发症，特别是十二指高溃疡 病人；有其他系统器质性疾病不能 耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯 穿孔缝合术的适应证。
手术治疗
彻底性溃疡手术——毕Ⅰ式
手术治疗
彻底性溃疡手术——毕Ⅱ式
毕罗（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，将十二 指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885 年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。 此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃 体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸 不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能 切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。 因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡， 特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃 空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较 多，有的并发症甚为严重。
消化性溃疡穿孔
内蒙古医科大学附属医院 胃肠外科 主讲人：程海东
消化性溃疡穿孔
解 剖
发病机制 诊 治 断 疗
术中术后并发症的防治
解 剖
形态、毗邻 血 供
淋
巴
神经支配
解剖
解剖
解 剖
位 置
毗 邻
解 剖
位 置
毗 邻
解 剖
胃 的 动 脉
血
供
解 剖
胃 的 动 脉
血
供
解 剖
彻底性溃疡手术
优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两 个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在 8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重； 慢性溃疡病特别是胃溃病人，曾行内科治 疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔 修补术后再穿孔，有幽门梗图或出血史者 可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大 部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔。选用 穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或 选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
彻底性溃疡手术——毕Ⅰ式
毕罗（Billroth）氏Ⅰ式 是在胃大部切除后将 胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有 多种变式。 此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于 正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避 免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不 够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指 肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
手术治疗
高选择性胃迷走神经切断术：此法仅切断胃近端支 配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部 的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术 或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7厘 米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神 经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标 志，将食管下端5～7厘米范围内的进入胃底、胃体 的迷走神经一一切断。保留进入胃窦部的扇状终末 支高选择性胃迷走神经切断术的优点：①消除了神 经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。 ②保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。③保 留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合 症的发生机会。④保留了胃的正常容积，不影响进 食量。⑤手术较胃大部切除术简单安全，操作也不 比选择性迷走神经切断术复杂。
多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在 穿孔前常自觉溃疡症状加重；约有 10% 病人没有溃疡病史，而是突然发 生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激 性食物、情绪激动、过度疲劳等作为 诱发因素。
诊 断
症状
突然发生腹痛，非常强烈， 呈刀割样，从上腹开始，很 快扩散到全腹。有时，消化 液可沿升结肠旁沟向下流至 右下腹，引起右下腹疼痛。 由于腹痛十分强烈，难以忍 受。可伴有面色苍白，出冷 汗，脉搏细弱，血压下降等 休克表现。
实验室检查:血常规，白细胞升高 立位腹平片：膈下游离气体(简便实用首选） 全腹CT:可见膈下游离气体及胃内容物外漏（
可明确腹腔各个脏器受累情况，价格较高）
腹腔穿刺：可抽出气体或胃内容物（常用于肝脾
破裂的诊断，抽出不凝血）
B超检查:简便快捷，可床旁操作 腹腔镜：一般作为治疗手段，不推荐首选
两种溃疡的比较
十二指肠溃疡穿孔>胃溃疡穿孔 穿孔多为单发；直径0.5cm左右
穿孔位置：急性穿孔：胃小弯（60%） 十二指肠球部前壁（90%） 慢性穿孔：十二指肠球部后壁
发病机制
酸、碱性 肠内容物 腹腔 化学性 腹膜炎 休 克
穿孔
3~5h后 刺激症状 可减轻 8~12h后 细菌性 腹膜炎
弥漫性 腹膜炎
诊 断
病史
手术治疗(胃大部切除术）
一：胃组织切除：范围包括远端2/3-3-4胃组织 并包括幽门，近胃侧部分十二指肠球部。解剖标 志：小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左 动脉的最下第一个垂直分支的连线（可切除60% 远端胃组织） 二：重建胃肠连续性:①毕Ⅰ式 ②毕Ⅱ式 ③胃空肠Rouxen-Y式吻合术