外科手术教学资料：激光心肌血运重建术讲解模板
激光心肌血运重建术围术期心肌酶学和心电图的变化讲解
激光心肌血运重建术围术期心肌酶学和心电图的变化【摘要】目的了解激光心肌血运重建术(TMLR)围术期心肌酶及心电的变化规律和影响因素，评价TMLR对心肌损伤程度，以利防治术后早期相关并发症。
方法采用速率法测定50例TMLR患者围术期心肌酶变化，并行标准导联心电。
结果TMLR后8小时心肌酶明显升高(P<0.01),血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)24小时达峰值(40±24)IU/L,72小时恢复。
41例(82%)心电部分导联出现新的ST-T改变。
CK-MB峰值与打孔数目及激光能量无相关性(P>0.05)。
心电存在ST段升高组心肌酶与总样本比较差异无显著性(P>0.05)。
结论TMLR术后早期心肌酶学及心电呈现一过性心肌损伤改变，其改变程度与打孔数目及激光能量无显著相关性，术后72小时动态监测心肌酶及心电变化有利于早期诊治围术期严重心肌损伤或急性心肌梗塞等并发症。
【关键词】激光心肌血运重建术心肌酶心电Changes in myocardial enzymes and electrocardiogram before and after transmyocardial laser revescularizationQu Zheng, Ye Jianguang, Bai Shugong, et al.（Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Affiliated Hospital of CapitalMedical University 100029）【Abstract】Objective To study the changes and effective factors of myocardial enzymes and electrocardiogram (ECG) and evaluate the degree on myocardial damage postoperative transmyocardial laser revescularization (TMLR) for preventing complications. Methods Myocardial enzymes was measured by the speed method in 50 patients underwent TMLR during one week postopertively. The standard leads ECG were performed. Results Myocardial enzymes had increased significantly since 8 hours after TIMLR (P<0.01), reaching to peak (40±24)IU/L at 24 hours and recovering at 72 hours. 41(82%) patients had new ST-T changes in partial leads of ECG. The maximum of creatine phosphokinase isoen zyme MB (CK-MB) had no significant correlation with number of channels and laser energy (P>0.05). Comparing with all patients, the maximum of CK-MB of group with ST segment elevated was different insignificantly (P>0.05). Conclusion To a certain degree, there was transient damage on myocardium after TMLR. But the degree of damage was not correlativ significantly with number of channels and laser energy. It was necessary to monitor the changes of myocardial enzymes and ECG for diagnosing and treationg serious damage of myocardium or acute myocardial infarction.【Key words】Transmyocardial laser revascularization Myocardial enzyme Electrocardiogram单纯激光心肌血运重建术(TMLR)治疗晚期重症冠心病具有微创、安全和近期疗效明显等优点［1～3］。
手术讲解模板：右心室流出道重建术共37页文档
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11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
冠状动脉血运重建的手术治疗
5
术前准备
详细了解患者的病史、身体状况和药物过敏史
检查患者的心电图、血压、血糖等指标，确保手术安全
准备手术所需的器械和耗材，确保手术顺利进行
向患者和家属详细解释手术的风险和收益，取得他们的同意和配合
术中注意事项
确保手术区域无菌
操作轻柔，避免损伤血管和周围组织
准确定位，避免误伤其他血管和器官
密切观察患者生命体征，及时处理异常情况
术后妥善处理伤口，避免感染和出血
指导患者术后护理和康复训练
术后护理与康复指导
术后饮食：清淡、易消化、高蛋白、低脂肪
术后活动：根据医生建议进行适当的活动，避免剧烈运动
术后药物：按时按量服用药物，不得擅自停药或调整剂量
定期复查：根据医生建议进行定期复查，监测病情变化
3D打印技术：定制个性化治疗方案，提高治疗效果
人工智能辅助诊断：利用AI技术辅助医生诊断，提高诊断准确性
国际合作与交流的加强
国际专家的引进与合作：引进国外先进的技术和经验
国际学术会议的举办：促进国际间的学术交流与合作
跨国临床试验的开展：提高手术技术的安全性和有效性
国际标准的制定与推广：推动全球冠状动脉血运重建手术的规范化和标准化
其他手术方法
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：通过导管将支架植入冠状动脉，扩张狭窄的血管，改善血流。
冠状动脉旁路移植术（CABG）：通过移植一段健康的血管到冠状动脉，绕过狭窄或阻塞的部分，改善血流。
激光心肌血管成形术（PTCA）：使用激光能量在冠状动脉内形成通道，改善血流。
药物涂层球囊（DCB）：在球囊表面涂上药物，扩张血管的同时释放药物，减少再狭窄率。
优点：操作简单、创伤小、恢复快、可重复操作
冠心病诊断流程和治疗选择课件-2024鲜版
冠心病诊断流程和治疗选择课件目录CONTENCT •冠心病概述•诊断流程•治疗选择•患者教育与心理支持•并发症预防与处理•总结与展望01冠心病概述定义与发病机制定义冠心病（Coronary Heart Disease, CHD）是由于冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。
发病机制动脉粥样硬化的形成是冠心病的主要发病机制，涉及脂质代谢异常、内皮损伤、炎症反应等多个环节。
流行病学及危险因素流行病学冠心病是全球范围内最常见的死因之一，发病率和死亡率随年龄增长而上升。
危险因素高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康的饮食习惯、遗传因素等都是冠心病的重要危险因素。
临床表现与分型临床表现胸痛是冠心病最常见的症状，常表现为压榨性疼痛或憋闷感，可放射至左肩、左臂内侧等部位。
其他症状包括心悸、呼吸困难、恶心等。
分型根据临床表现和病理生理特点，冠心病可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等类型。
02诊断流程01020304询问患者症状采集既往病史家族史调查体格检查病史采集与体格检查询问患者家族中是否有早发冠心病或其他心血管疾病病史。
了解患者是否有高血压、糖尿病、高血脂等冠心病危险因素。
包括胸痛、胸闷、心悸等，了解症状发作的诱因、频率、持续时间等。
测量血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察患者面色、神态，检查心脏听诊等。
血液检查包括血常规、血脂、血糖、心肌酶谱等，了解患者是否存在高血脂、高血糖等危险因素，以及是否有心肌损伤。
尿液检查检测尿液中蛋白质、糖等成分，辅助判断患者肾功能状况。
静息心电图记录患者在静息状态下的心电活动，观察是否存在心肌缺血、心律失常等表现。
运动负荷心电图通过运动试验诱发心肌缺血，观察心电图变化，提高冠心病诊断的敏感性。
动态心电图连续记录患者24小时心电活动，捕捉阵发性心律失常和心肌缺血的发作。
80%80%100%影像学检查观察心脏大小、形态和肺部血管情况，辅助判断心脏功能和肺部状况。
2018血运重建指南 PPT
进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。
其它用法用量详见说明书
[不良反应]
两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验纳入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。
PEGASUS研究中，与阿司匹林单药治疗的患者相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60mg联用阿司匹林组16.1%，阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格
bid联合阿司匹林用于12个月以上36月以内双联抗血小板治疗
*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全 (CrCl<60 mL/min)
倍林达®(替格瑞洛)简明处方资料
有心肌梗死病史的患者：
有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，
在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用本品
PCI抗凝 治疗
时长
1个月 3个月 6个月 12个月 30个月
36个月
普通肝素 或
依诺肝素
高出血风险
否
AC 6个月 1 DAPT
AC DAPT ＞6个月
是
AC 1个月 DAPT 3个月 DAPT
2014ESC心肌血运重建指南
IIaC
对于急性心梗后出现机械性并发症患者，需要心脏团队及时讨论
IC
对于ACS合并心源性休克患者，可以考虑短期体外循环
IIbC
经心脏团队讨论后可考虑经皮修复室间隔缺损
IIbC
不推荐心源性休克患者常规使用IABP
IIIA
IIbC
IC
一支病变，左前近端狭窄
IA
IA
两支病变，左前近端狭窄
IB
IC
左主干病变，SYNTAX评分≤22
IB
IB
左主干病变，SYNTAX评分23-32
IB
IIaB
左主干病变，SYNTAX评分>32
IB
IIIB
三支病变，SYNTAX评分≤22
IA
IB
三支病变，SYNTAX评分23-32
IA
IIIB
三支病变，SYNTAX评分>32
IA
对于稳定型多支病变CAD且SYNTAX评分≤22的患者，应考虑PCI替代CABG
IIaB
推荐优先选用新一代药物洗脱支架
IA
应考虑移植双侧内乳动脉
IIaB
对于服用二甲双胍的患者，冠脉造影/PCI术后2-3天应仔细监测肾功能
IC
九、慢性肾脏病患者血运重建
推荐
类别和等级
对于多支病变CAD、手术风险在可接受范围且生存期限超过1年的患者优先考虑CABG
IIaC
十一、重复血运重建
重复血运重建推荐
推荐
类别和等级
术后早期缺血和搭桥失败
对于以下患者推荐冠脉造影：
1）缺血症状和/或生物标志无异常支持围手术期心肌梗死
TMLR治疗冠心病伴左心功能低下及附壁血栓2例报告
TMLR治疗冠心病伴左心功能低下及附壁血栓2例报告屈正;徐屹;于建波;刘东【期刊名称】《心肺血管病杂志》【年(卷),期】2001(020)001【摘要】@@ 激光心肌血运重建术(TMLR)的适应症及疗效是普遍关注的问题。
作者曾对2例左心功能不全伴左室血栓的冠心病患者实施TMLR治疗，术后分别随访1年和1年6个月。
现报告如下。
rn 病例1，男性，53岁，前间壁心梗史3.5年。
术前心绞痛(加拿大分级)4级。
心电图(EKG)示Ⅰ～Ⅲ、avL、avF、V1～V6导联ST段下斜性及J点压低改变。
冠脉造影示三支血管弥漫性病变，前降支中远段100%闭塞。
左室造影示前侧壁及心尖部室壁瘤40%，伴心尖附壁血栓形成。
超声心动图(UCG)示室间隔近心尖部，下壁，后壁节段性室壁运动异常，二尖瓣轻到中度返流，心尖部附壁血栓约20×40 mm2大小，面积长轴法测左室射血分数(LVEF)为28.6%。
心血池显像示LVEF为25.6%。
心肌核素显像(SPECT)示左室前壁及前间壁、侧壁、下后壁心肌缺血表现。
术前肺通气功能显著障碍(阻塞型)，弥散功能重度减退。
1998年12月在全麻下，经左前外侧切口，切除部分第5肋骨后进胸，在食道超声(TEE)监测下行单纯TMLR，术中见心尖部室壁瘤，避开室壁瘤及附壁血栓区域，在左室前、侧、下壁共打孔22个。
术后2 h 清醒，辅助呼吸9 h，应用多巴酚丁胺(2.6 μg/min/kg)25 h，在ICU治疗16 h。
无体肺循环血栓栓塞、心律失常、心功能不全及肺部并发症，术后第2天下地活动，第13天出院，出院时心绞痛基本消失。
术后1年6个月随访，心绞痛1～2级。
rn 病例2，男性62岁，前壁心梗史7个月。
术前心绞痛3级。
心电图示房颤心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、 V1～V6导联ST-T缺血性改变。
冠造示三支血管弥漫性病变，心尖部室壁瘤20%，伴心尖附壁血栓形成。
术前2次UCG示LVEF为20%，药物治疗后LVEF改善为30.5%。
手术讲解模板：右心室流出道重建术
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手术资料：右心室流出道重建术
术后护理：
儿心率、血压及气道压力峰值处于正常 水平。应用呼吸机期间每隔30～60min 复 查动脉血气1 次，待病情稳定后每1～2 小时复查1 次，重点监测乳酸的变化并记 录.选择合适的吸痰管吸痰，动作轻柔， 防止因过度刺激引起患儿肺循环压力的急 剧升高.拔管后继续给予雾化，肺部物理 治疗等措施以防
手术资料：右心室流出道重建术
概述：
生异常，均可引起肺动脉瓣的闭锁，通常 发生在心脏胚胎发育的后期。Hunter早在 1783年首次描述了本病的病理特征，1951 年Novelo及其同事报道其临床特征。1983 年Peacock首次命名为室间隔完整肺动脉 闭锁。
手术资料：右心室流出道重建术
概述：
肺动脉闭锁的肺动脉瓣有两种病理类型， 一种为由三个增厚的瓣叶融合，其联合嵴 线在中央，多伴有右室漏斗部闭锁或严重 狭窄，或伴有三尖瓣反流和三尖瓣下移。 另一种类型为增厚的瓣膜虽完全闭锁，但 联合的嵴线仅在周围，而其中央为一个平 滑的纤维膜，向肺动脉干内凸出，这种类 型右室漏斗部无明显狭窄，右心
手术资料：右心室流出道重建术
手术步骤：
经胸部正中切口。阻断循环之后，右室流 出道做跨瓣环的纵切口，切除流出道肥厚 肌肉，使其充分疏通。应切除增厚闭锁的 肺动脉瓣。用带单瓣的人造血管补片加宽。 加宽后如流出道通畅满意，可修补房间隔 缺损。若过去曾行体-肺动脉分流的病儿 应先分离出体-肺动脉分流的血管，套一 1-0线，体外循环转流一开
概述：
手术资料：右心室流出道重建术
概述：
手术资料：右心室流出道重建术
概述：
手术资料：右心室流出道重建术
概述：
右心室流出道重建术是一种矫正手术，目前随着技术水平的提高，对右心 室和三尖瓣发育尚好的病儿，多主张在新生儿期就进行矫正手术。
冠心病科普课件演示
介入治疗
定义：通过导管等器 械在血管内进行操作， 以治疗冠心病的方法
心肌梗死的预防与处理
预防措施：控制高血压、高血脂等危险因素，保 持健康的生活方式
处理方法：及时就医，接受溶栓或介入治疗，以 恢复心肌供血
其他并发症的预防与处理
预防措施：定期进行体检，控制血压、血糖和血脂等危险因素，保持健康的生活方式。
处理方法：针对不同并发症采取相应的治疗措施，如心绞痛发作时应立即休息、舌下含 服硝酸甘油等。
疼痛可放射至颈部、下颌、 左肩等部位
可能出现心律失常、心力 衰竭等并发症
症状在运动或情绪激动时 加重
诊断与鉴别
冠心病诊断标准：根据症状、心电图、心肌酶谱等综合判断 鉴别诊断：与其他心脏疾病如心绞痛、心肌梗死等进行鉴别 诊断流程：从疑似症状到确诊的步骤和注意事项 诊断误区：避免常见的误诊和漏诊情况
药物治疗
心理调适
保持乐观心态，避免情绪波动
学习放松技巧，如深呼吸、冥 想等
建立良好的人际关系，增强社 会支持
积极参与有益身心的活动，如 运动、音乐等
日常生活习惯
保持健康饮食，减少高脂肪、高糖分的食物，增加蔬菜、水果的摄入。 适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、骑车或游泳等。 控制体重，保持BMI在正常范围内，避免肥胖。 戒烟限酒，避免吸烟和过量饮酒。 保持心理平衡，避免精神紧张和情绪波动。
汇报人：XX
目录
CONTENTS
手术讲解模板：心肌激光打孔术
谢谢！
手术资料：心肌激光打孔术
手术禁忌： 1.左室射血分数小于15%。
手术资料：心肌激光打孔术
手术禁忌： 2.有明显的充血性心力衰竭。
手术资料：心肌激光打孔术
术前准备：
激光心肌血管重建术要求麻醉师全面监测， 有心电图、食管超声、血压、末梢氧饱和 度、气囊漂浮导管(Swαn-Gαnz)监测肺 动脉压、硝酸甘油静脉注射等。有人主张 静脉注射利多卡因以防室颤发生。同时， 对病情较重者准备主动脉内球囊反搏术泵。
手术资料：心肌激光打孔术
适应证：
A.经积极治疗后顽固性心绞痛仍不能满意 控制者;B.证明缺血的心肌中存在有活动 心肌;C.病人不适合行介入治疗或外科搭 桥术;D.病人的射血分数在20%以上。一般 来说，LMR适于弥漫性冠状动脉病变、冠 状动脉细小或多段狭窄、整支冠脉闭塞、 左心功能不全，先前的冠脉搭桥血管闭塞 但有可供再血管
手术资料：心肌激光打孔术
手术步骤：
0～25个，当贯穿左室壁后即可见鲜血从 微孔喷出，此时可给予压迫或做表层缝合 止血。 术中病人均采用全麻，一般为仰 卧位纵劈胸骨切口，假如右冠状动脉正常， 病变位于前降支近端和左回旋支病变，亦 可选用左侧开胸切口，开胸前应按常规准 备好血管桥，在体外循环前进行激光打孔， 亦可在CABG中对无法
手术资料：心肌激光打孔术
手术步骤：
临床上目前应用的1000W高能CO2激光仪， 有与心电R波同步触发装置，激光心肌血 管重建术在心脏停搏下或心脏搏动下将激 光源垂直对着缺血的左心室壁照射，脉宽 一般为50～100ms，激光能量为20～40J， 孔道间距为1cm，根据病变范围，在下壁 和侧壁一般打10～12个孔，在前壁可打孔 1
手术资料：心肌激光打孔术
概述：
冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗及护理
微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）： 通过微创手术，进行冠状动脉旁路移 植，改善心肌供血
2
生活方式调整
01
保持良好的饮 食习惯，如低 盐、低脂、低
糖饮食
04
保持良好的心 理状态，避免 过度紧张和焦
虑
02
保持适当的运 动，如散步、 慢跑、游泳等
05
戒烟限酒，避 免二手烟
03
保持良好的作 息，避免熬夜
和社交能力
04
放松训练：教授 患者放松技巧， 减轻焦虑和紧张
情绪
社会康复
01
社会支持：家庭、朋友、社区等提
供心理、经济、生活等方面的支持
02
职业康复：帮助患者恢复工作能力，
重返工作岗位
03
社交活动：参加社交活动，增强人
际交往能力，提高生活质量
04
健康教育：提供健康教育，提高患
者对疾病的认识和自我管理能力
4
控制危险因素
01
控制高血压：保 持血压稳定，避
免剧烈波动
02
控制高血脂：保 持血脂水平正常，
避免高血脂症
03
控制糖尿病：保 持血糖稳定，避 免糖尿病并发症
04
控制吸烟：戒烟 或减少吸烟，避 免烟草对心血管
系统的损害
05
控制肥胖：保持 正常体重，避免 肥胖对心血管系
统的影响
06
控制心理压力： 保持心情舒畅， 避免过度紧张和
监测血压、血糖、血
脂等指标
03
保持良好的生活习惯，
如合理饮食、适量运
动、戒烟限酒等
04
保持良好的心理状态，
避免过度紧张和焦虑
健康生活方式
合理膳食：均衡 营养，多吃蔬菜 水果，少吃高脂 肪、高胆固醇食 物
胸心外科学(医学高级)：心血管外科其他疾病(题库版)
胸心外科学(医学高级)：心血管外科其他疾病（题库版）1、单选再灌注损伤不会在下列哪种情况下产生（）A.冠状动脉搭桥术后B.体外循环后C.心肌梗死后D.心脏移植后E.心肺复苏后正确答案：C参考解析：心肌梗死是心肌（江南博哥）长期严重缺血的结果，如不进行手术或溶栓治疗，不可能恢复血流而产生再灌注损伤。
2、单项选择题早期容易引起急性肺水肿的心脏病是（）A.二尖瓣狭窄B.动脉导管未闭C.主动脉窦瘤破裂D.主动脉瓣关闭不全E.室间隔缺损正确答案：A3、单选高血钾时心电图的特点是（）A.T波低平，QT时间缩短B.T波低平，QT时间正常C.T波高尖，QT时间缩短D.T波低平，QT时间延长E.T波高尖，QT时间正常正确答案：C4、多选患者男，36岁，因“交通肇事后胸部疼痛30min”来诊。
查体：T36.5℃，P132次/min，R32次/min，BP66/50mmHg。
呼吸困难，前胸壁明显压痛。
左侧呼吸音弱，叩诊呈实音。
急诊紧急处理的项目包括（）A.血常规检查B.胸部X线片C.胸部CTD.心脏多普勒超声E.建立静脉输液通道，补充血容量F.应用血管活性药，提高动脉灌注压G.紧急闭式胸腔穿刺引流正确答案：E, F, G5、单选瓣膜置换术时，一般来讲人工瓣膜与术中测量的瓣口直径作比较应是（）A.小4mmB.小2mmC.一样大D.大2mmE.大4mm正确答案：B6、单选冠心病外科治疗方法不包括（）A.激光心肌血运重建术B.冠状动脉搭桥术C.冠脉内支架术D.心脏移植E.冠状动脉内膜剥脱术正确答案：C7、多选患者女，47岁，因“胸部憋闷2个月”来诊。
患者症状间断出现，发作频率逐渐增加，左侧卧位时症状减轻。
查体：BP110/70mmHg；心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级舒张期杂音；双下肢轻度水肿。
该患者今后可能出现的并发症有（提示该患者术后病理结果为心脏黏液瘤（左心房）。
）（）A.肿瘤复发B.体循环栓塞C.肺循环栓塞D.房间隔残余分流E.室间隔残余分流F.急性肺水肿正确答案：A, B, D8、单选肥厚型心肌病的超声心动图特征中不包括（）A.心室肥厚的不对称性，室间隔与左心室后壁比值≥1.5∶1B.室间隔的厚度≥15mm，运动幅度降低＜5mmC.左心室流出道狭窄＜20mmD.二尖瓣前叶收缩期前向运动关闭不全E.左心室腔常常变大正确答案：E9、单选男性，43岁，活动后心悸、气急伴双下肢浮肿2年。
外科手术教学资料：右室流出道重建术讲解模板
手术资料：右室流出道重建术
概述：
窄，瓣环相应变小形成梗阻，瓣叶增厚， 腱索缩短，无腱索间隙及乳头肌。因此三 尖瓣环的直径可间接反映右室腔的大小。 三尖瓣畸形越重，右室腔越小，右室腔内 压力越高。右房扩大，与三尖瓣反流程度 密切相关。一般均存在不同程度经房间隔 右向左分流交通口，包括卵圆孔未闭，房 间隔缺损等。右心室存在程度不
手术资料：右室流出道重建术
手术步骤：
始后立即结扎。体外循环停 机后，测右房、右室及左室 压力，如右/左心室收缩压 比值＞0.75，应同时施行体 -肺动脉分流手术或重新开 放体-肺动脉分流（图 6.21.1.3-1）。
手术资料：右室流出道重建术
注意事项：
右心室流出道重建术是治疗本病最理想的 方法，但要严格掌握适应证。手术中补片 一般比法洛四联症手术加宽的要大些，除 解除右室梗阻外，还要扩大右心室腔。在 瓣环部位补片往往要剪成“蛇头状”，使 瓣环得到充分加宽。经上述方法肺血仍不 满意者应施行体-肺动脉分流术或开放体肺动脉分流。
手术资料：右室流出道重建术
概述：
至梗死。这种冠状动脉畸形 在临床上和尸检中均证实常 发生在三尖瓣环和右心室腔 非常小的病例中。另外尸检 中发现在伴有冠状动脉狭窄 的病例中，有17%为单冠状 动脉，并有冠状动脉异常跨 过右室流出道（图 6.21.1.3-0-3，6.21.1.30-4）。
手术资料：右室流出道重建术
手术资料：右室流出道重建术
概述：
室发育不良较轻。肺动脉瓣环常发育不全， 肺动脉常通畅或略小于正常，主肺动脉完 全缺如约占4%。三尖瓣的病变通常存在， 有30%腱索融合，有些瓣叶组织机化，约 有25%伴三尖瓣下移畸形，造成严重的三 尖瓣反流或狭窄，偶有三尖瓣缺如。三尖 瓣环的大小与右室腔成比例，右室腔极小 的病人，三尖瓣严重狭
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手术资料：激光心肌血运重建术
术后处理：
50mg，采集心电图和报告医生，查找原因 并治疗。本组13例术前有频发、多源室性 早搏者，术后预防性应用利多卡因1～ 2mg*kg*min-1，但仍有 2例于术后6h以内突发心室纤颤而死亡，1 例于术后14天发生猝死。3例患者术后出 现心房纤颤，均持续1周左右后转为窦性 心律，其中1例并发快
手术资料：激光心肌血运重建术
手术步骤： 0～25个，当贯穿左室壁后即可见鲜血从 微孔喷出，此时可给予压迫或做表层缝合 止血。
手术资料：激光心肌血运重建术
手术步骤：
术中病人均采用全麻，一般为仰卧位纵劈 胸骨切 口，假如右冠状动脉正常，病变位于前降 支近端和左回旋支病变，亦可选用左侧开 胸切口，开胸前应按常规准备好血管桥， 在体外循环前进行激光打孔，亦可在 CABG中对无法移植血管桥的缺血区心肌打 孔，对应用体外循环病例应在停机前进行， 先开放升主动脉，
手术资料：激光心肌血运重建术
注意事项： 或胸腔镜置人心肌表面进行，也可经皮穿 刺动脉，将光导纤维送人左心室，从心内 膜向心外膜方向打孔，从而避免手术创伤。
手术资料：激光心肌血运重建术
注意事：
(3)Excimer激光：如同HO：YAG一样， Excimer激光由于功率低、波长短，对孔 道周围组织垫损伤较大，目前仍处于实验 研究阶段。
手术资料：激光心肌血运重建术
手术步骤： 待心室充盈和恢复规律心跳下打孔，以防 止心内结构损伤。打孔后再按常规停止体 外循环。
手术资料：激光心肌血运重建术
手术步骤：
若不需要应用体外循环进行CABG，通常先 做激光贯穿心肌打孔，当激光孔出血停止 后，静脉注射肝素（1mg/kg），进行内乳 动脉-前降支吻合术。
手术资料：激光心肌血运重建术
概述：
ocardial laser revascularization）。随后日本、原苏 联和美国均有实验研究和临床应用报道， 作为一种辅助治疗手段，在进行冠状动脉 旁路移植术中对无法做旁路移植缺血区的 心肌进行激光打孔，早期效果尚满意。
手术资料：激光心肌血运重建术
概述：
手术资料：激光心肌血运重建术
适应证： 2.由于广泛动脉硬化、缺血、高龄或二次 手术在体外循环下进行手术危险性大，可 选用非体外循环心脏不停搏CABG附加TMLR。
手术资料：激光心肌血运重建术
术前准备：
本病多为老年患者，病史较长，频繁、剧 烈的心绞痛使之对治疗有迫切的要求，但 同时对手术又普遍有畏惧心理，担心手术 风险、疗效不佳，以及经济负担等问题， 致使多数患者心理活动复杂。对此，要求 护士通过听课、看资料，积极充实自己的 知识，在患者住院后就仔细介绍新方法的 原理，术后正常反应等，尤其要
用于外科手术的激光源有二氧化化碳激光 和钬激光，当前以高能二氧化化碳激光应 用较多。照射后心肌的微孔径可达0.5～ 1mm，周围组织反应包括碳化和坏死层都 较轻微。
手术资料：激光心肌血运重建术
适应证： 激光心肌血管重建术适用于：
手术资料：激光心肌血运重建术
适应证：
1.由于弥漫性或小血管病变远端无靶血管， 或在CABG术中有1或2个心肌缺血区不能做 血管桥移植时，是选用CABG附加激光心肌 血运重建术的对象。
手术资料：激光心肌血运重建术
注意事项：
的孔道。当激光进入左室腔后，充盈的左 室血液可吸收c02能量，从而阻止激光进步穿透组织。由于CO2激光功率高，脉冲 短，可在心脏跳动周期的瞬间建立-个完 整的、对周围组织损伤极小的孔道。
手术资料：激光心肌血运重建术
注意事项：
(2)Holmium—YAG激光：波长2.10μm，输 入功率15～20W，波长短，能量低，心肌 打孔时不能在一个心动周期的瞬间完成， 而是需要经过5～7个脉冲才能完成，并且 由于多重振声波，可导致孔道周围心肌损 伤。HO：YAG激光的优点在于可经光导纤 维输送激光，打孔时光导纤维可经小切口
激光心肌血运 重建术
手术资料：激光心肌血运重建术
激光心肌血运重建术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
手术资料：激光心肌血运重建术
概述：
20世纪70年代初Mirhoseini就应用二氧化 化碳激光在心肌和左室腔之间造成许多直 径为数微米的孔道，开始认为由于左室腔 和心肌内毛细血管间 的收缩期压差可达50mmHg以上，左室腔内 氧合血可经激光击穿的孔道进入心肌血窦 内，改善氧供，称为激光贯穿心室壁血运 重建术 （transmy
手术资料：激光心肌血运重建术
术前准备： 员有很大意见。而后，我们吸取教训，实 事求是地向患者及家属宣教，所有患者均 积极配合手术。
手术资料：激光心肌血运重建术
手术步骤：
临床上目前应用的1000W高能CO2激光仪， 有与心电R波同步触发装置，激光心肌血 管重建术在心脏停搏下或心脏搏动下将激 光源垂直对着缺血的左心室壁照射，脉宽 一般为50～100ms，激光能量为20～40J， 孔道间距为1cm，根据病变范围，在下壁 和侧壁一般打10～12个孔，在前壁可打孔 1
手术资料：激光心肌血运重建术
注意事项：
(1)CO2是-种高能激光源，波长10.6肛m， 峰值功率为1000W，脉冲是80J，脉冲宽度 50～10m?s，脉冲长度1～999m?s，电脑控 制的激光脉冲由R波触发，在心跳不应期 和心室舒张末期心室腔充盈的状况下发射 激光。高能量激光穿透心室壁时，将心室 各层组织汽化，从而产生约lmm
手术资料：激光心肌血运重建术
术后处理： 1、 术后血流动力学的观察与护理
手术资料：激光心肌血运重建术
术后处理： ⑴ 心率、心律的观察
手术资料：激光心肌血运重建术
术后处理：
心率加快对心肌耗氧量影响最大，术后心 率维持在70～80次/min最好，即能维持应 激状态下血液循环，又防止心肌耗氧量加 大。当心率>90次 /min时要密切观察病情变化，及时报告医 生，分析是否由容量不足、疼痛、体温升 高等原因引起。频发的室性早搏是最危险 的心律失常，要立即静注利多卡因
手术资料：激光心肌血运重建术
术前准备：
讲明，TMLR最大疗效于术后3～6个月以后 表现出来，部分患者心绞痛不能完全消失， 仅起到减少发作次数、减轻疼痛程度和缩 短持续时间的疗效，使患者及家属对此有 全面了解，心中有数，避免可能发生的矛 盾。本组1例病症相对较轻的患者，术后 近期疗效不满意，而产生“手术无效”的 失望情绪，并对医护人