呕吐哕下利病脉证治

胃反的证治
胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反
不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。
（十六）
大半夏汤方： 半夏二升（洗完用）人参三两 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四
十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。
胃反的证治：第十六条
• 主证：朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷，清冷不 化，心下痞满，大便燥结，脉虚缓无力，舌质淡。 • 病机：中焦虚寒，脾胃失调，肠中燥结 • 治法：和胃降逆，补虚润燥。 • 方剂：大半夏汤 • 临床应用：神经性呕吐、顽固性贲门失迟缓综合 症、贲门痉挛、幽门水肿性呕吐、幽门梗阻或不 全梗阻胃及十二指肠溃疡、胃扭转、肠粘连等所 致呕吐，及化疗所引起的胃肠道反应。
胆囊炎、尿毒症等病，或因放化疗引起的呕吐，
以及神经性呕吐。符合本方证机者。
阳虚饮盛证
干呕，吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。 （二十） 半夏干姜散方： 半夏 干姜等分
上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升
半，煎取七合，顿服之。
阳虚饮盛证：第二十条
• 主证：干呕，吐逆，吐涎沫
• 伴见症：胃脘处畏寒喜热或冷痛，口淡不渴或喜
呕吐哕下利病脉证治 第十七
概
一、呕吐：
述
1、由各种原因引起胃失和降、胃气上逆，出现
以呕吐为主要症状的一种病证，称为呕吐。
2、根据本篇所论，可归纳为湿热证、虚寒证、
寒热错杂证、水饮内停证等四个证型。 3、治法上应当虚实异治：实证者，应当驱邪与 和胃降逆法同用；虚证者，应当补虚与和胃降
逆法同用。
概
二、哕：
案
诊断: 西医：冠心病 中医：奔豚病（肝气奔豚） 病因病机：血虚肝郁,气郁化火,郁火上冲 治法：养血柔肝,疏解郁火,平冲降逆 主方：奔豚汤加减 方药： 生甘草12g，生桑白皮9g，当归9g，川芎9g， 生白芍18g，黄芩9g， 生葛根18g，生姜8g， 清半夏12g，代赭石24g(先入)，丹参12g
• 治法：补虚清热，降逆和胃
• 方剂：橘皮竹茹汤
• 方义分析：方中橘皮、生姜理气和胃、降逆止呃，使
胃气下行；人参、大枣、甘草益气补虚；竹茹清热安 中。
气虚挟热的呃逆证治:第二十三条
应用范围：混合性食管裂孔疝、碱性反流性胃炎、膈肌 痉挛、幽门不全梗阻、神经性呕吐、腹部手术后呃逆 不止、妊娠呕吐、急性坏死性肝炎等。 加减：1、若气阴两虚，胃气上逆之呕吐、呃逆，口渴多 饮，加茯苓、半夏、麦冬、枇杷叶益气养阴、和胃降 逆。 2、舌红苔黄，胃热显著者，可加黄连、芦根、山 栀，清胃泻热。 3、兼痰热者，加竹沥、瓜蒌仁，化痰清热。 4、舌红无苔，或中剥，胃阴匮乏，可加沙参、石 斛、麦冬，滋养胃阴。
上二味，以水七升，煮取三升，温服一
胃寒气逆的呃逆证治：第二十二条
• 病机：寒邪阻胃，胃气上逆
• 主证：干呕，呃声有力，得寒则剧，得温则减，手足
厥冷，但动则缓解，伴胃中冷，舌淡苔薄白，脉弦有
力或迟缓。
• 治法：温胃散寒，降逆止哕
• 方剂：橘皮汤 • 方义分析： • 橘皮理气和胃，并通胃络，生姜温胃散寒、降逆止呕
胃肠实热证
食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》
方，又治吐水（十七）
大黄甘草汤方：
大黄四两 甘草一两
上二味，以水三升，煮取一升，分温
再服。
胃肠实热证：大黄甘草汤
• 病机：实热壅阻胃肠，腑气不通，胃失和降 • 主证：食已即吐 ①每当食物刚吃完，旋即尽吐而出； ②不食不吐，一食即吐； ③气势汹涌、冲逆而出。 • 兼症：胃脘灼热疼痛或热胀，口渴喜饮，口 苦口臭，大便干燥甚或不通或大便不爽，小 便短黄，舌红苔黄少津或干燥，脉滑有力。 • 治法：泻热去实
胃反的证治：第十六条
临床加减： • 1、虚燥口渴喜饮者，加葛根、天花粉、麦冬、 沙参以生津润燥止渴。 • 2、呃逆者，加陈皮、竹茹、旋覆花、代赭石以 降逆止呕。 • 3、久病血虚而大便秘结如羊屎者，可加当归首、 火麻仁、郁李仁以养血润肠通便。 • 4、病人痰多胸闷者，加瓜蒌、薤白、枳壳，以 宽胸行气化痰。
气虚挟热的呃逆证治
哕逆者，橘皮竹茹汤主之。（二十三）
橘皮竹茹汤方： 橘皮二升 生姜半斤 竹茹二升 甘草五两 大枣三十枚 人参一两
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日
三服。
气虚挟热的呃逆证治:第二十三条
• 病机：胃虚有热，虚热动膈，气逆上冲 • 主证：呃声低微而不连续，伴虚烦不安，少气口干， 不欲多饮，手足心烦，舌红，苔薄黄或苔少，脉虚数。
心下悸动气逆上冲2年,加重1个月。患者平素
性格暴急，易于发怒，容易紧张，且有高血压
病、冠心病病史10年。发病时西医以冠心病、
心绞痛治疗，症状如故。刻诊:常因生气引发
心下胀满、动悸，气欲上冲，甚时气冲至胸咽、
巅顶，人事不省，纳差，大便不爽，口干欲饮，
体形消瘦，舌红苔薄白，脉弦滑有力。
病
• • • • • • •
寒热互结中焦证
半夏泻心汤方： 半夏半升（洗） 人参三两 甘草三两（炙） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取 三升，温服一升，日三服。 黄芩三两 干姜三两 黄连一两 大枣十二枚
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（十）
寒热互结中焦证：第十条
• 病机：寒热痞结，升降失调 • 主证：呕吐，心窝部痞满，嘈杂不适，按之濡 软肠鸣，心下痞，舌苔腻而微黄， • 治法：辛开苦降，调中和胃。 • 方剂：半夏泻心汤
3、不思饮食或纳谷不香，加鸡内金、隔山 撬消食健脾。
寒饮搏结胸胃证
病人胸中似喘不端，似呕不呕，似哕不哕，彻
心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。（二十一）
生姜半夏汤方
半夏半升
生姜汁一升
上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜 汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。 止，停后服。
寒饮搏结胸胃证：第二十一条
寒饮停胃证
诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
方见痰饮中（十二）
小半夏汤方：
半夏一升
生姜半斤
上二味，以水七升，煮取一升半，分温 再服。
寒饮停胃证：第十二条
• 主证：呕吐剧烈，谷不得下，口不渴，心下 痞，舌质淡 • 病机：胃寒饮停，寒饮上逆，胃失和降。 • 治法：散寒化饮，和胃降逆。
• 方剂：小半夏汤（治呕之祖方）
胃肠实热证：大黄甘草汤
临床应用：急性胃炎、急性肝炎、急性胆囊炎、 胆道蛔虫症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、 上消化道出血等所致之反射性呕吐。及由脑卒中、 病毒性脑炎、流行性出血热、糖尿病、农药中毒 等所致之中枢性呕吐。 加减： 1、呕甚者加竹茹、瓦楞子、芦根等，以清热降逆； 2、热甚者，加山栀、黄连、黄芩等，以清热降逆。
• 按语：小半夏汤是治疗胃有停饮的方剂，亦
治痰饮和胃气虚寒之证，但若属于热性之呕
吐，又当别论。
寒饮停胃证：第十二条
• 注意：
• 1、生姜配生半夏：生姜能制约生半夏的彪悍之
性；
• 2、方后注云“以水七升，煮取一升半”者，久
煎浓煎，减缓生半夏之毒性。
• 运用范围：梅尼埃综合症、贲门痉挛、溃疡病形
成之幽门梗阻、胃扭转、胃癌、胃炎、胰腺炎、
胃寒气逆的呃逆证治：第二十二条
运用范围：
膈肌痉挛导致的呃逆、急性胃炎、幽门不全梗阻、幽门梗
阻、神经性呕吐、妊娠呕吐等见上述证机者。
加减：
1、兼见食欲不振，加白术、茯苓、神曲以健脾消食。
2、腹胀加木香、砂仁、枳壳，以行气除满。
3、心下痞闷，加柴胡、枳实、芍药，以行气疏肝。 4、呃逆气冷，或胃脘隐痛，加吴茱萸、干姜，以温胃止 痛。
运用范围：眉棱骨痛、急\慢性胃炎、胃或贲门痉 挛、胆汁返流性胃炎、食管炎、梅尼埃综合症等 属寒饮搏结胸胃者。 加减：1、呕吐清稀痰涎或头晕目眩，可合苓桂术 甘汤加泽泻以加强降逆化饮之效。 2、若胸中烦满懊恼明显，舌苔偏黄，提示 饮郁化热，热扰心神，可合栀子豉汤清心除烦；
胃寒气逆的呃逆证治
干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。 （二十二） 橘皮汤方： 橘皮四两 升下咽即愈。 生姜半斤
述
1、即呃逆，是由各种原因引起胃气上逆动膈，气
逆上冲。临床以喉间呃呃连声，声短而频，不能
自制为主要表现。 经久不愈。本篇所论呃逆可归纳为实热内阻，胃
2、本病既可突然发作，数作即止，亦可间歇发作，
寒气闭，胃虚有热三型。
3、在治法上，应当调理气机，降逆和胃止呃，并 根据病情消除致病之因。
概
述
三、下利： 包括泄、泻、痢疾三种疾病。 泄是大便溏泻，时作时止； 泻是一时如水下注； 痢疾，初起里急后重很明显，继则增剧，便出 粘稠秽浊物，或脓血腐败物，便出艰难。 泄泻的辨治：分清寒热虚实。实证重在驱邪，虚 证重在健脾。张仲景提出“当利小便”，是治 疗泄泻的重要法则，即利小便以实大便也。
复习思考题
• 1、何谓胃反？其证候特点是什么？如何治疗？ • 2、试比较生姜半夏汤证，小半夏汤证。半夏干 姜散证在主证病机、治法、服法上的异同。 • 3、写出本篇治疗呕吐、哕、下利病的方剂及具
体药物。
[重点条文] 17、12、20、21、16、22、23。
病
案
患者,男,65岁,1999年12月31日初诊。发作性
• 病机：寒饮搏结，气机不畅 • 主证：似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，但整个心胸烦 闷懊恼无可奈何，伴心下痞满，不渴或渴喜热饮，舌质
淡，苔白腻，脉弦滑或沉滑。
• 治法：辛温寒饮，通阳开结。 • 方剂：生姜半夏汤。 • 服药特点：1、“小冷服”； 2、“分四服，日三夜一服”； 3、“止，停后服”。
寒饮搏结胸胃证：第二十一条
热饮，舌淡，苔白滑，脉沉迟而乏力。
• 病机：中阳不足，寒饮内盛，胃气上逆
• 治法：温中散寒，化饮降逆
• 服法特点：1、“浆水煮散”；2、“顿服之” • 思考：半夏干姜散与小半夏汤的区别