人工关节感染的诊断

II型
可能在手术时发生 因细菌量少或毒力低而发病较晚 术后6-24月发生 疼痛逐渐加重 X线线早期常见松动 诊断较困难
III型
功能情况良好的的人工关节急性血源性感染 发热与菌血症的关系 常为免疫抑制患者，伴有其他因素 早期诊断和治疗非常重要
诊断方法----病史
最重要 类型、起病、持续时间 典型症状……疼痛，红热，窦道，渗液 如合并有其他问题（不稳定，血肿，无菌性
目的DNA——16S rRNA基因（非常保守） 敏感性高但会出现假阳性： 活的和死的细菌都检测 Taq聚合酶来自于使用大肠杆菌的重组技术 不相关细菌污染
诊断方法----分子学技术
特异性PCR——更有用
针对特异细菌设计的引物和探针，Sakai分析扩 增后的溶解曲线区别金黄色和溶血酶阴性葡萄 球菌
检查 但要排除其他部位有炎症 CRP特异性和敏感性更高
诊断方法----血清学
IL-6>10ng/L预测价值高 术后48小时恢复正常 无菌性松动不会升高
诊断方法----关节滑液检查
穿刺——在不使用抗生素情况下使用 CRP和ESR升高，临床怀疑感染的状况下使
用 至少停2周抗生素 阴性不能排除感染，阳性证实诊断。 培养/细胞记数/分类/结晶/GRAM染色 反复穿刺：培养阴性，强烈怀疑时使用
Kobayashi常规PCR+测序
微阵列（基因芯片）/蛋白组学技术
诊断不明
万一手术后诊断仍不明确：（怀疑术中培养 假阳性或假阴性）
术中培养 术中组织形态 最后的病理标本
共同复习 如果三者中2者阳性则考虑感染
诊断方法----冰冻切片的分析
Lonner 1996
>10PMN/HPF，5个视野=感染 <5PMN/HPF，5个视野=无感染 5~10PMN/HPF，5个视野=不确定
Della Valle 1999
<10PMN/HPF，5个视野——重新植入假体 安全
诊断方法----冰冻切片的分析
Bauer 2006
临床将这些诊断试验综合起来排除和证实假 体周围感染。
假体周围感染的分类
I术后早期感染(比例逐渐下降) II晚期慢性感染 III急性血源性感染(比例逐渐上升) IV无菌人工关节翻修培养阳性
比例变化的原因
预防性抗生素 含抗生素骨水泥应用 手术室环境改变有关
I型
术后1月内发生 全身感染表现（寒战高热） 疼痛/红肿压痛/切口渗液/血肿 表浅/深部
处或以上阳性可诊断感染
诊Fra Baidu bibliotek方法----组织或滑液培养
减少组织污染的方法：
获取多个深部组织的标本 使用清洁器械采集标本 转移组织到容器中不要碰触手术野和手套 尽快送到实验室
诊断方法----组织或滑液培养
假阴性可能：
术前或术中使用抗生素 该病菌常规方法无法分离 组织标本电凝过多
防止假阴性：
400倍放大 假膜表层下方组织 中性白细胞>5个/HPF，3个视野 中性白细胞在表层纤维素和上皮细胞邻近不算 而在肉芽组织毛细血管间提示感染
诊断方法----组织或滑液培养
金标准 假阳性——标本污染 假阴性——临床感染，冰冻切片急性炎症反
应而培养阴性，抗生素的影响 Atkin建议对1个病人同时取5~6处标本，3
诊断方法----核素显像
镓67……连接血清转运分子（转铁蛋白） 单独使用敏感性低但与锝99扫描有意义 两者结果一致提示无菌性松动 分布不一致提示感染
诊断方法
FDG-PET——较高的敏感性和特异性 荧光脱氧葡萄糖正电子发射成像技术
诊断方法----血清学实验
CRP——术后3周正常 ESR——术后6周可能仍稍高于正常 联合使用 术后3月2者都高提示假体周围感染，进一步
锐性切取标本 术前停用抗生素2周 术中获得标本后再用抗生素
再植入假体时感染的诊断
二期翻修 停用抗生素后要做穿刺+培养 术中冰冻
内毒素
G-菌细胞壁成分是脂多糖 导致IL，TNF等细胞因子释放 黏附于假体，生物材料，磨损颗粒加强炎症
反应
诊断方法----分子学技术
PCR（聚合酶链反应）
骨吸收中起作用
感染的界定
根本问题是感染的诊断标准。 目前通常是通过细菌培养假体周围组织或液体
分离出一种或更多细菌来诊断作为标准。 但问题是
分离不出细菌可能最后证实是感染 培养阳性有时没有意义（因为标本可能被污染）
诊断方法的评价
每种诊断试验都有
局限性 敏感性 特异性 阳性预测价值 阴性预测价值
常规核素扫描
锝99扫描----诊断感染和松动，与常规方法组合 使用提高敏感性
铟111扫描----标记白细胞或免疫球蛋白敏感性高 锝99扫描组合铟111扫描----提高特异性
锝99扫描（硫磺胶体骨髓显像）----显示代谢活性区 域
铟111扫描（白细胞标记）----区别真正感染和骨折 或改建
诊断方法----关节滑液检查
关节滑液的白细胞计数 不同作者使用的方法和单位不统一 WBC>500/ul提示假体周围感染
诊断方法----冰冻切片的分析
Charosky1973年首次使用 关节囊和假膜 多部位采集标本 中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞 感染诊断的组织学标准（不同作者不同） 关节翻修时常规做 作为二期翻修假体是否植入的依据
人工关节感染的诊断
上海交通大学附属第六人民医院关节外科 沈灏
概述
随着各种预防措施的应用 感染从10%到1%
许多最近的研究发现许多无菌性松动事实是上是 对细菌和细菌产物的炎性反应结果的表现
含抗生素的骨水泥可以防止所谓的无菌性松动 在无菌性松动翻修假体中可以发现倞人高比例的细
菌证据 在某些病例假膜显示急性炎症反应而术中培养阴性。 显示的资料表明细菌内毒素和相关分子在颗粒诱导
松动）症状重叠难于判断
诊断方法----X线
常缺乏特异性的表现 提示感染：骨膜反应、局灶性的骨溶解、没
有植入物磨损情况下的广泛骨吸收
通常而言，假体周围感染特别是急性感染没 有明显的X线改变，或所看到的变化与无菌 性松动无法区分
常规X线的作用主要是排除磨损、骨溶解或 骨折
诊断方法----核素显像