护理文件书写制度

护理文件书写制度
实用文档
肿瘤பைடு நூலகம்：熊莉
1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。 内容要求完整、真实，记录及时，书写 整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练， 层次分明，重点突出，术语确切，标点 正确，字体不超过格线，不得涂抹剪实用贴文档 。
2、各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写，如2015-l-20，并 应加注时间，采用24小时制。
3、护理文书书写出现错字时，应用双 横线画在错字上，进行修改并签名。如 未及时发现，错字旁无处写正确的字时， 可引到空白处写。
实用文档
4、各种表格栏内必须逐项认真填写， 每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓 名、住院号、科别、床号）及页码。
5、简化字、异体字按《新华字典》为 准，不得自行杜撰，消灭错别字。
6、药物试验结果记录在医嘱单相应实用栏文档 内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写 “阳性”。凡药物过敏者应在护理病历 等表格中标明。
7、一切医学计量单位均按照国家法定 计量单位书写。
8、书写各项记录结束时须签全名，实用不文档 得潦草，以便他人识别。如有带教学生， 应以分式署名：老师/学生。
9、护理文件包括：体温单、医嘱单、 护理记录单、出入量记录、病房交班报 告、护理病历等。
实用文档
10、各种记录单具体书写要求按照 湖北省《病历书写规范》执行。
11、护理文书纳入病案资料一并保存。