口腔科门诊病历考核标准
医院门诊临床科室医疗质量考核评分标准
考核项目标准
分值
考核评分方法
备注
实际
得分
1、门诊病历合格率
>90%
30
查10份门诊病历，按每份病历100分计算，少于80分为不合格，每下降10%扣2分。辅助检查不合理扣2分。
损伤性操作要有术前谈话，门诊病历重点在诊断和治疗是否正确。
26
2、门诊处方合格率
>98%
30
10
6、消毒隔离技术及医疗废物处理符合相关规定。
10
一项不合格扣1分
口近代科及五官科见下面备注。
7
7、.每月参加一次业务学习
5缺一次扣2.5分5 Nhomakorabea8、服务态度
5
患者投诉一次扣2.5分
5
备注：口腔及五官科：1、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。2、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行；3、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应灭菌，常用口腔检查器械、充值器、托盘等每人用后均应消毒；4、碘酒及酒精应密闭保存，每周更换一次，容器每周灭菌2次，戊二醛浸泡液每周更换一次，要标注时期及签名。
查50份门诊处方按计分，不合格处方，每下降2%扣5分。
26
3、门诊日志按要求填写
5
缺一项扣2分
1
4、孕产妇、儿童保健手册填写合格率>95%
5
查10份，每下降10%扣1分
非保健科此5分记入门诊日志中。
5
5、及时准确上报传染病及相关医疗信息资料，儿科做好传染病预诊与分诊工作。
10
漏报一例或迟报一例扣5分
口腔门诊质控检查标准
10
1、将医疗废弃物进行分类、分拣、包装，装入黄色塑料袋中。黄色垃圾袋应封口，外包装上写明科室、姓名、时间。
1、黄色垃圾袋未封口、外包装未写明科室、姓名、时间，一项不合规扣0.5分。（共2分）
2、盛放黄色垃圾袋的垃圾桶为脚踏式开关。利器盒完整，盒体写明科室、姓名、开始使用时间。
2、垃圾桶不是脚踏式开关扣1分。利器盒盖、体分离扣1分，外包装未写明科室、姓名、时间一项扣0.5分。（共3.5分）
3、严格执行医疗废物交接记录双签字。
ห้องสมุดไป่ตู้3、交接记录签字漏签一次扣0.5分.（共3.5分）
4、明确医疗废物分类，不得混放
4、医疗废物分类不明确，混放扣1分。
职业防护：
10
1、医疗区域内工作人员应穿工作服，戴工作帽，操作治疗时戴口罩，一次性手套，戴护目镜或面罩。
1、医务人员着装不合标准者，缺少一项扣1分。（共5分）
房屋和设备：
30
1、设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。房屋设置要符合卫生学布局及流程，设有诊室和消毒室。
1、房屋面积不达标扣2.5分，布局不合理扣2.5分。（消毒室归属于医院供应室时需要检查供应室的口腔消毒流程）（5分）。
2、正常使用的口腔综合治疗台1台或1台以上，低速切割装置至少1：1配置，高速切割装置至少1：3配置，医师座椅1：1配置，病例书写桌1：1配置。配备光固化灯，超声洁治器（插拔式手柄，可独立消毒），移动式紫外线消毒灯1台。
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3、各项登记不合格者，一项扣1分。（共10分）
口腔科医疗质量评价体系和考核标准
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6、医师以上职称门诊所占比例≥60%。
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。
7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。
2、体温单填写规范，记录完整。
3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。
4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。
口腔科门诊病历书写
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
口腔门诊部院内管理门诊病历书写要求
口腔门诊部院内管理门诊病历书写要求
一、简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
二、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”宇样。
三、每次诊察，填应填写日期，急诊应加填时间。
四、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
五、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
六、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。
七、门诊医师对转诊的病员应负责写转诊病历摘要。
门诊病历书写考核制度
门诊病历书写考核制度一、目的为提高门诊医疗服务质量，规范门诊病历书写行为，保障患者权益，特制定本门诊病历书写考核制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊医生的病历书写考核。
三、考核内容1. 病历书写规范性：医生应按照规定的格式和内容书写门诊病历，字迹清晰、易读，不得涂改、补写或遗漏重要信息。
2. 病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等必要内容，确保全面反映患者就诊情况。
3. 诊断准确性：医生应根据患者病情，结合体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。
4. 治疗合理性：医生应根据患者病情和诊断结果，制定合理的治疗方案，确保患者安全有效治疗。
5. 知情同意书：对于需要特殊治疗或手术的患者，医生应按规定书写知情同意书，并取得患者或其家属的签字同意。
四、考核方式1. 定期抽查：医疗机构应定期组织专家对门诊病历进行抽查，评估病历书写质量。
2. 不定期专项检查：针对病历书写中存在的问题，医疗机构可不定期开展专项检查，重点督促医生改进。
3. 患者满意度调查：通过患者满意度调查，了解患者对门诊病历书写的满意度，作为考核的参考依据。
五、考核结果处理1. 优秀：对于病历书写规范、内容完整、诊断准确、治疗合理的医生，给予表扬和奖励。
2. 合格：对于病历书写基本符合要求的医生，提出改进意见，督促其进一步提高病历书写质量。
3. 不合格：对于病历书写存在严重问题的医生，视情节轻重给予批评、扣罚奖金、限制处方权等处理，并要求其限期整改。
若整改后仍不符合要求，可考虑取消其门诊执业资格。
六、其他事项1. 本制度自发布之日起执行，由医疗机构管理部门负责解释。
2. 医生应积极参加病历书写培训和学习，不断提高病历书写水平。
3. 医疗机构应定期对病历书写考核制度进行修订和完善，以适应医疗服务的发展和患者需求的变化。
4. 本制度最终解释权归医疗机构所有。
2024口腔门诊考核细则
2024口腔门诊考核细则一、技术操作类1.给予患者简单的口腔检查，相关检查项目包括口腔部位的外形、色泽、粘膜、龈菌斑、牙齿的形态以及牙齿是否存在松动等。
2.根据患者口腔检查结果，制定相应的治疗方案，并征得患者同意后进行治疗。
3.苏醒和安慰患者，为他们提供舒适的牙科治疗体验。
4.操作牙科器械和设备，包括口罩、手套、各类牙科钳子、针头、牙齿修复材料等，保持器械的清洁与消毒。
5.能够执行常见的口腔诊疗技术操作，如牙齿的填充、拔牙和牙缝的封闭等。
6.掌握根管治疗技术，包括根管疗法的操作、药物选择与应用、针具的运用等。
7.运用光固化技术，完成牙齿充填物的修复，保证其固位与美观。
二、临床工作类1.了解口腔科的门诊流程和规章制度，遵守医院相关的工作指南和要求。
2.正确地填写和记录病历，包括患者的个人信息、牙齿检查结果、治疗方案和治疗进程等，确保病历完整、准确。
3.建立患者档案，及时更新与维护患者信息。
4.与患者进行有效的沟通，提供治疗期间的指导和建议，并解答患者对口腔疾病和治疗的疑问。
5.熟练操作电子设备，如患者信息系统、数字化X光机等，保证临床工作的高效性和准确性。
三、医疗质量类1.遵守相关卫生和消毒规定，保证口腔门诊环境的清洁和整洁。
2.了解医院的相关政策、规章和制度，如急诊处理、不良反应处理、医疗事故处理等。
3.严格按照医疗质量控制的工作要求，执行操作和治疗流程，确保治疗效果和安全。
4.熟练掌握常见牙齿诊断与治疗的知识和技术，对疑难病例的诊断与治疗进行讨论和研讨，提高自身的临床水平和技术能力。
5.处理稳定病例期间出现的常见医疗问题，如疼痛、感染等，采取相应的处理措施，保证患者的治疗效果和安全。
6.及时报告各类不良事件和医疗事故，并进行详细记录和分析，提出相应的改进措施，降低类似事件再次发生的概率。
四、患者服务类1.做好口腔科门诊的排班工作，保证患者在医院规定的时间内进行治疗。
2.敏锐地察觉到患者的主诉和需求，给予关心和理解。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔科医生医疗质量工作考核量化标准
60
掌握基本的急救技术，落实核心制度：首诊负责制、会诊制度，疫情报告制度。
掌握心肺复苏技术、吸氧术。坚持首诊负责制。
一次不到位扣1 分 。
规范详细的书写病历。
不能简单潦草或使用不规范的缩写，以免导致日后纠纷。
门诊病历合格率不得小于90%。低于标准扣5 分。
严格按照处方书写规范书写处方，符合用药原则。
发现一次扣5分
服从科室管理，支持科主任完成指令性任务。
积极完成院方及科室布置的各项工作。
不服从管理一次扣1分。
积极参加医院组织的各项活动。
积极参加医院组织的各项活动。查病人的口腔情况，包括口腔内外的软硬组织，无遗漏。
清楚全面的向病人介绍治疗方案的优缺点，保证病人完全理解。
口腔科月医疗质量工作考核量化标准（100分）考核人员：
考核项目
序号
考核内容
工作标准
考核扣分标准
评分标准
得分
备注
科室责任管理
对病人热情接待，认真检查，精心治疗。保护患者隐私。
无医疗投诉和医疗纠纷。
有投诉一次扣1分。
20
爱岗敬业，上班期间严格遵守医院的各项规章制度
上班期间做到不溜岗、串岗，下班时人走灯灭
发现混放一次扣1分。
工作质量管理
努力学习新技术，不断提高业务水平。
每年至少完成一篇临床体会或经验总结。参加三基考核。
完不成扣5分，发表论文一篇加1分 。
20
积极参加医院组织的业务学习和继续医学教育。
参加医院的业务学习，完成每年的继续医学教育学分。
未完成扣5 分。
做好机器设备的维护和保养。
每日对各自的治疗设备进行检查，保证工作正常进行。
口腔科病历
一、病历记录内容病历书写要求完整、准确、有科学性和逻辑性，但又应简明、扼要、重点突出，字迹清晰。
口腔科门诊病历除常规资料(姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、籍贯、出生地、住址、就诊日期等)外，还应包括主诉、现病史、既往史、必要时加家族史、检查情况、印象诊断或诊断结论、治疗计划、治疗(处置)记录及医师签名等项目。
口腔住院病历按普通住院病历格式书写，但应特别详细描述口腔颌面部专科检查情况。
二、病历书写规范1.口腔门诊病历口腔科门诊病历举例如下。
姓名：宫xx性别：女年龄：32 职业：教师民族：汉婚姻：已婚籍贯：吉林省长春市出生地：长春市住址：长春市桂林路28号就诊日期：1993年11月26日主诉：右上门牙牙床肿3天。
现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙齿稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身亦稍感不适，但体温不高。
曾自服索密痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解;但发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特来就诊。
既往史：右上中切牙约5年前曾因碰撞而松动，疼痛数日未经特殊治疗而自愈。
身体健康，无药物过敏史。
检查：一般情况好，体温正常。
右侧鼻唇沟稍变浅，上唇轻度肿胀，开口无障碍，牙体无龋坏，轻度松动，叩痛明显。
电活力测试阴性，根尖部牙龈黏膜呈半球形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之有波动，并有压痛、红肿，亦有轻微叩痛。
6｜面有小龋洞，深达牙本质浅层，无探痛。
冷水刺激反应不明显。
诊断：6｜牙髓坏死，急性牙槽脓肿， 面中龋治疗计划：消炎后做根管治疗充填处置：局部用2%利多卡因作浸润麻醉后，切开根尖部脓肿，置橡皮引流条，排出脓液引流。
同时于 面开髓腔，清除坏死牙髓，有少量脓血性分泌物溢出，拍牙片。
用2%过氧化氢液及生理盐水交换冲洗后，置甲醛甲酚棉捻开放。
明日复诊。
乙酰螺旋霉素0.1×240.2Qid索密痛0.5×100·5S.OS医师签名。
口腔门诊病历书写标准[指南]
![口腔门诊病历书写标准[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/e6b591bd172ded630b1cb6cd.png)
口腔门诊病历书写标准[指南]口腔门诊病历书写规范病历书写项目:1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求:1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写:1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容:3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写:1、部位，症状，发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔科医疗质量评价体系与考核标准
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。
8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。
10、各种特殊检查护理措施到位。
11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。
2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。
3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步”洗手法，定期接受手卫生监测。
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。
5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。
山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表-牙体
山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写质控表第1 页专业组工作编号日期项目考核标准分值备注说明病历 4 字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。
书写病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
2 总要正确用医学术语及必要的英语诊断名称。
2 求病历首页完整2 病史初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）5与病史描述一致。
复诊主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。
现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目10 前情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无5 陈述时记录（－）查体25 牙体牙髓病专业检查1.主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等，2.拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。
3.正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。
4.正确记录其他专业阳性所见。
正确填写必要的专业检查用表 5.复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见诊断诊断依据充分、诊断名称正确。
诊断不明确时应记录“印15 象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。
（1）主诉牙（病）的诊断。
（2）其他病的诊断。
治疗（1）主诉牙（病）的治疗25 1.治疗设计正确记录治疗计划。
计划。
（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则，治疗计划合理，必要时附以图示。
2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。
3疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。
5.每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。
签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
5 必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。
合计评语山西医科大学第二医院口腔科 1。
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口腔科门诊病历考核标准
门诊病历考核标准
编号项目分数基本要求缺陷内容扣分标准一般10分病历封面必须有患者姓名;性别;出生年月日;缺患者姓名;性别;出生年月日 1分/项 1 项目药物过敏史。
每次就诊必须有就诊医院、日期缺药物过敏史 2分
及科别。
缺就诊医院;日期;科别 1分/项主诉 10分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求缺主诉 10分 2
重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则主诉描述欠准确 2分
上不用诊断名词。
不能导出第一诊断 2分
用诊断代替主诉 2分现病10分初诊须与主诉相关、相符;能反映本次无现病史 10分 3
史(选疾病起始、演变、诊疗过程(包括与主诉不相关、不相符 2分一项) 他院诊治情况及疗效);要求重点突未能反映本次疾病的起始、演变、2分出、层次分明、概念明确、运用术诊疗过程
语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
重点不突出、层次不分明、概念不2分明确、运用术语不准确
无所需的鉴别诊断内容 2分
复诊须描述治疗后自觉症状的变化、治无现病史 10分
疗效果，重要检查结果，不能明确未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2分诊断的需有鉴别诊断内容。
未描述重要检查结果 2分
不能明确诊断无鉴别诊断内容 2分既往5分记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾缺与本次疾病相关的既往史 5分 4
史病相关的个人史、婚育史、家族史。
(复诊无需缺重要的药物过敏史 3分
既往史) 缺与疾病相关的个人史、婚育史、1分
家族史
查体10分初诊须记录阳性体征和必要阴性体征缺记录阳性体征和必要阴性体征 10分 5
(选复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的缺记录初诊阳性体征的复查及新10分一项) 阳性体征的阳性体征
辅助5分须记录与本次疾病相关的辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检5分 6
检查查
处理 20分处理与诊断相关;记录所开的各种辅助检查项处理与诊断不相关 5分 7
目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议未记录所开的各种辅助检查项目 3分
休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;药品未记录药名、剂量、总量、用5分
记录向病人交代的注意事项;患者拒绝诊疗措法
施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝未记录向病人交代的注意事项 5分
签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按未按规定书写抢救记录 5分照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
诊断 15分诊断用语规范;对待查病例应列出可能性较大缺诊断 15分 8 的诊断。
诊断不规范或不全 8分医师10分医师须签全名并盖章无医师签名 10分 9
签名有医师签名但无法辨认 5分病历5分字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错修改不规范 2分 10
书写字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清字迹潦草，无法辨认 3分楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。
不
得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的
字迹
注:对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续用药的患者;无需参照以上标准，仅需写明“XX病(代)配药，目前病情稳定，维持
原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法及相关处理内容”。