美国2015年医疗机构CRE防控指南(完整版)

美国2015年医疗机构CRE防控指南翻译：孔晓明、朱晓露校审：杨乐、廖丹

前言

该文件是在2012年版医疗机构CRE防控指南的进一步更新。术语“医疗照护机构”是指所有的急症照护医院和提供长期照护的机构，患者住院并常规需要医疗或护理照护（如侵入性装置的留置、静脉注射、伤口护理等）。这就意味着包括了所有提供长期急症照护的医院以及提供熟练照护或康复服务的养老院，但一般不包括辅助生活机构和不提供长期看护的养老院。此外，该指南不适用于门诊照护机构。

耐药菌的防控是一个国家层面的问题，需要所有医疗机构携手阻止其传播。这些工作最好在当地公共卫生部门的协调下开展。强烈鼓励医疗机构参与区域内的耐药菌防控工作。

2015版与2012版工具手册相比有何不同？

1.对CDC的CRE监测定义进行了修订。

2.单一干预层级取代了二级干预层级。不是所有的干预措施都适用于所有的医疗机构或情形。根据特定情形所传递出的讯息，制定针对性的干预措施才是最重要的。

3.深入讨论了在急症后期照护机构是否采用接触隔离措施。

4.为了让此版指南对医疗机构更具针对性，原来关于区域化干预措施

的内容被删除。协调各地区的方法，对于预防多重耐药菌感染来说仍然很重要；关于这些方式的其他内容将在另外的文件中叙述。

5.在干预措施中添加了医疗机构间沟通的部分。

背景

CRE定义

通常，CRE是对碳青霉烯类不敏感（中介或耐药）的肠杆菌科细菌。然而，如上所述，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的不敏感性可以通过若干不同机制获得，碳青霉烯酶的产生是目前最令人关切的耐药机制。

由于2012年的CRE定义过于复杂而难以实施，为了简化CRE 定义以及进一步通过定义提高识别产碳青霉烯酶CRE的能力，CDC 已完善2012年中期CRE监测定义：

CRE是肠杆菌科细菌，它们是：

∙对任何碳青霉烯类抗菌药物耐药（即多利培南、美罗培南或亚胺培南最小抑制浓度（MIC）≥4mcg / ml，或厄他培南MIC≥2mcg / ml）或

∙产碳青霉烯酶

此外：

∙对亚胺培南天然非敏感的细菌（即摩氏摩根氏菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），需要对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药。

∙目前，用于检测碳青霉烯酶的可接受的测试包括聚合酶链式反应、MHT、Carba NP和金属-β-内酰胺酶测试（例如MBL测

试或筛选）。MHT具有局限性，包括过度强调肠杆菌属中碳青

霉烯酶的存在和不能鉴定一些产NDM酶的CRE；但由于其广

泛使用，此时它被包括在可接受的测试中。可用于碳青霉烯酶

检测的实验方法数量正在增加，医疗机构在使用其他测试方法

时，应该检查测试性能，以确保其具有合理的灵敏度和特异性。

上述表型定义缺乏对CP-CRE（产碳青霉烯酶的CRE）的特异性（即，不产碳青霉烯酶的CRE常常满足这个定义），特别是在CP-CRE 比较罕见的地区。因此，为了指导防控工作，鼓励具有进行碳青霉烯

类抗菌药物耐药机制测试能力的临床和公共卫生实验室检测碳青霉烯酶的存在。更为理想的是，美国实验室应测试KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是从已知其他常见类型碳青霉烯酶的地理区域的患者，或是具有相关危险因素患者中鉴定到的（如，在美国以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么应考虑其他碳青霉烯酶的测试。

医疗机构级别的CRE防控

监控

医疗机构应该知道他们的住院患者中是否分离出CRE。另外，应该知道他们的实验室是否具有进行测试碳青霉烯酶和测试筛选CRE 的能力。如果不能进行这些测试，医疗机构应在需要时，在能执行这些测试的机构外实验室进行鉴定。

医疗机构应考虑进行持续评估，以统计来自临床标本的CRE的发生率，例如检查存档的实验室结果，以确定在预先指定的时间段（如6-12个月）内CRE的数量和/或在肠杆菌科中的比例。此外，建议医疗机构应收集定植或感染这些耐药菌的患者的基本流行病学信息，以了解这些个体的共同特征。可包括患者的人口统计、入院日期、转归、药物治疗和常见风险（如病房、手术、操作、从其他医疗机构转院等）。

医疗机构级别的防控策略

以下简要总结了在医疗环境中推荐预防CRE传播的干预措施。列

出的干预措施可能会根据该地区CRE的基本流行病学（包括区域流行率）、该区域发现的CRE耐药机制以及所涉及的医疗机构类型而有所不同。一般来说，标准的干预措施（如手部卫生，接触隔离），旨在防止多重耐药菌（MDROs）的传播，应用于大多数CRE（CP-CRE 和非CP-CRE）。然而，对于有重要流行病学意义的CRE，包括所有CP-CRE（产碳青霉烯酶的CRE），医疗机构可选择应用更广泛的干预措施。特别是在疫情爆发期间，或尽管应用了基线预防措施，但病原体的潜在流行趋势仍然很高或增加时，一些非CP-CRE也可有针对性的采用更广泛的干预措施。在下一节中更完整地指出每种干预可能最有用的情况。有关MDRO预防的更深入审查，请参阅CDC HICPAC 指南“医疗机构中多重耐药菌的管理，2006”（http://www.cdc. gov/hicpac/mdro/mdro_toc.html）。

如果无法进行碳青霉烯酶测试，医疗机构应考虑满足表型监测定义的任何CRE是CP-CRE，并采取如下所述的干预措施。但是，如果机构有关于其区域CRE的流行病学信息，可以选择根据这些数据来定制其干预范围。对于所有的MDRO控制，医疗机构应与国家和地方卫生部门一起合作，以最大限度地发挥区域干预措施的效果。

1.手卫生

手卫生是MDRO的基础防控措施。医疗机构应确保其医护人员熟知正确的手卫生理论和技能。机构应努力促进医护人员对手卫生技能的掌握，比如评选当地（机构）手卫生冠军。而且，制订手卫生政

策还不够，还应监测手卫生依从性，并与一线医护人员直接沟通手卫生依从率。应当向医护人员及时反馈其遗漏的手卫生时机。另外，机构应确保提供充足的手卫生设施（即清洁的洗手池和/或以酒精为主要成分的手消毒剂）并保证手卫生用品库存充足（例如毛巾和皂液）以及清洁的环境。关于手卫生的更多信息可见/handhygiene/。这是感染预防实践的基础，可针对所有的CRE。

2.接触隔离

以下两小节描述了不同照护机构类型中，接触隔离方法。第三小节概述了各种机构接触隔离的一般原则。

a.急症照护医院和后急症照护机构（High-Acuity Post-Acute Care Settings）

急症照护医院、长期急症照护医院、专业护理机构的呼吸科应当对CRE定植或感染患者实施接触隔离。对于非CP-CRE患者，由于他们还对其他抗菌药物敏感，一些机构也会选择不对他们进行接触隔离。所有的CP-CRE患者都应实施接触隔离。