第十一章 泌尿系统疾病1(肾小球肾炎)

大多数病例与感染有关，又有感染后肾炎 (postinfectious GN)之称。 本型多发于儿童，成人少见。 主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。
1、病因和发病机制
急性增生性肾炎由循环免疫复合物引起， 病原微生物感染为发病的主要因素。 链球菌感染后肾炎是由A族乙型溶血性链 球菌中的致肾炎的菌株(12、4和1型等) 引起。 非链球菌性肾炎由肺炎球菌、葡萄球菌 及病毒感染引起。
1、分类、病因和发病机制
本病可分为原发和继发两种，大部分病 例肾小球损伤主要由免疫机制引起。 根据免疫学和病理学检查可分为Ⅰ（抗肾 小球基膜性）、Ⅱ（免疫复合物性）和Ⅲ （免疫反应缺乏型）型。
2、病理变化
肉眼观察：
双侧肾脏肿大，色苍白，皮质表面常有点 状出血，切面皮质增厚。
镜下观察
特征性病变为多数(通常在50%以上)肾小球内有 新月体形成。 早期为细胞性新月体：主要由增生的壁层上皮 细胞和渗出的单核细胞构成，还可有淋巴细胞、 红细胞和纤维素。以后新月体中纤维成分增多， 形成纤维-细胞性新月体。最终新月体纤维化， 成为纤维性新月体。 病变严重者，毛细血管壁发生纤维素性坏死。
物沉积状况和部位
1、肾小球细胞增多
基 本 病 变
2、基膜增厚和系膜基质增多 3、炎性渗出和坏死 4、玻璃样变和硬化 5、肾小管和间质的改变
以下术语常用于表明肾小球肾炎病变分布 的范围:
弥漫性(diffuse)：指绝大多数(超过50%)肾小球 受累。 局灶性(focal)：指病变仅累及少数(50%以下)肾 小球。 球性：指一个肾小球的毛细血管袢全部受累。 节段性：指一个肾小球的毛细血管袢部分受累。
2、急进性肾炎综合征：起病急、进展快。 出现血尿和蛋白尿等改变后，迅速出现 少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾 衰竭。 病理类型为急进性肾小球肾炎（弥漫性 新月体性肾小球肾炎）。
3、肾病综合征：病理类型有微小病变性肾小 球肾炎；弥漫性膜性肾小球肾炎；弥漫性膜 性增生性肾小球肾炎；弥漫性系膜增生性肾 小球肾炎；局灶性节段性肾小球硬化。 肾 病 综 合 征
（3）临床表现和预后
肾病综合征，尿内蛋白成分主要是小分子的白蛋 白，属选择性蛋白尿。 本病多发生于2一6岁之间，有时发生于呼吸道感 染和预防免疫接种后。 儿童患者预后佳，皮质类固醇治疗对90%以上的 病例有效，但部分病人可复发。
3、局灶性节段性肾小球硬化
(focal segmental glomerulosclerosis)
5、无症状性蛋白尿或血尿（隐匿性肾小 球肾炎）：持续或复发性肉眼血尿或镜 下血尿，可伴有轻度蛋白尿。 病理类型为IgA肾病；部分系膜增生性 肾小球肾炎
四、常见的原发性肾炎的病理类型
（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎
(acute diffuse proliferative glomerulonephritis)
4、转归
多数预后好，尤其是儿童。少数患者(多 为成年人)发展成慢性肾小球肾炎。 极少数患者症状无改善，转化为快速进 行性肾小球肾炎。
（二）急进性肾小球肾炎
(rapidly progressive glomerulonephritis， RPGN)
为一种病情急速发展的肾小球肾炎 病理学特征为多数肾小球球囊壁层上皮细 胞增生形成新月体(cresent)又称为弥漫性新 月体性肾小球肾炎。 临床表现为快速进行性肾炎综合征，如不 及时予以适当治疗，常在数周至数月内因肾 衰竭而死亡。
①大量蛋白尿：每天3.5g以上
②严重水肿
③低蛋白血症，每升血浆白蛋白含量低于30g
④高脂血症和脂尿
4、慢性肾炎综合征
主要表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血 压等临床表现迁延不愈超过一年以上，逐渐 出现慢性肾衰竭的各种表现（夜尿、多尿、 低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒 症）。 病理类型为弥漫性硬化性肾小球肾炎。
第十一章 泌尿系统疾病
李明超 赵彦恒
重点介绍的内容 肾小球肾炎 肾盂肾炎
肾 脏 的 正 常 解 剖 结 构
肾脏的正常组织结构
近曲小管曲部 肾小管 髓袢 远曲小管曲部 肾单位 系膜 系膜细胞 基质
血管球
基膜
肾 脏
集合管
肾小球
毛细血管
内皮细胞
肾球囊 脏层细胞 壁层细胞
滤 过 膜
肾间质
系膜细胞
基膜 毛细血 管内皮 细胞 肾小球囊
三、肾小球肾炎的临床表现和分类
肾小球肾炎分类较复杂，各种分类法也有一 定的差异。主要介绍病理形态学分类及与临 床分类的关系。
1、急性肾炎综合征：起病急，表现为明显的 血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，并出现高血 压。重症可有氮质血症或肾功能不全。 病理类型为急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）。
型的颗粒状荧光。
（2）临床表现
临床主要表现为肾病综合征。
（3）预后
膜性肾小球肾炎起病隐匿，病程长，对肾上 腺皮质激素不敏感，近半数病人持续出现蛋白尿， 最终发展为慢性肾小球肾炎，出现慢性肾衰竭。
2、微小病变性肾小球肾炎
(minimal change glomerulonephritis) 因光镜下肾小球改变不明显，而肾小管上皮细胞 内 有 大 量 脂 质 沉 积 ， 又 称 脂 性 肾 病 (lipid nephrosis) 本型肾炎是引起儿童肾病综合征最常见的原因。
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膜性肾病
膜性肾炎（PASM染色）
电镜观察
1、显示上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量 电子致密沉积物。 2、沉积物之间基底膜物质形成钉状突起，之后钉 突向沉积物表面延伸，覆盖沉积物，其中的沉积 物逐渐被溶解，基底膜呈虫蚀状，以后虫蚀状空 隙由基底膜物质充填，毛细血管壁增厚。
免疫荧光检查： 免疫球蛋白和补体呈典
2、病理变化
肉眼观察：
双侧肾脏轻到 中度肿大，包 膜紧张，表面 充血，称为大 红肾。有的病 例肾脏表面及 切面有散在粟 粒大小出血点， 又称为蚤咬肾。
大红肾
显微镜下观察
双肾绝大多数肾小球广泛受累 肾小球：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生、肿胀， 并有嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。使肾小球体积 大，细胞数量增多，肾小球毛细血管腔狭窄甚至闭 塞。严重者毛细血管壁可发生纤维素样坏死，腔内 有血栓形成，大量红细胞进入肾球囊，部分病例壁 层上皮细胞增生。
肾小球囊 脏层上皮
肾小球囊 壁层上皮
足突细胞 基膜 内皮细胞
系膜基质
系膜细胞
滤过隙膜
外疏松层
1、足突 2、基膜（致密层） 3、内皮细胞
内疏松层
肾脏的生理功能
1、通过排尿排泄体内的代谢产物 2、调节水和电解质，维持酸碱平衡 3、内分泌作用，分泌红细胞生成素、肾素、 前列腺素及1，25-二羟胆骨化醇等生物 活性物质。
（1）病理变化
肉眼观察：双肾肿大，色苍白，称“大白肾”。
显微镜下观察：
早期改变不明显，之后肾小球毛细血管壁 出现弥漫性增厚。PASM染色见毛细血管基膜 外侧有许多钉状突起，形如齿梳状。晚期毛 细血管壁明显增厚，管腔逐渐由狭窄发展到 闭塞，肾小球纤维化、玻璃样变。
肾小管上皮细胞水肿，脂变和玻变，晚期 肾小管萎缩消失。
（1）病因和发病机制
不清，迄今尚未发现有免疫复合物形成。 与免疫功能异常尤其是T细胞功能异常有关，免 疫功能异常导致细胞因子释放和脏层上皮的损伤。 实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失，电荷依 赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关。 最近研究显示编码nephrin蛋白基因的突变可能 与本病的发生有关。
电荷中性的复合物沉积在系膜区
电镜观察：为高电子密度的沉积物 免疫荧光检查：可显示沉积物内的免疫球蛋白，荧 光标记的抗免疫球蛋白或抗补体可显示在肾小球病 变部位有颗粒状沉积物。
原位免疫复合物性肾炎
抗体与肾小球本身的抗原或植入肾 小球的抗原结合形成免疫复合物
抗肾小球基 膜性肾炎
免疫荧光： 连续的线性 荧光
（三）肾病综合征及相关的肾炎类型
1、膜性肾小球病 (membranous glomemlopathy)
是引起成人肾病综合征最常见的原因。 主要病变特点是弥漫性的肾小球毛细血管基膜增厚。 由于肾小球炎性改变不明显，故又称膜性肾病 (membranous nephropathy) 约85%的病例原因不明,属原发性膜性肾小球肾炎。
1、抗原抗体复合物形成是引起肾小球肾炎的主要机制
免疫复合物形成方式
肾小球原位免疫复合物的形成 循环免疫复合物的沉积
补体和白 细胞介导
2、细胞免疫性肾炎
炎症介质引起肾小球损害
3、抗肾小球细胞抗体
4、补体替代途径的激活
循环免疫复合物性肾炎
抗体与非肾小 球性可溶性抗 原结合形成免 疫复合物 阳离子复合物沉积在上皮细胞下 阴离子复合物沉积在内皮细胞下
（一）引起肾小球肾炎的抗原
肾小球本身的抗原：基膜抗原、内皮细胞膜抗原、 系膜细胞膜抗原、足突抗原等。 非肾小球抗原：核抗原、DNA抗原、 免疫球蛋白、肿瘤抗原等 生物性病原体感染产物：(细菌、病毒、寄生虫、
1、内源性抗原
2、外源性抗原
药物： 类毒素、异种血清：
真菌和螺旋体等)
(二)肾小球肾炎的发病机制
基膜断裂
3、临床病理联系
主要表现为急进性肾炎综合征，早期血尿常较 明显，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和水 肿。 由于大量肾小球内出现新月体，球囊腔阻塞， 病人迅速出现少尿、无尿、氮质血症和肾衰。
4、预后
预后与新月体形成的数量和比例相关。 出现新月体的肾小球比例小于50%者预后较好， 超过80%则预后不佳，低于80% 可发展为慢性 肾炎。 严重病例需进行长期的血液透析或肾移植。
第一节 肾小球疾病
(glomerular disease)
又称肾炎，是一组以肾小球损害和改变为 主的疾病。
原发性肾小球肾炎
分为
继发性肾小球疾病
遗传性肾炎
通常所说的肾炎一般指原发性肾炎， 也是本节主要的讨论内容。
一、病因和发病机制
肾小球肾炎的病因和发病机制尚未完全明了。 大量肾活检的病理检查和实验性肾小球肾炎研 究表明大多数肾炎由免疫机制引起。
正常肾小球
急性肾炎肾小球
正常
轻度
重度
肾小管：近曲小管上皮细胞发生变 性，肾小管管腔内可出现由蛋白、 细胞等集聚而形成的圆柱状的管型， 如蛋白管型、红细胞管型、白细胞 管型和颗粒管型。 肾间质充血、水肿并有少量炎细胞 浸润。
免疫荧光检查
肾小球内有呈颗粒状1gG、1gM和补体C3的沉积
电镜观察
Heymann 肾炎
电镜观察： 上皮下高电 子密度的沉 积物 免疫荧光： 弥漫颗粒状 免疫球蛋白 和补体沉积
抗体与植入 抗原的反应
免疫荧光： 散在的颗粒 状荧光
抗肾小球基膜性肾炎
颗粒状荧光
二、基本病理变化
HE染色 光镜 肾穿刺组织病 理检查方法 PAS染色 PASM染色 Masson染色 免疫荧光：检测免疫球蛋白和补体成分 透射电镜：检测超微结构和免疫复合
肾小管上皮细胞早期可出现变性，可因蛋白的 吸收而出现细胞内玻璃样变。晚期肾小管萎缩、 消失。 肾间质水肿，炎细胞浸润，后期间质纤维组织 增生。
细胞性新月体
纤维细胞性新月体
新月体抗纤维素染色阳性
电镜观察
肾小球基膜缺损和断裂 可见新月体 部分病例可见电子致密物（Ⅱ型）。
免疫荧光检测
结果因类型而异，可分别出现线形荧光(I型)，不 连续的颗粒状荧光(II型)，很多病例则没有阳性 荧光反应(III型)。
（2）病理变化
光镜下观察
肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内出现 大量脂质空泡和玻璃样小滴，肾小管腔内可见蛋 白管型。
电镜观察
主要改变是弥漫性足细胞肿胀、胞质空泡变性， 足突融合、消失，又称为足突病。基膜形态正常， 无沉积物。足细胞的改变属可复性，用皮质类固 醇治疗后可恢复正常。
肉眼观察：
两肾肿胀，色苍白或发黄，切面皮质因肾 小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。
肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，脏层 上皮细胞和GBM之间可见散在的电子致密物沉积， 在基底膜表面呈驼峰状或小丘状。也可位于内皮 细胞下、基膜内或系膜区。
3、临床病理联系
临床常表现为急性肾炎综合征
（1）尿的变化：少尿，严重者可无尿，导致 氮质血症。蛋白尿、血尿和管型尿。
（2）水肿： 因水钠潴留，加之变态反应引起的 毛细血管通透性增高，病人出现轻到中 度水肿，眼睑等疏松部位较为明显，严 重者波及全身。 （3）高血压： 主要原因可能是水钠潴留，血容量增加 引起。血浆肾素水平一般不增高。