疼痛的椎旁阻滞治疗技术

疼痛的椎旁阻滞治疗技术

对疼痛患者进行神经阻滞治疗前，首先考虑的是安全性和有效性。椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB)技术正具备上述特点，特别适用根性神经痛患者的治疗。

追述1927年Cleland提出PVB解除疼痛的发现已近80年[1],由于疼痛医学不断发展，应用PVB治疗疼痛的范围日益广泛[2-5]。进行PVB前充分了解其解剖学关系，对提高阻滞效果、预防并发症发生至关重要。本文就PVB的概念、作用、解剖学基础及技术操作等问题分别介绍如下：

一、概念与作用

PVB的概念，指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。

PVB的作用，主要用于颈部、胸部和腰部手术麻醉、手术后镇痛、脊神经根炎性疼痛以及肿瘤引起的疼痛治疗。

二、解剖学特点

脊神经是借助与脊髓相连的前根（含运动纤维）和后根（含感觉纤维）在出椎间孔之前合并而成。前根为运动根，发自脊髓灰质前角、侧角、骶副交感核内，支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。后根为感觉根，来自脊神经背根神经节内的假单极神经元的中枢突。脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆形膨大，由假单极神经元的胞体组成。此神经元的周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。出椎间孔前与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成，含有传入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出[2]。

颈椎共有7个，C1-2为环椎和枢椎，C7与胸椎相似，其余为普通颈椎。普通颈椎的椎体较小，椎孔较大，呈三角形，每根脊神经均经横突沟出椎间孔。颈椎横突较宽，横突末端分裂成前结节和后结节，后结节较大且表浅，术者较前结节易触及到。横突根部有一横突孔，在横突孔中的椎动脉和椎静脉恰位于椎间孔发出脊神经前方通过。颈椎上下关节突的关节面近似水平位。不同颈神经根受压时可产生涉及不同部位持续性疼痛。如，C2-4神经根损伤时，可出现枕后、颈后、肩部、颈前区和上胸壁范围的疼痛。C5神经根

损伤时，出现肩胛骨内侧缘与脊突之间区域疼痛。C6神经根损伤时，出现上臂外侧和拇指区域疼痛，耾二头肌腱反射减弱。C7神经根损伤时，出现前臂背侧，手掌橈侧，手背和中、示指均有异常感觉，耾三头肌腱反射减弱[3]。

颈部深筋膜的深层（椎前筋膜），覆盖颈段脊椎极其前面和两侧的椎前肌群和斜角肌群的表面，上至颅底，向下分胸后璧的胸内筋膜延续。向两侧包绕臂丛和锁骨下动脉，此筋膜与颈椎间有疏松结缔组织，称椎前间隙（颈椎结核时，脓液可循椎前间隙流入胸腔的后纵膈）。位于咽后壁与颈深筋膜的深层（椎前筋膜）之间，也有疏松结缔组织的潜在间隙，称咽后间隙。向下经食管后间隙通向后纵膈。颈椎旁阻滞不规范，可能将药液注射到上述间隙内。

颈丛神经，由C1-4前支组成。此四支相互连接形成三个神经袢，并发出许多分支。颈丛位于肩胛提肌与中斜角肌前面，被胸锁乳突肌遮盖。

臂丛神经，由C5-T1前支组成。臂丛的五个根自斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后方进入腋窝，围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束。

颈交感神经干，颈部上至颅底，下达颈根部，在第一肋颈前续于交感干深部，交感干颈部位于颈动脉鞘之后，各颈椎横突、椎前肌及其表面的椎前筋膜的深面（椎前间隙），由上、中、下交感神经节及节间支所组成。颈上神经节最大，呈梭型，位于C2-3横突的前方。颈中神经节位于第6颈椎横突的前方。颈下神经节常和T1神经节合成星状神经节，位于第1肋颈的前方。上述三个神经节均发出心支，入胸腔参与心丛的构成。作颈部PVB不能同时进行双侧阻滞，否则可能引起心脏不良反应。

颈段脊神经的分布。颈后支的C1神经较短，于椎动脉的下侧自干支分出，向后行进入枕三角，主要分布于头上斜肌、头后大直肌、头下斜肌等。C2后支于寰椎后弓与枢椎弓板之间，头下斜肌的下侧穿出，外侧支支配头长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支支配枕大神经。C3后支绕过C3关节突向后行，分布于颈部，支配斜方肌。C4后支分布于肩部，支配斜方肌。C5-T1神经分布于整个上肢。C5-6支配三角肌、耾二头肌。C6-8支配耾二头肌。C6-7支配旋前圆肌，C6-8支配橈侧腕屈肌和橈侧腕伸肌，C8-T1支配骨间肌和拇指对掌肌。上述神经损伤，可以引起相应部位的疼痛症状。

胸段脊神经的分布相对较颈神经简单。胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁，立即分为前主支和后主支。前主支构成肋间神经，在肋间后膜和胸内筋膜及毗邻的胸膜之间走行，并在肋角处发出外侧皮支。胸椎前和椎旁间隙由脊柱和心包、胸膜壁层之间的疏松结缔组织构成，许多重要结构位于其中[5]。例如，起自主动脉胸部的肋间动脉，与同名静脉和肋间神经伴行。在纵膈左侧面，胸主动脉为主动脉弓的延续，始自第四胸椎下缘左侧，沿脊柱下行，处在其左，继而逐渐向前内，沿中线行于脊柱前方，平第12胸椎下缘穿膈肌主动脉裂孔续为腹主动脉。在胸主动脉的外侧下方是半奇静脉；上方为副半奇静脉，它们收集左肋间静脉血，半奇静脉后外侧有左胸交感干。在纵膈右侧面，奇静脉收集右肋间静脉的血，沿胸椎体的右侧上升至第四胸椎体高度，注入上腔静脉。

奇静脉与胸主动脉之间有胸导管下段。在奇静脉外侧，贴于脊柱右侧有右胸交感干。它由局部膨大的胸交感节及其节间支组成。上段在肋头和肋间后血管的前方，下段逐渐内移至椎体两侧。每侧有10-12个交感神经节，第6-9胸交感神经节发出纤维组成内脏大神经，穿膈肌终于腹腔神经节。第10-11胸交感神经节发出纤维组成内脏小神经，穿膈脚终于主动脉肾节。交感干神经节借灰、白交通支与相应的脊神经相连接[2-3]。

腰神经的前支，由上而下逐渐粗大。第1-4腰神经的前支组成腰丛。第4腰神经的另一部分和第5腰神经合成腰骶干，再与骶丛1-3组成坐骨神经。腰丛位于腹膜后腰大肌后面，腰椎横突前面，腰方肌的内侧缘。腰部椎旁解剖学关系，主要由脊椎与其周围肌肉构成。骶棘肌也称竖脊肌，位于脊椎棘突纵脊的两侧，上起自枕骨,下抵达骶骨的长肌。腰大肌位于腰部脊柱两侧,上部位于腰方肌的内侧,中部位于髂腰肌的内侧,起自胸12、腰1-4椎体和椎间盘侧面,以及全部腰椎横突。腰方肌起自髂嵴,止于胸12肋骨和腰1-4椎体横突[4].就腰部PVB穿刺靶点的解剖关系而言，位于两椎板间椎间孔外侧，其前后分别为腰大肌和骶棘肌，其外侧为腰方肌[5-6]。与无论是颈、胸或腰段的椎间孔外侧平交处的间隙平面即为PVB的穿刺靶点。

二、穿刺技术

PVB技术操作[7]一般要求以棘突与椎板的解剖关系作为穿刺针进针点，首先要确定好棘突并做好标记。

颈部侧入路椎旁阻滞技术。病人仰卧位，头转向健侧，胸椎上部和颈椎下垫一薄枕以突出颈椎。术者先确定C3-7横突后结节，但过度肥胖患者不易触及到。于乳突和Chassaignac's（C6横突后）结节之间画一条直线，在此线后0.5cm再画一条直线。由于C2横突不易触及，可于第二条线的乳突尖尾侧1.5cm 处