诊断学绪论+问诊
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大学中医诊断学诊断绪论+问诊
片面夸大辅助检查的作用，不适宜。 单凭经验，也不合适。 分析结果要综合、全面。
临床思维
归纳、整理、分析
资料：真实、系统、完整而重点突出，统筹、系统 的思维分析得出初步诊断：
第一次飞跃——从实践到认识，从感性到理性
临床验证与修正
第二次飞跃——由认识到再实践
◆ 诊断是大致正确的，… ◆ 诊断是趋向性的或模糊的,… ◆否定印象诊断…
古希腊：希波克拉底 （西方医学之父、医圣）
古罗马：盖仑 （罗马医学的高峰—盖伦时期） 医学史上的黄金时代
古希腊：希波克拉底
公元前5世纪，科斯岛上有了希波克拉底医 科学校，从此诞生西方医学。
癫痫病的病因 “希波克拉底臼床” 著名的外科著作《头颅创伤》 “体液学说”、“希氏面容”
希波克拉底誓言
症状诊断 检体诊断
－重要作用 －主导作用
诊断学的内容
1、病史采集 2、症状（symptom）和 体征(sign) 3、体格检查 4、实验室检查 5、 辅助检查 6、临床思维 7、沟通技能
实验室检查
－协助诊断
特殊检查
－特殊作用
目录
诊断学概述及发展简史 诊断学的内容 诊断学的学习要领
建立和完善正确的临床思维
如何培养临床思维？
1、理论（基础理论、基本知识）：症状、体征和实
验结果的临床意义。
2、实践技能：掌握问诊、体检基本技能，注意标准化、
规范化。 3、训练： Practice makes perfect. “大胆猜，小心求证” 4、循证医学（Evidence –based medicine ,EBM） 5、咨询、会诊、讨论
主要内容
问诊的概念 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧（五要素）
临床思维
归纳、整理、分析
资料：真实、系统、完整而重点突出，统筹、系统 的思维分析得出初步诊断：
第一次飞跃——从实践到认识，从感性到理性
临床验证与修正
第二次飞跃——由认识到再实践
◆ 诊断是大致正确的，… ◆ 诊断是趋向性的或模糊的,… ◆否定印象诊断…
古希腊：希波克拉底 （西方医学之父、医圣）
古罗马：盖仑 （罗马医学的高峰—盖伦时期） 医学史上的黄金时代
古希腊：希波克拉底
公元前5世纪，科斯岛上有了希波克拉底医 科学校，从此诞生西方医学。
癫痫病的病因 “希波克拉底臼床” 著名的外科著作《头颅创伤》 “体液学说”、“希氏面容”
希波克拉底誓言
症状诊断 检体诊断
－重要作用 －主导作用
诊断学的内容
1、病史采集 2、症状（symptom）和 体征(sign) 3、体格检查 4、实验室检查 5、 辅助检查 6、临床思维 7、沟通技能
实验室检查
－协助诊断
特殊检查
－特殊作用
目录
诊断学概述及发展简史 诊断学的内容 诊断学的学习要领
建立和完善正确的临床思维
如何培养临床思维？
1、理论（基础理论、基本知识）：症状、体征和实
验结果的临床意义。
2、实践技能：掌握问诊、体检基本技能，注意标准化、
规范化。 3、训练： Practice makes perfect. “大胆猜，小心求证” 4、循证医学（Evidence –based medicine ,EBM） 5、咨询、会诊、讨论
主要内容
问诊的概念 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧（五要素）
绪论与问诊诊断学
7 病程中的一般情况
精神、体力、饮食、睡眠、二便
书写要求
用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述
举例
医学的思维和整理加工
那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
问诊的内容---个人史
1. 社会经历 2. 职业和工作条件 3. 习惯与嗜好
吸烟：--年，--支/日，戒烟--年 饮酒：--年，--ml/日
4. 冶游史
问诊的内容--婚姻史 月经史和生育史 家族史
问诊的方法与技巧
态度和蔼，仪表端庄，避免审问式 让病人陈述，不随意打断，但需引导 从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问 避免用医学术语 核实病人提供的信息 问完一部分要小结 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救
• 1761年维也纳医生奥 恩布卢革(Auenbrugger) 从酒店工人叩打酒坛 以判断酒量中受到启 发，发明了叩诊法， 用以诊断肺内的空洞 •及18心28脏年的法国大医小师。Piorry创建了间接叩诊法。
• 1816年 法国医生
Laennec （ 1781~1826 ） 从孩童的用木杆传 递声音游戏中受到 启发,发明了听诊器。
问诊的重要性
定义：向患者及相关人员获取病史资料 诊断疾病的第一步，提出初步诊断
昏迷无名氏 有些疾病通过问诊即可诊断
心绞痛 确定体检、化验特检的重点或方向 料完整准确，否则误诊
急腹症—宫外孕—月经史
医患沟通的重要时机
问诊的重要性超出了问诊本身， 理解、合作、依从性均由此产生
问诊的重要性---Harey的“五指”理 论
精神、体力、饮食、睡眠、二便
书写要求
用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述
举例
医学的思维和整理加工
那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
问诊的内容---个人史
1. 社会经历 2. 职业和工作条件 3. 习惯与嗜好
吸烟：--年，--支/日，戒烟--年 饮酒：--年，--ml/日
4. 冶游史
问诊的内容--婚姻史 月经史和生育史 家族史
问诊的方法与技巧
态度和蔼，仪表端庄，避免审问式 让病人陈述，不随意打断，但需引导 从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问 避免用医学术语 核实病人提供的信息 问完一部分要小结 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救
• 1761年维也纳医生奥 恩布卢革(Auenbrugger) 从酒店工人叩打酒坛 以判断酒量中受到启 发，发明了叩诊法， 用以诊断肺内的空洞 •及18心28脏年的法国大医小师。Piorry创建了间接叩诊法。
• 1816年 法国医生
Laennec （ 1781~1826 ） 从孩童的用木杆传 递声音游戏中受到 启发,发明了听诊器。
问诊的重要性
定义：向患者及相关人员获取病史资料 诊断疾病的第一步，提出初步诊断
昏迷无名氏 有些疾病通过问诊即可诊断
心绞痛 确定体检、化验特检的重点或方向 料完整准确，否则误诊
急腹症—宫外孕—月经史
医患沟通的重要时机
问诊的重要性超出了问诊本身， 理解、合作、依从性均由此产生
问诊的重要性---Harey的“五指”理 论
诊断学绪论和问诊讲稿子
实用标准文档文案大全诊断学绪论和问诊讲稿诊断学讲稿（面向临床医学各方向）诊断学绪论一、结合例子讲述诊断学的概念：（引导学生看病的体会，理解诊断的过程）诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科。
是通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。
是基础医学与临床医学的桥梁课，是各科临床医学的基础。
诊断学阐述诊断疾病的基本知识和基本方法，是培养医学生临床实践能力的关键，因此一定要诊断学教学的全过程中注意训练临床诊断基本技能。
通过诊断学教学，必须掌握疾病的诊断原理和方法，学会采集病史、综合和分析客观的人体资料，概括诊断依据，为进一步学习各临床专业课奠定基础。
二、诊断学的内容（举例，并提问）病史采集即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。
只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。
许多疾病经过详细的病史采集，配合系统体格检查，即可提出初步诊断。
（举感冒等例子，并强调其重要性） 2. 症状和体征症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。
这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时可有患者的陈述中获得。
症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。
体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。
症状和体征可单独出现或同时存在。
体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。
3. 体格检查是医生用自己的感觉或传统的辅助器具（听诊器，叩诊锤，血压计，体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。
进行体格检查时应做到不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。
4. 实验室检查是通过物理，化学和生物学等实验室方法对患者的血液，体液，分泌液，细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学，病理形态学回器官功能状态等资料，结合病史，临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。
诊断学绪论及问诊1
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性
系统性
完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 归纳临床特点
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 最后确诊（注意检
鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别
学习方法和要求
必须与临床实践紧密结合，重视平时与临 床实践时基本功的训练与掌握 诊断学是以基础医学的知识为基础，故学 习时必须经常与基础医学密切联系，承上启下， 温故知新
学习方法和要求
独立、系统的问诊 规范的体格检查 熟悉常用的实验室检查的操作技术及检验项目的意义 掌握心电图的操作、辨别常见的心电图改变 将获得的临床资料加以整理，形成病历文件 应用正确的临床思维，提出初步诊断
初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 3~5天 28~30天 2006年1月8日（或50岁） 末次月经时间或绝经年龄
14
（九） 家族史
特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （六）文化程度低下或语言障碍
（七）重危、晚期患者
（八）残疾患者 （九）老年人
（三）多话与唠叨
（四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存
查的针对性）
诊断性治疗
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差
先入为主，主观臆断
医学知识不足，缺乏临床经验
症状、体征不明显
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类：
直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分 析，不难发现不符合之处，予以排除
诊断学绪论及问诊 (新)
（三）如何进行临床诊断
临床医师的基本实践活动最为重
要问诊、查体、化验、部分特检、连 贯起来的逻辑思维过程最重要!
学习诊断学的要领
• 学习诊断学是只是一个初涉临床课程的开
端，然而这个开端很重要，不是已经学过 即可掌握的。 • 学习诊断学是步入各种临床教学的起点和
桥梁，是需要经过一段反复实践，连续培
诊断学的学习方法（与基础课不同)
（－）树立良好医德医风
细致关心、体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性、主动性
诊断学的学习方法（与基础课不同)
（二）重视实践
问诊内容、方法
掌握正确的方法
查体内容、方法
强调标准化、规范化
早期接触病人、主动学习
（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习
• • • •
一般健康情况 曾患疾病，包括传染病
外伤手术史
预防接种史
• 注意事项：
1、与现病有无关系
2、按时间顺序排列
3、系统回顾
（五）系统回顾（Review of system，ROS）
目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全 面估计各系统状态
（六）个人史（Personal
①
定义：病人感受最主要的疾苦或最明显 的症状或体征，是就诊的主要原因。
内容：最痛苦的症状（体征）+自发生 到就诊的时间。
注意： 1、一两句话概括，简明扼要 2、按时间顺序 3、不能用诊断用语 4、病人的第一句话不一定是主诉
5、自己语言而非术语 6、诊断的线索、意向性（指向意义）
（三）现病史（History
顺序清楚，段落分明，完全句子
多个问题最好分别叙述
诊断学绪论与问诊
? 从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的 临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步 实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课 程的重要开端。
三、建立和完善正确的诊断思维
? 一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正 确的临床思维。
? 面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存 真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林， 抓其一点不及其余。
患病时间是指起病到就诊或人院的时间。 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时 间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。 详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重 要的鉴别作用。
起病情况：
急起： 脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起： 肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间： 急症、危症，精确到分、小时
慢性病以年 月，越具体越好
4．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理， 写出符合要求的 完整病历 。
5．能根据病史、体格检查、实验室检查和辅 助检查所提供的资料，分析提出诊断印象或 初步 诊断。
问诊(inquiry)
问诊
? A、问诊的重要性 ? B、问诊的内容 ? C、问诊的方法与技巧
A、问诊的重要性
*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为 病史采集（ history takin）g。
兄弟姐妹，子女及其他。必要时可绘出家系图 。
4．实验室检查(laboratory examination)
通过物理学、化学、生物学等实验室方 法对病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、 组织标本等进行检查，从而获得疾病的病原 学和病理形态学或器官功能状态等资料。
5．辅助检查(assistant examination)
如心电图、超声波、肺功能、各种内镜 检查、 X线及CT等。
三、建立和完善正确的诊断思维
? 一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正 确的临床思维。
? 面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存 真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林， 抓其一点不及其余。
患病时间是指起病到就诊或人院的时间。 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时 间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。 详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重 要的鉴别作用。
起病情况：
急起： 脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起： 肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间： 急症、危症，精确到分、小时
慢性病以年 月，越具体越好
4．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理， 写出符合要求的 完整病历 。
5．能根据病史、体格检查、实验室检查和辅 助检查所提供的资料，分析提出诊断印象或 初步 诊断。
问诊(inquiry)
问诊
? A、问诊的重要性 ? B、问诊的内容 ? C、问诊的方法与技巧
A、问诊的重要性
*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为 病史采集（ history takin）g。
兄弟姐妹，子女及其他。必要时可绘出家系图 。
4．实验室检查(laboratory examination)
通过物理学、化学、生物学等实验室方 法对病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、 组织标本等进行检查，从而获得疾病的病原 学和病理形态学或器官功能状态等资料。
5．辅助检查(assistant examination)
如心电图、超声波、肺功能、各种内镜 检查、 X线及CT等。
诊断学绪论、问诊
·
［学习诊断学的要求］ 学习诊断学的要求］
诊断学的教学方式与基础课程有很大不 学生经常面向患者。 同，学生经常面向患者。 头发衣帽必须整洁； ◎ 头发衣帽必须整洁；
◎ ◎
同情、关心体贴患者的疾苦； 同情、关心体贴患者的疾苦； 取得患者的信任和配合。 取得患者的信任和配合。
从患者的利益出发全心全意为患者服务， 从患者的利益出发全心全意为患者服务， 做一个具有高尚医德修养的医务工作者。 做一个具有高尚医德修养的医务工作者。
·
三、现病史 history of present illness
主体部分，患病后全过程 主体部分， —发生、发展、演变和诊治经过。 发生、发展、演变和诊治经过。 让患者充分地陈述。 让患者充分地陈述。
·
起病性质与患病时间
速度：快或慢、晨与晚、动与静。 速度：快或慢、晨与晚、动与静。 时间、顺序：数年、数月、数周、 时间、顺序：数年、数月、数周、数天 数小时、数分钟。 数小时、数分钟。 如： 乏力2年，心悸3个月，呼吸困难2周 乏力2 心悸3个月，呼吸困难2 下肢水肿3 下肢水肿3天。
[学习诊断学的目的] 学习诊断学的目的]
正确掌握诊断的理论原则和思维程序。 正确掌握诊断的理论原则和思维程序。 熟练地掌握诊断的检查方法。 熟练地掌握诊断的检查方法。
[诊断学的内容] 诊断学的内容]
一、病史采集（history taking) 病史采集（ 问诊（inquiry）： 问诊（inquiry）：
避免重复提问— 避免重复提问—要注意系统性目的性和 必要性， 必要性，医生应全神贯注地倾听病人 的回答，不应问了又问， 的回答，不应问了又问，杂乱无章的提 问是漫不经心的表现。 问是漫不经心的表现。 避免使用有特定意义的医学术语。 避免使用有特定意义的医学术语。
［学习诊断学的要求］ 学习诊断学的要求］
诊断学的教学方式与基础课程有很大不 学生经常面向患者。 同，学生经常面向患者。 头发衣帽必须整洁； ◎ 头发衣帽必须整洁；
◎ ◎
同情、关心体贴患者的疾苦； 同情、关心体贴患者的疾苦； 取得患者的信任和配合。 取得患者的信任和配合。
从患者的利益出发全心全意为患者服务， 从患者的利益出发全心全意为患者服务， 做一个具有高尚医德修养的医务工作者。 做一个具有高尚医德修养的医务工作者。
·
三、现病史 history of present illness
主体部分，患病后全过程 主体部分， —发生、发展、演变和诊治经过。 发生、发展、演变和诊治经过。 让患者充分地陈述。 让患者充分地陈述。
·
起病性质与患病时间
速度：快或慢、晨与晚、动与静。 速度：快或慢、晨与晚、动与静。 时间、顺序：数年、数月、数周、 时间、顺序：数年、数月、数周、数天 数小时、数分钟。 数小时、数分钟。 如： 乏力2年，心悸3个月，呼吸困难2周 乏力2 心悸3个月，呼吸困难2 下肢水肿3 下肢水肿3天。
[学习诊断学的目的] 学习诊断学的目的]
正确掌握诊断的理论原则和思维程序。 正确掌握诊断的理论原则和思维程序。 熟练地掌握诊断的检查方法。 熟练地掌握诊断的检查方法。
[诊断学的内容] 诊断学的内容]
一、病史采集（history taking) 病史采集（ 问诊（inquiry）： 问诊（inquiry）：
避免重复提问— 避免重复提问—要注意系统性目的性和 必要性， 必要性，医生应全神贯注地倾听病人 的回答，不应问了又问， 的回答，不应问了又问，杂乱无章的提 问是漫不经心的表现。 问是漫不经心的表现。 避免使用有特定意义的医学术语。 避免使用有特定意义的医学术语。
诊断学绪论和问诊(2010.9)
• 白细胞减少症状：咽痛、吞咽困难、乏 力、发热 • 造血器官症状：肝、脾、淋巴结肿大、 骨骼痛
系统回顾(6)：内分泌代谢系统
• 代谢亢进：怕热、多汗、心悸、多食、震颤
• 代谢减退：怕冷、纳差、便秘、粘液性水肿
• 尿崩症状群：多尿、烦渴
• 糖尿病症状：多饮、多食、多尿
• 生长发育障碍：智力、体型、毛发
• 性功能障碍：性欲低下或亢进、产后大出血
系统回顾(7)：神经系统
• 大脑皮层功能障碍：头痛、失眠、嗜睡、 记忆力减退、意识障碍、昏迷等 • 精神症状：性格失常、情绪异常、思维 障碍、智力障碍、定向障碍等 • 运动障碍：痉挛、惊厥、瘫痪等 • 感觉障碍：麻木等
系统回顾(9)：肌肉骨骼系统
• 肌肉症状：无力、瘫痪、肌痛、痉挛、 萎缩等 • 骨骼症状：关节肿痛、运动障碍、骨折、 外伤、关节脱位等
ห้องสมุดไป่ตู้
现病史(6)：诊治经过
• 患者本次就诊前的诊疗情况
• 检查结果可供诊断时参考（在一定期限
内同级医院间相互采信）
• 治疗用药可供治疗时参考（如正规抗痨
无效时一般不再考虑使用）
• 仅供参考而已
现病史(7)：病程中的一般情况
• 起病后患者的精神状态、饮食状态、睡 眠状态、大小便情况。 • 对全面评估病情和采取什么辅助治疗措 施很有帮助（如上消化道出血患者的饮
系统回顾(2)：循环系统
• 心律失常：心悸、晕厥 • 冠状动脉疾病：胸骨后疼痛 • 心功能障碍：气促、咯血、下肢水肿、 尿少
• 高血压：头痛
系统回顾(3)：消化系统
• 上消化道症状：上腹痛、恶心、呕吐、 嗳气、反酸、饱胀、食欲改变 • 下消化道症状：中下腹痛、腹胀、腹泻、 黑便、血便、便秘 • 肝胆胰相关症状：上腹痛、黄疸、发热
诊断学-绪论及问诊
诊断 学
辅助检查
包括临床上的各种诊断操作技术，如影像学、心电图、内镜等 等。
临床思维 方法
学习科学系统的临床思维，需要长期积累。医学是一门经验学 科，完全不能局限于书本上的知识。
临床诊断的种类
病因诊断
根据致病因素作出的诊断。如：病毒 性肝炎、风湿性心脏瓣膜病等。
一个完整的临床诊断，应 同时包括这三方面的诊断。 病因诊断明确致病因素，
3、循环系统
有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。若无 这些症状则过渡至下一个系统，若有，则应该针对出现 的症状深入询问。
4、消化系统
有无吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、
呕血、腹胀、腹痛、腹泻、黑便、便秘等。若无这些症状则
过渡至下一个系统，若有，则应该针对出现的症状深入询问。
系统回顾
3.树立良好的医德医风
全心全意为患者服务的思想 和蔼可亲，耐心细心，认真负责的态度 操作轻柔，正确熟练，练好基本功
问诊
什么是问诊？
『问诊』又叫病史采集，是医生通过对患者或相关人员 的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判
断的一种诊断方法。通过问诊可以了解疾病的发生与经
过、病人的主要痛苦与症状，病人的体质、生活习惯等 有关内容，以达到掌握重点。
包括患病后的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便
的情况。
问诊的内容
既往史
既往史包括患者以往的健康情 况，曾患疾病（包括传染病)、 外伤手术史、预防接种史、过 敏史，特别是与目前所患疾病 有密切关系的情况。如对冠心 病患者应询问是否有过高血压 病。但记述时不要同现病史混 淆，如现病史患者肺炎则不能 把数年前也患过肺炎的情况写 入现病史。
问诊的注意 事项
1诊断学绪论、问诊
4.病情的发展与演变 (the development of illness)
5.伴随症状(concomitant symptom)
15
现病史-----6.诊治经过 治疗 症状好转 症状消失 症状因…而加重 症状因…而减轻 症状不缓解 症状无变化 course of precious treatments treatment symptoms improved symptoms disappeared symptoms aggravated by… symptoms alleviated by… symptoms did not abate symptoms remained the same
8
问诊的内容-----
一般项目（general data,biographical data) 姓名(name)、性别(sex)、年龄(age)、民族(race)、 婚姻状况(marital state)、职业(occupation) 、 住址（family address)、工作单位(office address)、 入院日期(data of admission)、 记录日期(data of recording) 病史陈述者(source of history)及可靠程度(reliability)
18
消化系统 (digestive system)
恶心 易饥饿 黄疸 腹泻 便秘 …
nausea excessive hunger jaundice diarrhea constipation
19
泌尿生殖系统(urogenital system)
尿频 尿急 尿量增多 阳痿 疝 流产 痛经 …
frequency urgency excessive urination impotence hernias abortions menstrual pain
诊断学绪论、问诊
指医生用手指叩击身体表面某 一部位，使之震动而发出音响， 根据震动和声响的特点来判断 被检查部位的脏器状态有无异 常的一种方法
27Leabharlann 28医生根据患者身体各部分 发出的声音判断正常与否 的一种诊断方法
Dr. Rene Theophile Hyacinthe Laennec
31
32
33
是通过嗅觉判断发自患者 的异常气味与疾病之间关 系的一种方法
如：血尿便常规、血电解质，肝功能、肾功
是指利用包括心电图、影像学检查、功能 检查，以及各种诊断操作技术等，以获取 机体的结构与功能变化的客观依据 如：心电图、超声波、肺功能、纤维内窥 镜、X线、CT、MRI、造影、PET-CT等
CT 三维重建
冠状动脉造影
PET-CT
仿真内镜
43
在安排实验室/辅助检查时应注意：
身体验和感觉 如胸痛、恶心等 通过问诊获得，带有主观性 是病史的重要组成部分
体征是患者的体表或内部结构发生可察觉
的改变，是客观存在的 如皮肤黄染、口唇紫绀、水肿 在临床诊断的建立中，发挥主导作用 症状和体征可单独出现或同时存在 阴性症状与阴性体征同样重要
17
18
19
20
21
用感观（眼、耳、鼻、手）、简单工具（听 诊器、叩诊锤、血压计、体温计等 ） 作客 观检查
五、建立和完善正确的诊断思维（一）
临床思维 在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般 规律应用到判断特定个体所患疾病的思 维过程.
整体性：症状、体征、化验和辅助检查 结合 个体性：病人、环境、社会相互作用， 动态变化
诊断疾病的过程
亲自掌 握，全 面了解
修正及确立诊断
提出初步诊断 分析、综合、判断资料
诊断学绪论问诊
（5）如何以病理生理学为基础，辩证思维， 得出诊断
完整诊断
1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断 4、并发症
风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心衰 心功能Ⅲ级
房颤
强调
• 强烈的服务意识 • 正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验
的基本功。 • 实验诊断:掌握概念性、普遍性、实用性的
内容---实验的临床应用。 注意事项
诊断学绪论
内科学教研室 刘燕 专业认证倒计时
郭某，41岁，No 191113
• 2002年12月22日入院 • 症状：高热（39.6℃）、肌痛、头痛→
呼吸困难 • 体征：呼吸频率30次/分，轻度紫绀，心
率112次/分，心脏无杂音，肺部检查正 常
胸部照片：双肺中下野阴影，进行性加重
实验室检查：
白血球计数 5.8×109/
• 追问病史 患者出现症状后一周，7名密切
接触者（家属、医务人员）出现类 似症状——诊为肺炎 ——本病具有传染性
• 广东“非典”（严重急性呼吸综合症—— SARS)疫情出现
• 有密切接触史 • 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） • 流感样症状 • 胸片出现肺炎 • 白血球不高 • 抗生素无效
• 进一步诊断：SARS
综合分析可能诊断
建立和完善正确的诊断思维
临床思维方法
疾病诊断步骤 病案分析：
物诊：心、肺、消化综合征 实诊：根据实验结果分析
重点
（1）如何接触病人
（2）如何采集病史（学会问诊：客观、准确 地了解病情、症状）
（3）如何掌握物理检查方法（学会体格检查： 发现、收集体征）
（4）如何选择实验室检查及辅助检查并评价 其结果
如心电图（重点学）、B超、X线、内镜等
完整诊断
1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断 4、并发症
风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心衰 心功能Ⅲ级
房颤
强调
• 强烈的服务意识 • 正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验
的基本功。 • 实验诊断:掌握概念性、普遍性、实用性的
内容---实验的临床应用。 注意事项
诊断学绪论
内科学教研室 刘燕 专业认证倒计时
郭某，41岁，No 191113
• 2002年12月22日入院 • 症状：高热（39.6℃）、肌痛、头痛→
呼吸困难 • 体征：呼吸频率30次/分，轻度紫绀，心
率112次/分，心脏无杂音，肺部检查正 常
胸部照片：双肺中下野阴影，进行性加重
实验室检查：
白血球计数 5.8×109/
• 追问病史 患者出现症状后一周，7名密切
接触者（家属、医务人员）出现类 似症状——诊为肺炎 ——本病具有传染性
• 广东“非典”（严重急性呼吸综合症—— SARS)疫情出现
• 有密切接触史 • 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） • 流感样症状 • 胸片出现肺炎 • 白血球不高 • 抗生素无效
• 进一步诊断：SARS
综合分析可能诊断
建立和完善正确的诊断思维
临床思维方法
疾病诊断步骤 病案分析：
物诊：心、肺、消化综合征 实诊：根据实验结果分析
重点
（1）如何接触病人
（2）如何采集病史（学会问诊：客观、准确 地了解病情、症状）
（3）如何掌握物理检查方法（学会体格检查： 发现、收集体征）
（4）如何选择实验室检查及辅助检查并评价 其结果
如心电图（重点学）、B超、X线、内镜等
诊断学绪论及问诊
问诊是临床疾病诊疗过程中的第一个重要 步骤，掌握好此诊法的方法和技巧，是一 个临床医师必需具备的临床基本功。
诊断学第三章 问诊来自[重要性] 1。是诊治疾病程序的关键的第一步 2。是培养医师沟通能力，以便建立良好医患关系的
最好时机
3。是检验初为医师（医学生）医学知识深度和广度 的活动
4。是检验医师综合思维和分析问题的能力水平 5。是书写病历，收集详细而的价值资料的重要一环
病史
主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史： 患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、 气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3 月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊 发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日 30mg,，2个月后好转 出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停 药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸 闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率 140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。
五、个人史 1、 社会经历 ２、职业与工作条件 ３、习惯与嗜好 ４、情志状态与冶游史、吸毒史 ５、婚姻史 ６、月经及生育史
六、家族史
入院病历
姓名 刘德华 性别 女 年龄 32岁 民族 汉 婚姻 已 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路202号 病史陈述者 本人 入院日期 1999.5.30 病史记录日期 1999.5..30
四、诊断学学习要求
诊断学概念：是从基础医学过渡到临床医学各专 业的一门桥梁的基础学科。研究如何诊断疾病的 基本理论、基本技能和合理思维方法的一门必修 课程。
`基础医学
诊断学
临床医学
诊断学
诊断学第三章 问诊来自[重要性] 1。是诊治疾病程序的关键的第一步 2。是培养医师沟通能力，以便建立良好医患关系的
最好时机
3。是检验初为医师（医学生）医学知识深度和广度 的活动
4。是检验医师综合思维和分析问题的能力水平 5。是书写病历，收集详细而的价值资料的重要一环
病史
主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史： 患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、 气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3 月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊 发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日 30mg,，2个月后好转 出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停 药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸 闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率 140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。
五、个人史 1、 社会经历 ２、职业与工作条件 ３、习惯与嗜好 ４、情志状态与冶游史、吸毒史 ５、婚姻史 ６、月经及生育史
六、家族史
入院病历
姓名 刘德华 性别 女 年龄 32岁 民族 汉 婚姻 已 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路202号 病史陈述者 本人 入院日期 1999.5.30 病史记录日期 1999.5..30
四、诊断学学习要求
诊断学概念：是从基础医学过渡到临床医学各专 业的一门桥梁的基础学科。研究如何诊断疾病的 基本理论、基本技能和合理思维方法的一门必修 课程。
`基础医学
诊断学
临床医学
诊断学
1-诊断学绪论和问诊讲义 PPT课件
例1
细菌性肺炎
右下大叶性 肺炎 低氧血症 中毒性休克
例2
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄 回流 心律不齐、 房性早搏 Ⅲ级心功
病 理 解 剖 病 理 生 理 疾病的分型分期 并发症 伴发病
亚急性细菌性心 内膜炎
乙型肝炎活动 期 高血压病Ⅱ期 胆囊结石伴慢性胆 囊炎
诊断学的基本内容（图示）
病史采集： 询问、察看：症状、体征 体格检查： 特殊检查 体 征 诊 断 实验室检查 诊断方式 直接 鉴别 确定
（三）体格检查（physical
examination）(2)
2.基本方法（五诊） 视诊 （inspection） 触诊 （palpation） 叩诊 （percussion） 听诊 （auscultation） 嗅诊 （smelling）
（三）体格检查（physical examination）（3）
临床诊断（clinical diagnosis）的重要性
临床诊断是疾病预防、治疗及指导患者 康复的重要依据和基础，没有正确的诊断 就没有的正确治疗。 从一个医学生到一个能在临诊时提出初 步诊断的临床医师，必须经过反复的临床 实践。
一个完整的诊断举例
内容
病 因
意义
最具指导意义
定位、范围 性质由临床推断 功能变化 全面、完整
（二）症状和体征（symptoms and signs） （1） 症状是患者自身机体生理功能异常的体验 和感觉，通过问诊获得，它带有主观性。 但它是病史的重要组成部分，研究症状的 发生、发展、演变，对作出初步诊断或印 象（impression）可发挥重要作用。
（二）症状和体征（symptoms and signs）（2）
体征是患者的体表或内部结构发生可察
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急诊、门诊 病人
C
Contents of inquiry
①General data 一般项目 ②Chief complaint 主诉 ③History of present illness 现病史 ④Past history 既往史 ⑤Review of systems 系统回顾 ⑥Personal history 个人史 ⑦Marital history 婚姻史 ⑧Menstrual and childbearing history 月经生育史 ⑨Family history 家族史
ㄨ √ √ ㄨ √ ㄨ √ ㄨ √ √ ㄨ √
同学们写的主诉：
烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。 烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。 12月21日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动1天。 右侧肢体麻木、活动障碍1天。 怕冷、发烧三天。 畏寒、发热3天。 咳嗽咳痰20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。
症状 Symptom
患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
发热 腹痛 咳嗽 头痛 恶心 呼吸困难 ……
Fever Abdominal pain Cough Headache Nausea Dyspnea
体征 Sign
患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。
2013级临床医学专业《诊断学》教学
诊断学绪论
Introduction to Diagnostics
The Second Clinical Medical College of Southern Medical University
Li Xiaodan
诊断学绪论
Definition and Contents* 概念和内容 Learning Objectives 学习目标 Methods of Learning 学习方法
问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。
可获得诊断依据。
为进一步检查提供线索。 了解病情和观察疗效的重要方法。 建立良好医患关系的时机。
获得诊断依据。
上 感：症状多,体征少,血象(-)
心绞痛：典型表现，一过性ECG改变 慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-) 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛 胆道蛔虫症：症状重,体征轻 „„
Laboratory Test 实验室检查 Instrumental Examination 器械检查
ECG Ultrasonic test X-Ray CT PET MRI etc.
基本功
Case Record 病历书写 Diagnositic Thinking 诊断思维
Principles and methods to make diagnosis Clinical reasoning
询问病情
Inquiry
Aቤተ መጻሕፍቲ ባይዱB
Definition
概念
Significance 重要性 Contents 内容*
C D
Method and techniques 方法和技巧 *
A
Definition of inquiry
是医师通过对患者/相关人员的系统询问 获取病史资料,经过综合分析而作出临床 诊断的一种方法，是病史采集(history taking)的主要手段。
Establishment of Diagnostic thinking&
建立正确的诊断思维
Definition and Contents* 概念和内容
诊断（diagnosis)来源于希腊语，意为识别 （identification)和判断（discernment)。
诊 — 检查 断 — 判断
诊断学（diagnostics): 研究如何运用医学基础理论、基本知识、基 本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科。
医师-患者 询问-了解病情 直接获取病史 症状诊断
把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真， 使之条理化后记录下来——病史(history)。 要求完整性和准确性兼具。 患者健康与疾病状态的经过 蕴含具体的专业内涵 直接获取病情发展 是临床病历的重要内容
B
Significance of inquiry
◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。
◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。 ◆突发意识障碍2小时。 ◆心前区压榨样疼痛6小时。 主诉举例
◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。
◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。
◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。
◆患白血病3年，经检验复发10天。 ◆确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。 ◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。
Requests
为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。 医学知识/临床技能/思维方法/科学证据。 （循证医学Evidence-Based Medicine，EBM）
诊断疾病的过程 Diagnosis Procedure of medical diseases：
Modify or validate diagnosis
◆超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。
◆发现血糖升高2周。
◆发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。
◆尿频、尿急、尿痛3天。
◆发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。
◆发现面色苍白半年余，乏力1周。 ◆反复下颌疼痛3月。 ◆咽痛、高热3天。
主诉举例
判断正误 咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 喉咙痛2天伴发烧1天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。
Contents
问诊内容 住院病历 记录格式
General data
内容:
姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 要求 民族,婚姻,职业, *项目齐全不漏项 工作单位,住址, *病史陈述者非病 入院日期(分), 人应注明其关系 记录日期(分), 病史陈述者及 *要写实足年龄 可靠程度。
一 举般 例项 目
提出初步诊断
Analyze and colligate information
分析综合资料
Collect clinical information
Grasp the Key points Problem listing Evaluation,identification judgement
收集临床资料
姓 性 年
名：林家明 别：男 龄：33岁
单 职 地
位：广州市恢弘律师事务所 别：律师 址：广州市环市路101号832房
婚
否：未婚
入院日期：2007-08-15 12：00
入科时间：2007-08-15 12：23 记录日期：2007-08-15 15：30 陈 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（参考）
请纠错
反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。
头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。 无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。 头晕10个多月，呕吐好几次。 反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。 双腿无力3天。 进行性双下肢麻木无力3天。 血糖升高，出现糖尿。 发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。 发现血糖升高1月余。 食量增大，尿量增多，口渴10多年。 多食、多饮、多尿15年，双下肢麻木3年余。
对主要症状/体征的修饰
---------发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 频 繁（呕吐、腹泻） 剧 烈（头痛、呕吐）
◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。
◆上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。
Harvey的诊断学“五指”理论
five-finger approach to cardiac disease
与疾病密切 相关的辅检
physical examination （体格检查）
排除疾病的辅检
Inquiry （问诊）
常规 实验室检查
Learning Objectives 学习目标
人文
医德医风 沟通教育技巧 医患关系
连接基础医学和临床医学的桥梁 奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础 学习各临床学科的基石 打开临床医学大门的一把钥匙
History taking (Inquiry) 病史采集
诊 断 学 内 容
Symptom症状 Sign 体征 Physical Examination 体格检查 Auxiliary Examination 辅助检查
验证确立诊断
诊断思维
Establishment of Diagnosis thinking
Achieve the final certain diagnosis.
Propose primary diagnosis
Make differential diagnosis
Generate reasonable hypotheses
肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema
主诉* 主要症状/体征+时间
(1)语言精炼,简明扼要(一般<15-20字)；
C
Contents of inquiry
①General data 一般项目 ②Chief complaint 主诉 ③History of present illness 现病史 ④Past history 既往史 ⑤Review of systems 系统回顾 ⑥Personal history 个人史 ⑦Marital history 婚姻史 ⑧Menstrual and childbearing history 月经生育史 ⑨Family history 家族史
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同学们写的主诉：
烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。 烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。 12月21日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动1天。 右侧肢体麻木、活动障碍1天。 怕冷、发烧三天。 畏寒、发热3天。 咳嗽咳痰20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。
症状 Symptom
患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
发热 腹痛 咳嗽 头痛 恶心 呼吸困难 ……
Fever Abdominal pain Cough Headache Nausea Dyspnea
体征 Sign
患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。
2013级临床医学专业《诊断学》教学
诊断学绪论
Introduction to Diagnostics
The Second Clinical Medical College of Southern Medical University
Li Xiaodan
诊断学绪论
Definition and Contents* 概念和内容 Learning Objectives 学习目标 Methods of Learning 学习方法
问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。
可获得诊断依据。
为进一步检查提供线索。 了解病情和观察疗效的重要方法。 建立良好医患关系的时机。
获得诊断依据。
上 感：症状多,体征少,血象(-)
心绞痛：典型表现，一过性ECG改变 慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-) 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛 胆道蛔虫症：症状重,体征轻 „„
Laboratory Test 实验室检查 Instrumental Examination 器械检查
ECG Ultrasonic test X-Ray CT PET MRI etc.
基本功
Case Record 病历书写 Diagnositic Thinking 诊断思维
Principles and methods to make diagnosis Clinical reasoning
询问病情
Inquiry
Aቤተ መጻሕፍቲ ባይዱB
Definition
概念
Significance 重要性 Contents 内容*
C D
Method and techniques 方法和技巧 *
A
Definition of inquiry
是医师通过对患者/相关人员的系统询问 获取病史资料,经过综合分析而作出临床 诊断的一种方法，是病史采集(history taking)的主要手段。
Establishment of Diagnostic thinking&
建立正确的诊断思维
Definition and Contents* 概念和内容
诊断（diagnosis)来源于希腊语，意为识别 （identification)和判断（discernment)。
诊 — 检查 断 — 判断
诊断学（diagnostics): 研究如何运用医学基础理论、基本知识、基 本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科。
医师-患者 询问-了解病情 直接获取病史 症状诊断
把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真， 使之条理化后记录下来——病史(history)。 要求完整性和准确性兼具。 患者健康与疾病状态的经过 蕴含具体的专业内涵 直接获取病情发展 是临床病历的重要内容
B
Significance of inquiry
◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。
◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。 ◆突发意识障碍2小时。 ◆心前区压榨样疼痛6小时。 主诉举例
◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。
◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。
◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。
◆患白血病3年，经检验复发10天。 ◆确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。 ◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。
Requests
为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。 医学知识/临床技能/思维方法/科学证据。 （循证医学Evidence-Based Medicine，EBM）
诊断疾病的过程 Diagnosis Procedure of medical diseases：
Modify or validate diagnosis
◆超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。
◆发现血糖升高2周。
◆发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。
◆尿频、尿急、尿痛3天。
◆发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。
◆发现面色苍白半年余，乏力1周。 ◆反复下颌疼痛3月。 ◆咽痛、高热3天。
主诉举例
判断正误 咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 喉咙痛2天伴发烧1天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。
Contents
问诊内容 住院病历 记录格式
General data
内容:
姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 要求 民族,婚姻,职业, *项目齐全不漏项 工作单位,住址, *病史陈述者非病 入院日期(分), 人应注明其关系 记录日期(分), 病史陈述者及 *要写实足年龄 可靠程度。
一 举般 例项 目
提出初步诊断
Analyze and colligate information
分析综合资料
Collect clinical information
Grasp the Key points Problem listing Evaluation,identification judgement
收集临床资料
姓 性 年
名：林家明 别：男 龄：33岁
单 职 地
位：广州市恢弘律师事务所 别：律师 址：广州市环市路101号832房
婚
否：未婚
入院日期：2007-08-15 12：00
入科时间：2007-08-15 12：23 记录日期：2007-08-15 15：30 陈 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（参考）
请纠错
反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。
头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。 无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。 头晕10个多月，呕吐好几次。 反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。 双腿无力3天。 进行性双下肢麻木无力3天。 血糖升高，出现糖尿。 发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。 发现血糖升高1月余。 食量增大，尿量增多，口渴10多年。 多食、多饮、多尿15年，双下肢麻木3年余。
对主要症状/体征的修饰
---------发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 频 繁（呕吐、腹泻） 剧 烈（头痛、呕吐）
◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。
◆上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。
Harvey的诊断学“五指”理论
five-finger approach to cardiac disease
与疾病密切 相关的辅检
physical examination （体格检查）
排除疾病的辅检
Inquiry （问诊）
常规 实验室检查
Learning Objectives 学习目标
人文
医德医风 沟通教育技巧 医患关系
连接基础医学和临床医学的桥梁 奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础 学习各临床学科的基石 打开临床医学大门的一把钥匙
History taking (Inquiry) 病史采集
诊 断 学 内 容
Symptom症状 Sign 体征 Physical Examination 体格检查 Auxiliary Examination 辅助检查
验证确立诊断
诊断思维
Establishment of Diagnosis thinking
Achieve the final certain diagnosis.
Propose primary diagnosis
Make differential diagnosis
Generate reasonable hypotheses
肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema
主诉* 主要症状/体征+时间
(1)语言精炼,简明扼要(一般<15-20字)；