术中电生理监测在面肌痉挛微血管减压术中的应用-[自动保存的]PPT课件
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临床实践证明电生理监测在提高面肌痉挛MVD术的治疗效果，减少 手术并发症方面有十分重要的作用.
目的一：功能保护 目的二：疗效评估
2021
7
一：功能保护
（ 一 ） ， 脑 干 听 觉 诱 发 电 位 (brainstem acoustic evoked potentials ， BAEPs)
患侧听力受损是MVD的常见并发症之一，尤其在HFS MVD中常见。脑干 听觉诱发电位是MVD术中最常被应用的针对听觉通路完整性的IONM手段。
2021
2
微血管压迫 导致HFS的机
制？
2021
3
微血管压迫导致HFS的机制
一、Gardner等提出的周围学说，又称为 “假突触短路传导 学说”
二、Moiler和Jannetta等提出的中枢学说，又称为“核团过 度兴奋学说”
三、郑学胜、李世亭等提出的交感神经桥接学说
2021
4
微血管减压术（MVD）：最有效，首选
病因：面肌痉挛病因不明，面肌痉挛的异常神经冲动可能是面神经上某些部位受到病理性 刺激的结果。这些刺激可能来自椎-基底动脉系统的动脉硬化性扩张或动脉瘤的压迫。1967年 Jannette提出面神经根部受到微血管压迫是面肌痉挛的主要原因，若将微血管牵开，可使面肌 痉挛解除，这被称为特发性HFS，最常见的血管是小脑上动脉、小脑前下动脉和椎动脉。继发 性HFS少见，原因很多，如小脑脑桥角肿瘤、炎症、面神经炎后脱髓鞘变性、静脉压迫等引起 。
1，经典术式： 患者在全麻下作耳后发际内切口，长约5cm，骨窗扩大到 3-4cm，外侧达乙状窦后缘，上达横窦，硬膜“⊥”形切开，缝合悬吊在 骨窗上缘。术中不使用固定式脑牵开器，用2mm式显微吸引器缓慢吸除脑
脊液，从后颅窝底面轻抬起小脑，锐性剪开小脑延髓外侧池蛛网膜，沿后 组颅神经向前，抬起Luschka 孔脉络丛上方的小脑绒球小结叶，在听神经 的腹外侧显露面神经REZ；若遇绒球小结叶发达，阻挡操作视野时则应切 除此部分小脑组织，以避免过度牵拉。仔细寻找压迫面神经REZ 的血管袢，
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15
F波产生机制
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术中监测需注意：
刺激面神经分支后会在其支配的肌肉上先后记录到M波(电刺激导致的直接 复合肌电位)和F波，为防止两种波形重叠影响监测效果。一般尽量在远离面神 经核团的位置进行刺激，这样可以增加F波的潜伏期，缩小M波的潜伏期。考虑
到面神经运动核到面部肌肉的距离，一般选用刺激下颌缘支然后在颏肌上记录 F波，这样可以与神经的直接复合肌电位(M波)进行有效的区分。
术中电生理监测在
面肌痉挛微血管减
压术中的应用
学生：李承俊
指导教师：林元相 教授
辅导老师：王丰
2021
1
面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS）又称面肌抽搐或半侧颜面痉挛，是指一 侧面部肌肉阵发性、节律性抽搐、痉挛或强直性发作。从眼轮匝肌开始，逐步向 下扩大，波及口轮匝肌和面部表情肌，严重者引起面部疼痛，影响视觉、言语和 睡眠，有数天至数月的发作间期。神经系统检查除轻度面瘫外，无其他异常。
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11
BAEP术中监测指标包括I，Ⅲ，V波的潜伏期和波幅（主要）。还可以监测 I～Ⅲ峰间潜伏期、I～V峰间潜伏期。Ⅲ ～ V峰间潜伏期及V／I波幅比。
进行性的潜伏期延长和(或)波幅降低被认为具有重要临床意义，任何>10％ 的潜伏期延长或>50％的波幅变化应积极查找原因。
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红色：减压前 蓝色：减压后
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注意： 1，容易受到电磁干扰 如正在使用的单极或双极电凝器等设备。 2，需要计算机多次的采样进行叠加和分析 叠加次数越少，叠加频率越高，形成最终波形的速度越快，但
稳定性却越差；叠加次数越多，信号越可靠，但最后形成波形的速度越慢，故 而监测人员发出报警的反应速度也就越慢。
3，波峰的起源未完全阐明和证实 进行性的V波潜伏期延长和(或)V波波幅大幅度降低均预示患者 术后听力受损的概率显著增加。 4，具有延迟性 术者在进行颅内操作时应尽量仔细、轻柔。
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在正常人群及外周性面神经麻痹患者中也可监测到F波，但在面肌痉挛患者 中，患侧的F波波幅，持续时间及诱发频率均比健侧的有所增强，术后痉挛消 失的患者，大部分患侧F波均恢复正常，因此它可作为诊断及评估面肌痉挛 MVD术预后的指标。
3，责任动脉悬吊法：在MVD术中经常可以遇到由于各种原因责任动脉无法被 满意推离REZ而影响减压效果或易于复发，或勉强推移责任动脉而引发难以恢 复的并发症。有作者主张将难以处置的责任动脉设法悬吊于邻近的颅壁或天幕 硬膜上可获满意效果。仍主要采用医用胶粘贴的方式。
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术中电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring，IONM)
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8
BAEPs由一系列发生于声刺激后10ms以内的波组成，完全记录共7个波，分 别以罗马数字Ⅰ—Ⅶ命名。
主要成分为Ⅰ—Ⅴ波，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ最可靠。
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10
一般认为： Ⅰ：wk.baidu.com神经远端 Ⅱ：听神经近端 Ⅲ：耳蜗核附近 Ⅳ：上橄榄核复合体 Ⅴ：外侧丘系下丘水平 Ⅵ、Ⅶ：皮层下和皮层 连接结构
若抬起此血管袢见脑干面神经根部明显血管压迹，则可确认此为责任血管 （ Offending vessel）无误，松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连， 确认血管与面神经根部之间充分游离后插入合适大小的Teflon 垫片即可。
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2，改良MVD手术：减压术中强调充分隔离血管和神经，Telflon片从神经和血 管之间插入后一定要包绕神经或血管l周．最好是包绕神经根受刺激压迫的“敏 感区”，包绕后需固定，也称为“围套式微血管减压术”。也有用钛夹固定 Telflon片，不仅牢固，而且对以后CT和MRI检查的图像无干扰伪影，并且提出 钛夹的方向要与脑干长轴平行，避免钛夹对脑干的压迫。也有用医用耳脑胶粘 合固定的。
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（二）F波
F波是脊髓前角或脑干神经运动核团受到逆行刺激后产生兴奋并沿轴突顺向 传导至所支配肌肉，引起的肌电反应，是一种后发电位且呈现出一种不稳定的 波形变化。目前已被证实是一种评价神经结构完整性及功能状态的简单客观的 方法，因为一旦神经结构或功能受到影响或破坏，F波的潜伏期即会延长或不 能被引出。
目的一：功能保护 目的二：疗效评估
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一：功能保护
（ 一 ） ， 脑 干 听 觉 诱 发 电 位 (brainstem acoustic evoked potentials ， BAEPs)
患侧听力受损是MVD的常见并发症之一，尤其在HFS MVD中常见。脑干 听觉诱发电位是MVD术中最常被应用的针对听觉通路完整性的IONM手段。
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微血管压迫 导致HFS的机
制？
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微血管压迫导致HFS的机制
一、Gardner等提出的周围学说，又称为 “假突触短路传导 学说”
二、Moiler和Jannetta等提出的中枢学说，又称为“核团过 度兴奋学说”
三、郑学胜、李世亭等提出的交感神经桥接学说
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微血管减压术（MVD）：最有效，首选
病因：面肌痉挛病因不明，面肌痉挛的异常神经冲动可能是面神经上某些部位受到病理性 刺激的结果。这些刺激可能来自椎-基底动脉系统的动脉硬化性扩张或动脉瘤的压迫。1967年 Jannette提出面神经根部受到微血管压迫是面肌痉挛的主要原因，若将微血管牵开，可使面肌 痉挛解除，这被称为特发性HFS，最常见的血管是小脑上动脉、小脑前下动脉和椎动脉。继发 性HFS少见，原因很多，如小脑脑桥角肿瘤、炎症、面神经炎后脱髓鞘变性、静脉压迫等引起 。
1，经典术式： 患者在全麻下作耳后发际内切口，长约5cm，骨窗扩大到 3-4cm，外侧达乙状窦后缘，上达横窦，硬膜“⊥”形切开，缝合悬吊在 骨窗上缘。术中不使用固定式脑牵开器，用2mm式显微吸引器缓慢吸除脑
脊液，从后颅窝底面轻抬起小脑，锐性剪开小脑延髓外侧池蛛网膜，沿后 组颅神经向前，抬起Luschka 孔脉络丛上方的小脑绒球小结叶，在听神经 的腹外侧显露面神经REZ；若遇绒球小结叶发达，阻挡操作视野时则应切 除此部分小脑组织，以避免过度牵拉。仔细寻找压迫面神经REZ 的血管袢，
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F波产生机制
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术中监测需注意：
刺激面神经分支后会在其支配的肌肉上先后记录到M波(电刺激导致的直接 复合肌电位)和F波，为防止两种波形重叠影响监测效果。一般尽量在远离面神 经核团的位置进行刺激，这样可以增加F波的潜伏期，缩小M波的潜伏期。考虑
到面神经运动核到面部肌肉的距离，一般选用刺激下颌缘支然后在颏肌上记录 F波，这样可以与神经的直接复合肌电位(M波)进行有效的区分。
术中电生理监测在
面肌痉挛微血管减
压术中的应用
学生：李承俊
指导教师：林元相 教授
辅导老师：王丰
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面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS）又称面肌抽搐或半侧颜面痉挛，是指一 侧面部肌肉阵发性、节律性抽搐、痉挛或强直性发作。从眼轮匝肌开始，逐步向 下扩大，波及口轮匝肌和面部表情肌，严重者引起面部疼痛，影响视觉、言语和 睡眠，有数天至数月的发作间期。神经系统检查除轻度面瘫外，无其他异常。
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BAEP术中监测指标包括I，Ⅲ，V波的潜伏期和波幅（主要）。还可以监测 I～Ⅲ峰间潜伏期、I～V峰间潜伏期。Ⅲ ～ V峰间潜伏期及V／I波幅比。
进行性的潜伏期延长和(或)波幅降低被认为具有重要临床意义，任何>10％ 的潜伏期延长或>50％的波幅变化应积极查找原因。
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红色：减压前 蓝色：减压后
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注意： 1，容易受到电磁干扰 如正在使用的单极或双极电凝器等设备。 2，需要计算机多次的采样进行叠加和分析 叠加次数越少，叠加频率越高，形成最终波形的速度越快，但
稳定性却越差；叠加次数越多，信号越可靠，但最后形成波形的速度越慢，故 而监测人员发出报警的反应速度也就越慢。
3，波峰的起源未完全阐明和证实 进行性的V波潜伏期延长和(或)V波波幅大幅度降低均预示患者 术后听力受损的概率显著增加。 4，具有延迟性 术者在进行颅内操作时应尽量仔细、轻柔。
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在正常人群及外周性面神经麻痹患者中也可监测到F波，但在面肌痉挛患者 中，患侧的F波波幅，持续时间及诱发频率均比健侧的有所增强，术后痉挛消 失的患者，大部分患侧F波均恢复正常，因此它可作为诊断及评估面肌痉挛 MVD术预后的指标。
3，责任动脉悬吊法：在MVD术中经常可以遇到由于各种原因责任动脉无法被 满意推离REZ而影响减压效果或易于复发，或勉强推移责任动脉而引发难以恢 复的并发症。有作者主张将难以处置的责任动脉设法悬吊于邻近的颅壁或天幕 硬膜上可获满意效果。仍主要采用医用胶粘贴的方式。
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术中电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring，IONM)
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BAEPs由一系列发生于声刺激后10ms以内的波组成，完全记录共7个波，分 别以罗马数字Ⅰ—Ⅶ命名。
主要成分为Ⅰ—Ⅴ波，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ最可靠。
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一般认为： Ⅰ：wk.baidu.com神经远端 Ⅱ：听神经近端 Ⅲ：耳蜗核附近 Ⅳ：上橄榄核复合体 Ⅴ：外侧丘系下丘水平 Ⅵ、Ⅶ：皮层下和皮层 连接结构
若抬起此血管袢见脑干面神经根部明显血管压迹，则可确认此为责任血管 （ Offending vessel）无误，松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连， 确认血管与面神经根部之间充分游离后插入合适大小的Teflon 垫片即可。
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2，改良MVD手术：减压术中强调充分隔离血管和神经，Telflon片从神经和血 管之间插入后一定要包绕神经或血管l周．最好是包绕神经根受刺激压迫的“敏 感区”，包绕后需固定，也称为“围套式微血管减压术”。也有用钛夹固定 Telflon片，不仅牢固，而且对以后CT和MRI检查的图像无干扰伪影，并且提出 钛夹的方向要与脑干长轴平行，避免钛夹对脑干的压迫。也有用医用耳脑胶粘 合固定的。
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（二）F波
F波是脊髓前角或脑干神经运动核团受到逆行刺激后产生兴奋并沿轴突顺向 传导至所支配肌肉，引起的肌电反应，是一种后发电位且呈现出一种不稳定的 波形变化。目前已被证实是一种评价神经结构完整性及功能状态的简单客观的 方法，因为一旦神经结构或功能受到影响或破坏，F波的潜伏期即会延长或不 能被引出。