急性放射病讲解

急性放射病
Acute Radiation Sickness，ARS
教学内容
概述:发生条件与发病学特点 临床表现和病理基础 诊断 防治
教学目标与要求：
重点掌握： 急性放射病定义和分型、分度标准和分期，掌握“三
型”、“四期”、“四度”等基本概念； 骨髓型急性放射病的主要病理、临床特点与主要治疗
皮下出血
牙龈出血
胃/小肠浆膜、黏膜出血
骨髓出血
特点
①出血发生率高，累及器官广泛 （重度90%，轻度1/3-1/4）
②开始出血与发烧间隔时间可标志伤情轻重 出血早于发烧（中、轻度） 近于或晚于发烧则为重度放射病
③出血后果取决于出血部位及程度
3.感染
原因与机制：
①体表屏障破坏，组织和血管通透性↑ ②吞噬细胞数量、功能↓ ③非特异体液免疫、特异细胞免疫↓：炎性渗出、血清体 液杀菌力、补体、备解素和溶菌酶等
主要症状：频繁呕吐，严重腹泻（20-30次/d），血 水便，肠粘膜脱落物。腹痛、腹胀，可发生麻痹性肠 梗阻，肠套叠等。 •造血损伤严重 •感染发生早 •治疗可延长生存期
（三）脑型放射病（>50Gy）
1. 病理基础：病程短、分期不明显， 典型病变是在小脑皮层充血、水肿、出血
小脑
颗粒层细胞——核固缩、核肿胀、核崩解 蒲氏神经细胞——变性坏死
表现
全身——体温升高，口腔、肢体等局部感染灶， 败血症、脓毒血症
局部——出血性坏死性扁桃体炎、咽峡炎、 肺脓肿
化验检查——血培养阳性
特点
① 病情越重，感染发生率越高，程度越重 持续时间延长
②条件致病菌成为致病菌（大肠杆菌） 早期G（+）葡萄球菌、链球菌 晚期G（－）变形杆菌、大肠、绿脓杆菌
③可能发生混合感染或霉菌感染 （长期大量使用抗生素）
分型，分度（骨髓型），所处病期
指导临床救治
早期分类诊断→临床诊断
诊断是一个动态过程，需不断完善和调整
病情诊断是治疗的前提 1.诊断的内容：是否受照射、分型、骨髓型分 度、病程分期; 2.诊断的依据：受照史、主要临床表现、实验 室检查、物理剂量和生物剂量估计。
（>1Gy）电离辐射的照射引起的全身性疾病。
致病因子与阈值
性质
发生条件
1.战时: 核爆炸时发生单纯放射病的条件
小当量核爆炸处于开阔地面人员 中、大当量核爆炸处于防光、防冲掩体内人员 地爆时长时间处于高沾染区内人员
除以上三点以外，都以复合伤形式出现。
发生条件
2.平时:
(1) 核事故或辐射装置事故 核反应堆事故 核燃料处理或回收事故 加速器事故 放射治疗机或辐照装置事故
大脑 神经细胞变性坏死 ——轴突髓鞘崩解
增生——形成胶质结节
神经胶质细胞
包绕变性神经细胞——卫星现象
吞噬神经细胞——噬神经细胞现象
2. 临床表现
病程短2-3天，急剧发展，死于惊劂休克 表现：共济失调
眼球震颤 肌张力↑，肢体震颤 抽搐 昏迷、衰竭等。
第三节 急性放射病的诊断
诊断的内容及重要性
诊断是及时治疗、促进恢复、估计预后的前提。 诊断内容--- 是否受到照射，受照剂量大小
表现——初期症状消失或明显减轻 血象异常呈加重趋势 造血障碍表现
此期时间长短与病情轻重、照射剂量有关，中度可持 续3-4周，重度2-3周。 极期先兆表现：WBC<2×109/L，脱发，皮肤粘膜出血
20d
脱发
3 极期/症状明显期(critical phase）
先兆： ①一般状况再度变差； ②明显脱发； ③皮肤或粘膜出现小出血点； ④白细胞数降至2×109/L； ⑤血沉加快。
临床表现
1.全血细胞减少--- 造血损伤
受照后时间(天)
造血损伤特点
①造血改变阈剂量低于其他症状
（造血0.2Gy ， 出血呕吐 0.5Gy)
②变化早 持续久
③能较规律地反映伤情
WBC 10天
4×109/L 轻度 3×109/L 中度
2×109/L 重度 1X 109/L 极重度
④造血障碍是发生出血感染的基础
发生条件
（2）辐射源丢失事故 1963年,安徽,三里庵事故,2人死亡,4人确诊 1990年6月25日,上海,2人死亡,5人确诊 1992年,山西,忻洲事故, 3人死亡,1人确诊 2005年,山东,济宁事故, 2人死亡
从1945年至今世界范围已登记核事故约260多次，造成急 性放射病病人1300多例，其中死亡60人。
下降
重度 1h后多次呕吐，可有腹泻、腮腺
0.6
4.0
肿大、白细胞数明显下降
极重度 1h内多次呕吐和腹泻、休克、腮
0.3
6.0
腺肿大，白细胞急剧下降
类别
白细胞计数 与分类
血小板(PLT）
红细胞 （RBC）
正常人血常规指标
成人：4.0×109～10.0×109个/L 儿童： 6.0×109～7.0×109个/L 中性粒细胞:正常为50～70 % 嗜酸性粒细胞:正常为0. 5～5 %
肠壁变薄
肠穿孔
腹膜炎
肠型放射病病理变化：
肠粘膜上皮坏死脱落，隐窝细胞坏死，隐窝数减少甚消失， 隐窝和绒毛可见巨大的畸形细胞（ω细胞）。
上.正常对照
下.肠型放射病
2 临床表现：
特点：病情重、发展快、病程短； 初期症状重，出现早（数小时），持续2-3天 假愈期短或无，极期症状重 人 6-18天，狗 3-4天
诊断的重要依据
血小板 介于“白与红”之间变化
细胞退变 胞核肿胀、空泡、固缩、碎裂、中毒颗粒
人正常外周血细胞
骨髓型急性放射病的临床特点
外周血淋巴细胞异常
骨髓型急性放射病的临床特点
外周血单核细胞异常
骨髓型急性放射病的临床特点
外周血粒细胞异常
2.出血
1. 原因与机制: 血小板数↓、功能障碍 血管壁损伤通透性、脆性↑ 血凝障碍
4Gy6Gy吸收Fra bibliotek量10Gy
骨髓型急性放射病分期及特点
（一）分期：中、重度急性放射病具有典型的 阶段性病程可分四期：
初期 假愈期 极期 恢复期
1 初期/原发反应期（prodromal phase ）
表现——神经系统及胃肠道一过性改变 （头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、食欲降低等）
应激反应
为什么要分型
三类急性放射病的基本损伤不同 病情、病程发展、临床经过和主要临床表现及预后都有 显著差别,救治原则各有特点
必须加以鉴别，以指导治疗和总结经验
治疗及效果
综合对症治疗：抗放药物、抗感染、抗出血、 造血生长因子、骨髓造血干细胞移植。
效果： 轻、中、重度骨髓型基本可治疗存活。
极重度骨髓型、肠型、脑型可延长活存时 间， 不能长久活存。
第二节 急性放射病的主要临床表现
和病理基础
一、 ARS的分型分度
急性放射病分型：
根据基本损伤、临床表现和预后分为—— 骨髓型、肠型、脑型
骨髓型
肠型
造血损伤突出 肠损伤为主
脑型 脑、神经损伤
病程2月以内 病程20天左右 病程2-3天
急性放射病的分型
骨髓型
肠型
脑型
分型
1Gy
亚临床
10Gy 吸收剂量 50Gy
嗜碱性粒细胞:正常为0～1 % 淋巴细胞:正常为20～40 %
单核细胞:正常为3～8 % 1.0×1011～3.0×1011个/L 男子：4.0×1012～5.5×1012个/L 女子：3.5×1012～5.0×1012个/L 儿童：6.0×1012～7.0×1012个/L
2、假愈期/缓解期（ latent phase）
（病理基础）
造血障碍 全血细胞↓ 出血 感染 肠、CNS等障碍
（临床表现）
（一）骨髓型急性放射病
临床表现：全血细胞减少、感染、出血 病理基础：
造血器官损伤
基本损伤 关键环节
骨髓损伤---造血功能障碍
正常骨髓
有核细胞变性坏死、数 量减少、髓腔空虚
病理表现
骨髓 变性 坏死 减少 空虚 出血 再生
脾脏、淋巴结 体积缩小 细胞坏死 空虚 再生
（3） 恐怖活动 袭击和破坏核设施 核装置或小型核武器 脏弹 放射性物质投放和散布
发生条件
发病学特点：
病情主要取决于受照剂量； 主要受损器官的病变决定和影响ARS的类型； 病程具有明显的阶段性； 一定照射剂量（6-7Gy)范围内，机体有自行
恢复的可能性。
辐射致病原理
射线→体液的水电离→自由基→间接作用于有机化合物分子→损伤。 器官中水含量占70%，一切生命活动离不开水，水被作用机率最大。 H2O → H2O+ + e- → OH·+ H+ + eH2O → H2O* → OH·+ H·
二、继发作用 (secondary effect)
原发作用时间极短，吸收能量极微，在原发损伤后，发生的生化与病理变化
骨髓型急性放射病造血损伤的机制
• 造血功能障碍 （Hemotopietic syndrome） 是放射损伤根本的问题
损伤机理： 1）破坏/抑制造血细胞：造血干细胞和造血祖细胞 2）破坏造血微环境：血窦和造血间质细胞损伤
具有明显照射早期的时相性：
白细胞 短暂↑→进行性↓→顿性回升→最低值→恢复
淋巴细胞 进行性↓ 红细胞 贫血较迟
分型的依据
活存时间、主要受损器官和基本损伤、重要临床表现
动物实验研究发现 91只狗照射剂量2—135Gy，发生ARS，照射剂量和活存时
间的关系呈现三种情况： 2 —10Gy， 随照射剂量增大活存时间缩短（骨髓） 10 —80Gy，活存4天（肠道） 80 —135Gy，活存1.4天 （中枢神经系统）