执行市县级医院常见肿瘤规范化诊疗制度与流程

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医疗质量安全管理与持续改进(住院诊疗管理与持续改进)(21款)

【C】
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
【B】符合“C”，并
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。
3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及ຫໍສະໝຸດ 与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
【B】符合“C”，并
1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
【B】符合“C”，并
1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
2.有医师外出会诊管理的制度与流程。
【A】符合“B”，并
1.主管职能部门履行监管职责。
2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
4.5.2.2
根据病情，选择适宜的临床检查。
【C】
1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。

常见肿瘤规范化诊疗制度与流程

常见肿瘤规范化诊疗制度与流程肿瘤规范化诊疗制度与流程是一种以提高诊疗水平、降低误诊率、提高患者生存质量为目标的临床管理系统。

其中包括规范化的诊断、治疗和随访流程。

下面将详细介绍常见肿瘤规范化诊疗制度与流程。

一、肿瘤规范化诊疗制度1.诊断过程规范化：包括患者临床表现的评估、病史采集、体格检查、辅助检查等。

医生会根据患者的症状、体征和检查结果，初步判断是否存在肿瘤的可能性。

2.分期与评估：肿瘤的分期和评估是明确疾病的程度和临床特点的重要步骤。

分期可以帮助医生选择合适的治疗方式，评估可以帮助医生判断患者的生存期和预后。

3.多学科团队评估：在确定诊断和分期后，肿瘤的治疗需要多学科团队的协作。

团队成员通常包括肿瘤学专家、外科医生、放射治疗师、化疗师等。

他们通过讨论患者的具体情况，共同制定最佳的治疗方案。

4.治疗方式选择：根据肿瘤的类型、分期、患者的整体情况等因素，选择合适的治疗方式。

常见的治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。

根据肿瘤的特点，这些治疗方式可以单独或者联合应用。

5.治疗方案制定：治疗方案制定是根据治疗方式的选择，结合患者个体情况，制定出具体的治疗方案。

方案中包括治疗周期、剂量、给药途径等具体要求。

6.治疗监测和评估：治疗过程中，医生需要对患者的治疗效果进行监测和评估。

常见的评估方法包括影像学检查、肿瘤标志物检测等，这些方法可以反映出患者的治疗反应和疾病进展情况。

7.随访管理：肿瘤的治疗并非一蹴而就，患者需要长期的随访和管理。

医生会对患者进行定期的随访，以监测疾病的复发和转移情况，并给予必要的治疗和支持。

二、肿瘤规范化诊疗流程1.就诊与初步评估：患者因不同症状前往医院就诊，医生会进行初步的评估，包括病史采集、体格检查、相关检查等。

初步评估的目的是筛查是否存在肿瘤的可能性。

2.科室评估：当初步评估存在可疑结果时，患者会被转诊给相关的科室进行进一步的评估。

科室评估主要是由肿瘤学专家和相关医生进行综合评估，根据患者的具体情况制定详细治疗方案。

肿瘤诊疗常规

肿瘤诊疗常规肿瘤是一种严重的疾病，它的发生对人们的身体健康和生活带来了极大的威胁。

在肿瘤的治疗过程中，早期的诊断和准确的治疗手段至关重要。

本文将介绍肿瘤诊疗的常规方法和主要流程，以帮助读者了解肿瘤诊疗的基本知识。

一、病史采集与体格检查在进行肿瘤的诊断和治疗前，医生首先需要了解患者的病史和进行体格检查。

病史采集包括详细询问患者的症状、疾病的发生时间、家族史等方面的信息。

体格检查则是通过观察和询问患者的身体状况，如体重变化、腹部肿块等，来找寻可能的异常体征，以帮助医生初步判断患者是否存在肿瘤的可能。

二、实验室检查实验室检查是肿瘤诊疗中的重要环节，通过检查患者的血液、尿液、组织等样本，可以帮助医生获取更多的信息。

常见的实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤标志物等多项指标，这些指标可以帮助医生评估患者的整体健康状况，并初步判断是否存在肿瘤的可能。

三、影像学检查影像学检查在肿瘤的诊断中起着至关重要的作用。

常用的影像学检查方法包括X射线、CT扫描、磁共振成像（MRI）、超声检查、正电子发射断层扫描（PET-CT）等。

这些检查方法可以直观地观察肿瘤的位置、大小、形态等特征，对于确定肿瘤的类型和分期起着重要的作用。

四、组织学检查组织学检查是肿瘤诊疗中的“金标准”。

通过取得患者的组织样本，经过染色和显微镜观察，可以明确肿瘤的病理类型、分级和分期，并帮助医生制定出针对性的治疗方案。

常见的组织学检查方法包括活检、细针穿刺、手术切除等。

五、分子生物学检测近年来，随着科技的进步，分子生物学检测在肿瘤诊疗中的应用越来越广泛。

通过检测患者的肿瘤标志物、基因突变、基因表达等，可以更加准确地判断肿瘤的类型、分期和预后，并为个体化治疗提供重要依据。

分子生物学检测方法包括PCR、FISH、基因测序、蛋白质芯片等。

六、临床诊断在进行了以上的检查和检测后，医生可以根据患者的临床表现、实验室检查结果、影像学表现以及组织学和分子生物学检查结果来做出最终的诊断。

肿瘤防治门诊管理制度

肿瘤防治门诊管理制度一、总则为了更好地保障患者的健康，规范门诊管理工作，提高肿瘤防治工作的效率和质量，特制定本管理制度。

凡在本门诊就诊的患者，均适用本制度。

二、门诊服务流程及要求1. 患者就诊流程：（1）患者到达门诊前台登记，填写完整的个人信息和初步病情资料；（2）由护士或医生依次进行初步询问病情和体格检查；（3）医师根据询问和检查结果制定个性化的诊疗方案，并详细解释给患者；（4）患者根据医生建议完成相应的检查或治疗，并按预约时间进行复诊或随访；（5）医生根据患者的病情变化进行动态调整治疗方案，并做好病情沟通。

2. 门诊服务要求：（1）门诊工作人员应礼貌热情，细心耐心，积极帮助患者解决问题；（2）医师要严格按照规范诊疗流程操作，不得擅自开药、开检查；（3）门诊医生要及时查看患者病史，做好医疗记录，保证信息的准确和完整；（4）门诊科室要保持整洁卫生，定期消毒、清洁，确保患者安全。

三、门诊医疗质量管理1. 医疗质量管理指标：（1）门诊患者满意度调查：每季度至少进行一次满意度调查，及时总结问题并改进；（2）门诊医生就诊质量考核：每月对门诊医生的诊疗流程、医疗记录等进行随机抽查，发现问题及时纠正；（3）门诊感染控制：定期进行医疗废物处理、医疗器械消毒等检查和培训，确保门诊环境无菌。

2. 不良事件管理：（1）门诊发生医疗纠纷或不良事件时，应及时报告医疗安全管理部门，并启动应急预案；（2）对于发生的不良事件，要进行详细调查分析，找出原因并提出改进建议；（3）及时开展医疗纠纷调解工作，化解矛盾，维护医患关系稳定。

四、门诊诊疗规范1. 门诊医生要求：（1）门诊医生应持有效执业医师证书和相应资质，严格遵守执业规范；（2）医生要求熟悉常见肿瘤科疾病诊疗方案，不得擅自调整治疗方案，确保医疗安全；（3）医生要求持续学习，不断提高专业水平，参加相关学术会议和培训。

2. 门诊诊疗规范：（1）门诊诊断必须遵循现行医学诊断标准，严格按照规范流程操作；（2）门诊治疗应按照规范用药原则，避免滥用抗生素等药物；（3）门诊开具处方应符合规定格式，注明患者信息、用药量和频次等要素。

医院规范肿瘤化疗制度

各科室、社区卫生服务中心(站)为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准(试行)》 (桂卫医〔2022〕 184 号)文件精神，结合医院实际，特印发《XX 医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。

附件： 1、XX 医院肿瘤化疗适应症及注意事项2、XX 医院住院病历化疗质量评分表化学药物治疗(简称化疗)是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。

为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。

一、肿瘤患者化疗特殊是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。

特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情允许并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。

按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。

化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。

(一)肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习 1 年的经历；(二)化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或者处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。

化疗专业医师须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格。

2.在三级甲等医院的化疗专科或者自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或者进修学习6 个月(含6 个月) 以上。

全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案

全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案为了提高肿瘤治疗的规范化水平，保障患者的诊疗质量和安全，维护人民群众的健康权益，我们制定了本实施方案。

该方案的目标是加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。

一、目标和任务我们的目标是加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。

二、主要措施一）加强肿瘤相关学科建设。

1.加强学科建设。

各级卫健行政部门和各医疗机构要加强肿瘤科、内科、外科、妇科等相关科室的能力建设，使科室布局、人员配备、技术水平、质量管理、规章制度等与开展的肿瘤诊疗工作相适应。

要落实相关法律法规、规章和规定，对肿瘤科、内科、外科、放疗科、病理科、检验科、药学部门、放射科、影像科、核医学科等相关学科加强规范管理，为保证诊疗质量提供技术支撑。

2.加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。

各级XXX行政部门和各医疗机构要重视肿瘤诊疗相关人才的培训，组织开展肿瘤筛查、诊断、手术、化疗、放疗、介入等诊疗技术的人员培训，使其掌握各种诊疗技术的适应证和诊疗规范。

将肿瘤诊疗纳入住院医师规范化培训和医务人员继续教育，对从事肿瘤治疗的医师进行动态管理，二级及以上医疗机构从事肿瘤治疗的医师每四年须参加一次由自治区级组织的肿瘤规范化诊疗培训，并通过考核，以提高肿瘤规范化诊疗能力。

加强中医药人才培训，提高肿瘤中医药诊疗水平。

建立肿瘤专科医师培训试点工作，对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。

3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。

各级XXX行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。

全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案

全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案为提高我区肿瘤治疗规范化水平，保障肿瘤诊疗质量与安全，维护人民群众健康权益，结合我区实际，特制定本实施方案。

一、目标和任务加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力建设，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。

二、主要措施（一）加强肿瘤相关学科建设。

1.加强学科建设。

2.加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。

各级卫健行政部门和各医疗机构要重视肿瘤诊疗相关人才的培训，组织开展肿瘤筛查、诊断、手术、化疗、放疗、介入等诊疗技术的人员培训，使其掌握各种诊疗技术的适应证和诊疗规范。

加强中医药人才培训，提高肿瘤中医药诊疗水平。

建立肿瘤专科医师培训试点工作，对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。

3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。

各级卫健行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。

大力培养与培训病理医师、病理技师，提高病理诊断能力和质量；要加强肿瘤专科临床药师培训，指导临床用药；加强外科医师肿瘤手术规范操作培训，规范肿瘤手术的开展；加强肿瘤护理人才培养，为患者提供优质护理服务；要开展放疗医师、放疗技师和医学物理人员培训，保证放疗质量。

疑难、危重患者和恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度及程序

疑难、危重患者和恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度及程序为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，特制定以下多学科综合诊疗规定。

疑难危重患者的多学科综合诊疗规定一般是入院两周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签字或确认后送交医务科。

同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。

1、会诊前，经治医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查资料齐全，并附于病历中。

医务科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。

被邀请专家不得推诿或拒绝，如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医务科通知确认。

为保证会诊意见，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。

2、会诊时，医务科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。

由申请会诊的科室主任主持会议，管床医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充，被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，管床医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。

3、会诊后，管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重讨论本中，科主任审阅签字，医务科签署意见后留存备案，严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案，管床医师或上级医师向患者和（或）家属交代会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。

二、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗规定为了使肿瘤诊治更加科学化和规范化,提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定恶性肿瘤多学科专家联合会诊制度。

联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤科、其他临床科室及相关医技科室等多科专家组成，根据相关诊疗指南对肿瘤患者制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难肿瘤病例的诊断与治疗问题。

常见肿瘤规范化诊疗制度及流程

常见肿瘤规范化诊疗制度及流程肿瘤是指异常增殖的组织，它的发生和发展有一个相对统一的规律，因而对于肿瘤的诊疗也需要一定的规范化制度和流程。

下面将介绍一种常见肿瘤的规范化诊疗制度及流程。

一、规范化诊疗制度规范化诊疗制度是指根据肿瘤的不同类型和不同阶段，制定一套标准化的诊疗方法和流程，以确保患者能够获得高质量的治疗和关怀。

主要包括以下方面：1.临床诊断：通过症状、体征和影像学检查等手段对疑似肿瘤进行初步诊断，包括鉴别诊断和病理诊断。

2.分期和评估：根据肿瘤的大小、深度、淋巴结转移和远处转移等因素，对肿瘤进行分期和评估，以确定治疗方案和预后。

3.治疗选择：根据肿瘤的类型、分期和患者的全身情况，选择适当的治疗方法，包括手术治疗、放射治疗和药物治疗等。

4.治疗计划：制定详细的治疗计划，包括手术的时间、方法和团队，放疗的剂量和方案，以及化疗的药物和剂量等。

5.随访和复发监测：对治疗后的患者进行定期的随访和复发监测，以便及时发现和处理复发和转移。

6.多学科团队合作：肿瘤的治疗需要多学科的合作，包括肿瘤科医生、外科医生、放射科医生、病理科医生和护理人员等。

二、规范化诊疗流程规范化诊疗流程是指在制度的指导下，根据肿瘤的类型和阶段，按照一定的顺序和方法进行的一系列诊疗活动。

主要包括以下几个步骤：1.确定诊断：根据症状、体征和影像学检查的结果，对疑似肿瘤进行初步诊断，包括确定肿瘤的位置、大小和类型等。

2.分期和评估：通过进一步的检查和评估，根据肿瘤的大小、深度、淋巴结转移和远处转移等因素，确定肿瘤的分期和预后。

3.制定治疗方案：根据肿瘤的类型、分期和患者的全身情况，制定详细的治疗方案，包括手术、放疗和化疗等。

4.手术治疗：根据手术的适应症和禁忌症，选择适当的手术方法，包括根治性手术、姑息性手术和术前辅助治疗等。

5.放疗治疗：根据放疗的适应症和禁忌症，确定放疗的剂量和方案，包括外照射、内照射和放疗联合化疗等。

6.化疗治疗：根据化疗的适应症和禁忌症，选择合适的化疗药物和剂量，进行化疗的周期和方案。

常见肿瘤规范化诊疗制度及流程

常见肿瘤规范化诊疗制度及流程肿瘤规范化诊疗制度是为了提高肿瘤患者的治疗效果和生存率，减少治疗风险和并发症，并提高医疗资源的使用效率而制定的一系列制度和流程。

以下是常见肿瘤规范化诊疗制度及流程的详细介绍。

一、规范化诊疗制度1.建立肿瘤规范化诊疗的专门机构和团队，由肿瘤科医生、外科医生、放射科医生、病理科医生、放疗师等多学科专家组成。

2.制定和完善肿瘤治疗的规范流程、操作指南和技术规范，包括肿瘤诊断、分期、治疗方案、手术操作、放疗和化疗等。

3.建立肿瘤患者的档案，记录患者的个人信息、病史、体检结果、诊断资料、治疗方案及效果等重要信息，便于诊疗团队进行协作和参考。

4.建立规范的病理诊断和病理报告制度，确保病理诊断的准确性和及时性。

5.建立统一的实验室检测项目和标准，包括血液学、肿瘤标志物、遗传学等。

6.制定严格的手术操作规范，包括术前准备、手术操作技术、术后处理和并发症处理等。

7.制定规范的放疗和化疗方案，包括剂量、次数、持续时间和疗效评价等。

8.建立随访制度，对肿瘤患者进行定期的随访和评估，及时发现和处理复发和转移等情况。

二、规范化诊疗流程1.肿瘤患者就诊阶段：患者首次就诊时，进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查，包括CT、MRI、超声、PET-CT等。

2.病理诊断阶段：对疑似肿瘤患者进行活检或手术切除标本送病理科进行病理诊断，并及时报告。

3.分期评估阶段：根据病理诊断结果和影像学检查结果，评估肿瘤的分期，制定治疗方案。

4.治疗方案制定阶段：根据肿瘤的分期和患者的病情、身体状况和意愿等因素，制定个体化的治疗方案，包括手术、放疗和化疗等。

5.治疗阶段：根据治疗方案进行手术、放疗和化疗等，严格控制治疗质量，保证治疗效果，避免并发症和副作用。

6.随访和评估阶段：对治疗结束的患者进行定期的随访和评估，包括体格检查、血液学检查、影像学检查和肿瘤标志物测定等。

7.复发和转移处理阶段：对复发和转移的患者进行及时的处理，包括手术切除、放疗、化疗和靶向治疗等。

肿瘤科疾病诊疗流程

医生/护士
化疗/放疗
如需进行化疗或放疗，安排具体治疗计划并进行治疗
医生/护士
康复护理
治疗结束后进行康复护理和随访
护士/康复师
肿瘤科疾病诊疗流程
流程
具体操作
负责人
就诊登记
患者到达门诊，前台进行登记并领取相关号码
前台接待员
医生初诊
医生进行患者初诊，了解病史、症辅助检查
护士/技师
确诊及制定治疗方案
医生根据检查结果进行确诊，并制定个性化治疗方案
医生
介入治疗或手术准备
如需介入治疗或手术，进行相关准备工作

肿瘤外科科室工作制度与流程

肿瘤外科科室工作制度与流程肿瘤外科科室工作制度与流程目录目录 (1)1.肿瘤外科工作制度 (3)2.鹤壁市人民医院肿瘤外科医师工作流程程 (4)3.查房制度 (6)4.医疗质量管理制度 (7)5.病历书写制度 (8)6.医嘱制度 (12)7.会诊制度 (13)8.病例讨论制度 (15)9.危重患者抢救度 (17)10.值班、交接班制度 (18)11.查对制度 (19)12.处方制度 (20)13.出、入院制度 (22)14.转院、转科制度 (23)15.消毒、隔离制度 (24)16.院内感染管理制度 (26)17.合理使用抗菌药物制度 (27)18.主任医师职责 (29)19.主治医生职责 (30)20.总住院医师职责 (31)21.住院医师职责 (32)22.手术制度 (33)23.术前讨论制度 (35)24.科室备课制度 (36)25.临床实（见）习带教制度 (37)26.进修人员管理制度 (38)27.实习医师教学管理制度 (39)28.实习医师职责 (40)29.见习学生规定 (42)30.无菌操作原则 (43)31.病房管理制度 (44)32.探视陪伴制度 (45)33.换药室工作制度 (46)肿瘤外科工作制度生效日期： 2015年09月01日修订日期：1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。

对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。

3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。

4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。

5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。

常见肿瘤规范化诊疗流程

肺癌诊疗流程
肝癌治疗流程
宫颈癌诊断与治疗流程
乳腺癌诊断流程
乳腺癌治疗流程
食管癌规范化诊疗流程
胃癌诊断与治疗流程
胰腺癌诊疗流程
结直肠癌诊疗流程图
附图-1 结直肠癌的诊断流程（*注：PET-CT不常规推荐）
附图-2 腺瘤恶变的处理流程（*注：供再次手术时定位用）
附图-3 I期结直肠癌的处理流程（*注：直肠癌患者推荐辅助放化疗）
监测随访
附图-4 II/III期直肠癌处理流程
附图-5 II/III期结肠癌处理流程
*
附图-6 可切除的同时性肝/肺转移处理流程
（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-7 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-8 异时性转移的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-9 可切除异时性转移的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-11 监测与随访流程图
附图-12 复发转移处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）。

医疗机构肿瘤报告制度

医疗机构肿瘤报告制度随着现代医疗技术的飞速发展，肿瘤的早期发现和诊断愈加重要。

为了保障人们的健康权益，我国医疗机构普遍实行了肿瘤报告制度。

本文将从肿瘤报告制度的意义、实施的流程和注意事项等方面进行介绍。

肿瘤报告制度的意义肿瘤报告制度的核心目的在于加强对肿瘤的监测和控制，及早发现病例，为病人提供更好的医疗服务。

在医生完成一个肿瘤的诊断后，在规定时间范围内要向相应的报告管理部门上报，这样可以更细致的了解信任地域的肿瘤流行情况，为制定更科学、更全面的防治策略铺平道路。

而且，在过程中及时收集整理并追踪肿瘤病历记录，可以了解不经意间出现的复杂病史情况，以便针对性地开展诊疗。

肿瘤报告制度的实施流程医疗机构肿瘤报告制度的实施流程是指在医院内部的操作，一般流程如下：1.诊断发布：医生初诊可以做出肿瘤病例断言，能够通过电子或者纸质方式完成肿瘤病例诊断。

2.责任确定：肿瘤病例的分类归属方面一般考虑病例的流行范畴以及发生地点，由医院一位或者集体确定肿瘤病例的报告责任与管理责任。

3.报告流程：医院内部的管理人员有对肿瘤报告进行上报的责任，通过电子或者纸质方式，将肿瘤病例上报给街道居民管理办公室、区疾病控制中心或省医疗机构等管理部门。

肿瘤报告制度的注意事项1.合理设置肿瘤档案：肿瘤报告的过程中需要保证病人的医疗数据不泄露，需要有专人负责肿瘤档案的保管及管理。

2.规范报告：肿瘤的报告和管理一定要符合规范化流程，保障数据的真实性、规范性和完整性，以便质量的检查统计和数据的分析。

3.做好隐私保护：在肿瘤报告和数据收集的过程中，需要确保保护人们的隐私和个人信息，尽量不将相关的信息泄露出去。

4.加强报告质量和数据统计：经过数据分析，可以更好地掌握肿瘤的流行状况和空间分布情况，进而提高诊疗质量以及医疗水平。

结论肿瘤报告制度在加强肿瘤病例监督、控制和预防等方面发挥了重要的作用。

医疗机构在实施该制度时需要考虑好内部的管理流程，以及要为病人的私人信息保密做好风险控制和有效防护。

迎评资题目3

4.5.1.1【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

2.实施评估的医务人员具备法定资质。

3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。

2.职能部门对上述工作履行监管职责。

【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。

有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

4.5.1.14.5.2.1【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

3.对医务人员进行相关培训与教育。

【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。

2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

4.5.2.14.5.2.2【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。

2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。

对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。

【A】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

根据病情，选择适宜的临床检查。

4.5.2.24.5.2.3【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

职能部门监管分解(医务部)

4．有指定的部门负责上述工作。
医务部
4．5．2．4
规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务部
4．5．2．5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务部
4．5．4．1
有院内会诊管理制度与流程。有医师外出会诊管理制度与流程
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务部
2．4．2．1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（★）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
医务部
4．3．5．2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准对资，格许可授权实施动态管理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
b符合c并职能部门对双向转诊服务监管评价有改善实施双向转诊的措施医务部1411遵守国家法律法规严格执行各级政府制定的应急预案承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作
职能职能部门条目分类（228款）
条款
条目
负责
1．2．3．1
将推进规范诊疗临床路、径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

肿瘤内科住院诊疗制度范本

肿瘤内科住院诊疗制度范本一、住院诊疗概述肿瘤内科住院诊疗制度是为了规范肿瘤内科住院患者的诊疗过程，提高诊疗质量，保障患者安全，依据国家相关法律法规和医疗规范而制定的。

本制度适用于我国各级医疗机构中的肿瘤内科住院患者。

二、入院与评估1. 患者入院时，由负责医师进行初步诊断，并向患者及家属解释病情、治疗方案及注意事项。

2. 入院后，医师应进行全面评估，包括病史采集、体格检查、辅助检查等，以便制定个性化治疗方案。

三、治疗与监护1. 医师应根据患者的病情、年龄、体质等因素，制定合适的治疗方案，并与患者及家属充分沟通，取得同意。

2. 治疗过程中，医师应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

3. 住院期间，患者应接受全面的监护，包括生命体征监测、病情观察、药物治疗管理等。

四、多学科协作1. 肿瘤内科住院诊疗应积极倡导多学科协作（MDT），与其他科室如外科、放疗科、病理科等共同参与患者诊疗，以提高诊疗效果。

2. MDT会议应定期举行，讨论患者病情、治疗方案及预后，并将结果及时告知患者及家属。

五、病情告知与沟通1. 医师应如实告知患者病情、治疗方案、可能的风险及预后，尊重患者及家属的知情权。

2. 医师应积极解答患者及家属的疑问，提供心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

六、病历与记录1. 医师应认真书写病历，记录患者病情、治疗过程、药物使用等情况。

2. 住院期间，患者的相关检查结果、治疗记录等资料应归档保存，以备后续查询。

七、出院与随访1. 患者出院时，医师应向患者及家属解释出院注意事项，包括药物使用、饮食调理、定期复查等。

2. 医师应定期对患者进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。

八、质量管理1. 医疗机构应建立健全肿瘤内科住院诊疗质量管理体系，定期进行质量评估与改进。

2. 医疗机构应开展肿瘤内科住院诊疗相关培训，提高医师的业务水平。

九、法律法规与伦理1. 医疗机构及肿瘤内科医师应遵守国家相关法律法规，保障患者权益。

市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）

卫生部办公厅关于印发《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》的通知（卫办医管发〔2010〕191号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，各公立医院改革国家联系试点城市卫生局：为规范市、县级医院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我部于2010年9月印发了《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号），决定在16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作（以下简称试点工作）。

为指导试点医院做好相关试点工作，我司组织制定了《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》。

现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请你们指导试点医院做好相关工作。

在试点工作过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。

附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）二○一○年十一月十六日附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）肺癌规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。

二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

（一）肺癌（lung cancer）。

全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。

1．小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。

2．非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。

在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。

肿瘤科工作制度

肿瘤科工作制度目录一、根本诊治效劳保证制度二、肿瘤科诊治平安治理制度三、肿瘤科查房制度四、肿瘤科诊治会诊制度五、肿瘤多学科联合会诊制度六、肿瘤科知情同意制度一根本诊治效劳保证制度1、为保证诊治效劳质量，加强诊治保证治理，健全诊治保证险治理制度，由医务科负责监督制度落实。

.2、医院应在显著位置公示定点诊治机构资格证书〔正本〕、对优质效劳便民措施、常用药品及收费工程价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

.3、科室应加强诊治保险X的学习和宣传，坚持“以病人为中心〞的效劳准则，热心为参保人员效劳，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理医治，合理掌握诊治费用。

.4、科室在为参保人员提供诊治效劳时应专心核验就诊人员的诊治保险〔离休干部〕病历、社会保险卡及诊治保险证〔以下统称“证、卡〞〕，为保证参保人员医治的连续性和用药的平安性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、医治、用药等诊治行为应在病历上明确记录。

参保人员因行动不便托付他人代配药的，由被托付人在专用病历上签字。

5、科室严格遵守药品处方X治理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带和本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，准时办理出入院手续。

不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如觉察住院者和所持证件不相符合时，应准时扣留相关证件并准时汇报医务科，严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保X的宣传工作，按要求签定医保病人自费工程同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格掌握药品比例，科室要按照医院制定各科药品比例指标进行掌握；严格掌握自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

10、严格内置材料及特检、特治〔包含价格在500元以上医用材料〕审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。