护理大查房

护理大查房

慢性阻塞性肺疾病护理教学查房

时间：2014-03

地点：干三病区

参加人员：干三全体护士

一、主查人介绍查房目的

大家好！我们今天查的是10床姚萍，患者所患疾病主要为慢性阻塞性肺疾病。我们主要是共同讨论患者目前的病情，采取有效的护理措施，减轻患者痛苦，并向家属陪护普及相关知识及用药注意事项，确保护理安全，请10床的责任护士吴晓娟为我们介绍患者情况。

二、责任护士汇报病情

基本情况介绍：

今天我们查的是10床，姚萍。患者男性，88岁，为我科长期住院患者，主因患者出现咳嗽咳痰，伴有痰液不易咳出，稍有活动即喘息，气紧明显，夜间病人明显烦躁，于2014-3-4日周转入院，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病、高血压3级等。患者长期卧床，被动蜷缩体位，神智清楚，反应迟钝，痴呆面容，无认知能力，查体不配合，语言不清，只能发“嗯”音，无自理能力。患者大便正常，留置胃管。营养中等，左右两侧髋骨有陈旧性疤痕。患者既往有：高血压、前列腺增生等病史，对青霉素药物过敏。

病情介绍：

患者于14年前因脑梗导致认知障碍，四肢活动障碍，生活不能

自理，咳嗽、咳痰、气喘症状逐年加重，多次在我科住院治疗，诊断

为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”经积极治疗，症状有所缓解后出院。为求进一步治疗门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科，入科后予以

佳倍悦雾化吸入化痰治疗，加强翻身扣背，及间断吸痰，多索茶碱片

解痉平喘治疗，代文口服降压治疗等。

查体：

体温：36.8℃脉搏: 55 次/分呼吸 18 次/分血压 140/70 mmHg.

患者神志清楚，语言不清，查体不合作营养状况中等，双下肢无水肿，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。

辅助检查：

生化检查：血氯稍高。

尿常规结果：隐血阳性。

患者目前存在的主要护理问题有：

1.气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障

碍有关。

（1）环境和体位：室内环境安静，舒适，空气洁净，保持合适的温

湿度。

（2）病情观察：观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重程度，

全身症状体征和并发症，监测动脉血气分析等。

（3）用药护理

（4）呼吸肌功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸）

（5）体育锻炼

2.清理呼吸道无效：呼吸道炎症，阻塞，痰液过多而粘稠有关。（1）病情观察：密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。

①止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用

②祛痰药：溴己新

③保持呼吸道通畅：痰多粘稠，予以间断吸痰，护理人员或家属协助病人翻身叩背。

3.饮食方式的改变：与长期留置胃管有关

保持胃管通畅，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2h,鼻饲温度应保持在38-40℃左右，长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每个月更换一次。

三、主查人补充

谢谢责任护士吴晓娟介绍病情，下面我们回办公室继续讨论有关慢性阻塞性肺疾病的护理措施。

四、其余护理人补充：。

1．肺部感染肺部慢性病变有关（刘冰月）

（1）保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并防止受凉（2）保证湿化给氧，定期更换湿化瓶和灭菌用水（3）避免接触烟尘及刺激物（4）促进痰液排痰，可行机械辅助排痰，观察痰液量，颜色，气味。如痰液量突然增加，颜色改变，提示有感染。

2.有皮肤完整性受损的危险，压疮与长期卧床局部循环障碍有关（李晨艳）

定时翻身变换体位，保持皮肤干燥，翻身禁拖拉，评估患者受压部位皮肤情况。保持皮肤清洁，定时协助患者翻身，保持床单位、衣服、被褥清洁干燥，翻身时避免托、拉、拽等动作。

3.有窒息危险与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关。（吴婕）（1）加强巡视，警惕窒息的各种症状。（2）促进有效排痰，不能进行深吸和有效咳嗽的训练。（3）湿化和雾化疗法：用生理盐水或蒸馏水，祛痰和平喘的药物（4）胸部叩击和胸壁震荡：操作力度、时间（5-15分钟）和病情观察，一般在餐后2小时或餐前30分钟进（5）口腔护理（6）吸痰：可经病人口、鼻腔，吸痰前、中、后提高氧流量。

4.清理呼吸道无效与痰液粘稠咳嗽无力、支气管痉挛有关

首先，得保持呼吸道通畅，遵医嘱予以雾化吸入，协助翻身叩背，机械辅助排痰。

5.睡眠型态紊乱与呼吸困难环境刺激有关

（1）避免诱发因素，避免粉尘刺激，小气体的吸入（2）注意保暖，改变不良的生活方式（3）保持安静舒适的环境，避免强烈的

光线刺激和噪声（4）温水洗脚、擦浴的方法有助睡眠。

6.知识缺乏与缺少信息来源有关

（1）向家属讲解相关知识，说明该病容易反复感染，必须早发现早治疗。（2）向家属说明氧疗的重要性，每日至少12-15小时，若能达到每日24小时，持续氧疗更好。

7.血栓形成与长期卧床，活动少曾发脑梗有关（林红梅）

抬高下肢增加其血流量；保持肢端温度，穿短袜；随时保持大便通畅，予以软化剂，饮食纤维食物；观察皮肤颜色、皮温、肿胀、破损。

8.有受伤的危险与患者老年痴呆，烦躁有关（罗琳）

应预防患者撞伤、抓伤等意外发生，做好家属宣教，必要时采取约束带，约束带使用应注意固定妥善，约束带下应垫衬垫，松紧适宜，能伸入1-2指为宜，每15-30分钟观察一次受约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动的感觉，每2小时定时松解一次，必要时进行局部按摩。

9．生活自理缺陷与认知行为障碍有关（杨雨）

（1）24小时陪护（2）落实晨晚间护理，协助患者洗脸、梳头、洗脚、就餐、大小便及个人卫生（3）做好保护措施（4）帮助进行床上肢体功能性的锻炼。

10.营养失调低于机体需要量

（1）维持病人最佳营养状况（2）摄入足够额营养，出入平衡（3）病人能稳定情绪，平静心境，保持食欲（4）给予优质蛋白鼻饲饮