缺血性卒中分型
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缺血性卒中分型 宁津县人民医院 杨春杰
脑卒中
一组疾病共同的临床病理状态
• 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 ┄
• 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 ┄
• 众多临床征象组合的综合征：受累血管及 梗塞的部位、大小、侧支循环
脑卒中
• 梗死灶的差异：部位、大小 • 动态发展的病理损害：不同时期缺血的
主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性 反应 • 代偿修复的不同：侧支循环、自动调节
脑卒中的分型
• 已较多应用的分型 社区流调及临床观察：OCSP分型 多中心临床药物试验：
TOAST、LSR分型（病因） 临床诊断（主要病因及机制）：
动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 影像学：CT分型
OCSP分型
• 依据临床表现迅速分型，提示受累血 管及梗塞灶的大小和部位：
• (2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受 损症状；
• (3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；
• (4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或 皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥 样硬化所致的缺血性脑卒中；
• (5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影 血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分 支狭窄程度>50%，或有闭塞；应排除心源性栓塞所致的 脑卒中。
• 颈部血管超声 确认颈内动脉闭塞或狭窄达50%
• 血管造影或MRA 发现颈动脉、ACA、MCA、PCA 、 VA 、BA狭窄达50%
旧分型
新分型动脉粥样硬化血栓形成
• 动脉粥样硬化性血栓形成，以此来取代大动脉病 变，不再强调狭窄程度，而强凋有无动脉粥样硬 化血栓形成，即有无易损斑块；
• “动脉粥样硬化血栓形成”不仅仅指“大动脉粥 样硬化性脑卒中”。
• TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的 病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血 管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要 的地位。该分型由1993年公布并一直沿用至今， 2001年又作进一步补充，已经在国际上得到广泛 接受并以它作为缺血性脑卒中患者病因分组的依 据。
TOAST分型（Trial of Org 10172 in
➢完全前循环梗塞（TACI） ➢部分前循环梗塞（PACI） ➢腔隙性梗塞（LACI） ➢后循环梗塞（POCI）
TACI
27小时CT
48小时CT
TACI
PACI-皮层梗塞
PACI-基底节梗塞
LACI-腔隙性梗塞
POCI- 小脑 和 脑桥梗塞
POCI--中脑梗塞
POCI-延髓梗塞
CT分型
TOAST分型
心源性栓子的来源
• 高度危险的栓子来源
➢ 机械心脏瓣膜 ➢ 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 ➢ 心房纤颤、病窦综合征 ➢ 4周之内的心梗 ➢ 左心房或左心耳、左心室血栓 ➢ 扩张型心肌病 ➢ 左心室区段性运动功能不良 ➢ 左心房粘液瘤 ➢ 感染性心内膜炎
TOAST分型
心源性栓子的来源
• 中度危险的栓子来源
• 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：
➢大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上 ➢中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm ➢小梗塞：1.6 ～ 3cm ➢腔隙梗塞：1.5cm以下 ➢多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞
大梗塞
中梗塞
小梗塞
腔隙性梗塞
多发性梗塞
LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）
• （3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现， 而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
TOAST分型
其他原因引发的缺血性卒中 （Stroke of other demonstrated etiology）
• 其他明确原因引发的脑梗死
➢动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、 钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应 性动脉炎
Acute Stroke Treatment）
• 心源性脑栓塞 • 大动脉粥样硬化 • 小动脉闭塞（腔梗） • 其他原因 • 未能确定病因
TOAST分型
心源性脑栓塞（Cardioembolism）
• 多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓 塞：
➢ 卒中发作前4周内的心梗 ➢ 充血性心力衰竭 ➢ 冠状动脉狭窄 ➢ 房颤、房扑、病窦综合征 ➢ 人工心脏瓣膜 ➢ 心室壁运动不能和心室壁运动功能减退 ➢ 心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成
➢ 二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化 ➢ 二尖瓣狭窄不伴房颤 ➢ 房间隔缺损、卵圆孔未闭 ➢ 心房扑动、单独出现的房颤 ➢ 生物心脏瓣膜 ➢ 非细菌性血栓性心内膜炎 ➢ 充血性心力衰竭 ➢ 左心室区段性运动功能减退 ➢ >4周，<6月的心梗
TOAST分型
大动脉粥样硬化性卒中 （Large-artery atherosclerosis）
TOAST分型
小动脉卒中（腔隙性脑梗死） （Small-artery occlusion Lacunar）
• 具备以下三项标准之一即可确诊：
• （1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像 学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最 大直径<1.5 cm；
• （2）临床上有典型的腔隙梗死的症状，但影 像学上未发现有相对应的病灶；
• 在新的TOAST分型中，其包括： • 1大动脉粥样硬化导致的低灌注或原位血栓形成 • 2 动脉粥样硬化导致的动脉-动脉栓塞。此种情况，
可以表现为多发性的小梗死灶。 • 即包括原位血栓形成、穿支动脉闭塞、动脉动脉
栓塞和低灌注四个亚型。
动脉粥样硬化血栓形成
• 患者如出现以下表现，对诊断有重要价值
• (1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一 动脉供血区内的多次发作；
• 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉 的狭窄 ＞ 50%或闭塞）
• 心源性损害（心内血栓Байду номын сангаас成、心内膜炎、 心房纤颤、心梗、病窦综合征等）
• 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） • 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液
病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） • 病因未能确定
TOSAT来源
• TOAST来源于一个多中心、随机、双盲、对照的 临床研究，该研究名称为“类肝素药物治疗急性 缺血性脑卒中试验(TOSAT)”。试验目的：观察低 分子肝素治疗急性缺血性脑卒中的安全性及有效 性
脑卒中
一组疾病共同的临床病理状态
• 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 ┄
• 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 ┄
• 众多临床征象组合的综合征：受累血管及 梗塞的部位、大小、侧支循环
脑卒中
• 梗死灶的差异：部位、大小 • 动态发展的病理损害：不同时期缺血的
主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性 反应 • 代偿修复的不同：侧支循环、自动调节
脑卒中的分型
• 已较多应用的分型 社区流调及临床观察：OCSP分型 多中心临床药物试验：
TOAST、LSR分型（病因） 临床诊断（主要病因及机制）：
动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 影像学：CT分型
OCSP分型
• 依据临床表现迅速分型，提示受累血 管及梗塞灶的大小和部位：
• (2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受 损症状；
• (3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；
• (4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或 皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥 样硬化所致的缺血性脑卒中；
• (5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影 血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分 支狭窄程度>50%，或有闭塞；应排除心源性栓塞所致的 脑卒中。
• 颈部血管超声 确认颈内动脉闭塞或狭窄达50%
• 血管造影或MRA 发现颈动脉、ACA、MCA、PCA 、 VA 、BA狭窄达50%
旧分型
新分型动脉粥样硬化血栓形成
• 动脉粥样硬化性血栓形成，以此来取代大动脉病 变，不再强调狭窄程度，而强凋有无动脉粥样硬 化血栓形成，即有无易损斑块；
• “动脉粥样硬化血栓形成”不仅仅指“大动脉粥 样硬化性脑卒中”。
• TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的 病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血 管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要 的地位。该分型由1993年公布并一直沿用至今， 2001年又作进一步补充，已经在国际上得到广泛 接受并以它作为缺血性脑卒中患者病因分组的依 据。
TOAST分型（Trial of Org 10172 in
➢完全前循环梗塞（TACI） ➢部分前循环梗塞（PACI） ➢腔隙性梗塞（LACI） ➢后循环梗塞（POCI）
TACI
27小时CT
48小时CT
TACI
PACI-皮层梗塞
PACI-基底节梗塞
LACI-腔隙性梗塞
POCI- 小脑 和 脑桥梗塞
POCI--中脑梗塞
POCI-延髓梗塞
CT分型
TOAST分型
心源性栓子的来源
• 高度危险的栓子来源
➢ 机械心脏瓣膜 ➢ 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 ➢ 心房纤颤、病窦综合征 ➢ 4周之内的心梗 ➢ 左心房或左心耳、左心室血栓 ➢ 扩张型心肌病 ➢ 左心室区段性运动功能不良 ➢ 左心房粘液瘤 ➢ 感染性心内膜炎
TOAST分型
心源性栓子的来源
• 中度危险的栓子来源
• 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：
➢大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上 ➢中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm ➢小梗塞：1.6 ～ 3cm ➢腔隙梗塞：1.5cm以下 ➢多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞
大梗塞
中梗塞
小梗塞
腔隙性梗塞
多发性梗塞
LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）
• （3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现， 而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
TOAST分型
其他原因引发的缺血性卒中 （Stroke of other demonstrated etiology）
• 其他明确原因引发的脑梗死
➢动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、 钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应 性动脉炎
Acute Stroke Treatment）
• 心源性脑栓塞 • 大动脉粥样硬化 • 小动脉闭塞（腔梗） • 其他原因 • 未能确定病因
TOAST分型
心源性脑栓塞（Cardioembolism）
• 多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓 塞：
➢ 卒中发作前4周内的心梗 ➢ 充血性心力衰竭 ➢ 冠状动脉狭窄 ➢ 房颤、房扑、病窦综合征 ➢ 人工心脏瓣膜 ➢ 心室壁运动不能和心室壁运动功能减退 ➢ 心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成
➢ 二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化 ➢ 二尖瓣狭窄不伴房颤 ➢ 房间隔缺损、卵圆孔未闭 ➢ 心房扑动、单独出现的房颤 ➢ 生物心脏瓣膜 ➢ 非细菌性血栓性心内膜炎 ➢ 充血性心力衰竭 ➢ 左心室区段性运动功能减退 ➢ >4周，<6月的心梗
TOAST分型
大动脉粥样硬化性卒中 （Large-artery atherosclerosis）
TOAST分型
小动脉卒中（腔隙性脑梗死） （Small-artery occlusion Lacunar）
• 具备以下三项标准之一即可确诊：
• （1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像 学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最 大直径<1.5 cm；
• （2）临床上有典型的腔隙梗死的症状，但影 像学上未发现有相对应的病灶；
• 在新的TOAST分型中，其包括： • 1大动脉粥样硬化导致的低灌注或原位血栓形成 • 2 动脉粥样硬化导致的动脉-动脉栓塞。此种情况，
可以表现为多发性的小梗死灶。 • 即包括原位血栓形成、穿支动脉闭塞、动脉动脉
栓塞和低灌注四个亚型。
动脉粥样硬化血栓形成
• 患者如出现以下表现，对诊断有重要价值
• (1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一 动脉供血区内的多次发作；
• 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉 的狭窄 ＞ 50%或闭塞）
• 心源性损害（心内血栓Байду номын сангаас成、心内膜炎、 心房纤颤、心梗、病窦综合征等）
• 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） • 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液
病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） • 病因未能确定
TOSAT来源
• TOAST来源于一个多中心、随机、双盲、对照的 临床研究，该研究名称为“类肝素药物治疗急性 缺血性脑卒中试验(TOSAT)”。试验目的：观察低 分子肝素治疗急性缺血性脑卒中的安全性及有效 性