2018年护理不良事件分析
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
医院季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。
其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
2018年康复科第三季度护理不良事件原因
2018年第三季度护理不良事件原因分析一、给药错误：原因分析：管理因素：1.管理者督导不到位护士因素：1.责任心不强、查对制度未落实2.巡视不到位3.医护、医患之间缺乏沟通4.药物相关知识缺乏环境因素：病区病人多，环境嘈杂患者因素：1.缺乏相关医学知识防护措施：1.管理者加强管理督导2.加强护士责任心，严格执行查对制度，落实岗位职责3.加强医护、医患之间的沟通4.加强健康宣教，专科知识的培训二、输液（输血）：原因分析：管理因素：1.输血（输液）管理不规范2.人力资源配备不足3.对新入职护士管理不到位护士因素：1.未严格落实无菌操作2.护士责任心不强，巡视不到位3.新入职护士临床经验不足患者因素：患者个人体质差异环境因素：1.治疗室、病房环境不清洁 2.存取血液过程不规范防护措施：1.加强输血（输液）管理2.科室加强新入职护士培训3.加强责任心，及时巡视病房，输血前询问患者自身状况，严格执行无菌操作规范4.按规范存取血液三、非计划性拔管原因分析：管理因素：1.患者安全管理不到位2.管道的交接和检查工作不严护士因素：1.护理观察不到位2.护未作风险评估，预见性差，责任心不强，3.健康宣教不到位，病房巡视不到位，管道安全措施未落实。
患者因素：1.疼痛与不适2.安全意识不强环境因素：防护措施不到位防护措施：1.加强患者及陪护的知识宣教2.建立非计划性拔管应急流程及登记本3.提高护士识别高危因素能力4.加强病房巡视四、坠床、跌倒原因分析：管理因素：1.护士长督导检查不到位2.防护措施落实不到位护士因素：1.护士宣教不到位，未能引起家属的重视。
2.护士预见性薄弱3.巡视不到位患者因素：1.患者及家属安全意识不足2.家属监管不到位环境因素：防护性措施不到位防护措施：1. 护士长加大监管力度2. 提高护士预见性，加强巡视。
3. 护士给患者及家属做好宣教，落实预防措施4.加强患者安全管理，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。
血液内护理不良事件
标本差错
淋巴瘤患者，患者神志恍惚，手腕部约束带约束， 更换陪护，进餐时解除约束，进餐后未再进行约束， 患者自行将PICC拔出。
非计划性拔管UEX
处理方式： 1. 立即用无菌纱布按压5-10分钟，查看患者观察病人生命体征，
评估是否继续出血，汇报医生。 2. 积极和患者沟通解释，取得患者谅解，并再次联系置管科室给
护士于2018年2月26日给患者进行尿巨细胞病毒标本 采集宣教时，给予患者普通尿标本试管，导致标本留 取不合格，患者不满意。
标本差错案例分析
处理方式： 1.立即安抚患者，与患者解释并道歉，取得患者谅解，重新
留取标本送检。 2.与当班人员沟通，查明原因。 3.组织全科人员重新对抽血试管的应用进行培训，对血液科
对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽
任何不良事件都是可以提前预防的
谢谢观看
予重新置管。 3. 组织科室人员就非计划性拔管事件进行分析、总结及讨论，提 出有效措施，将非计划性拔管事件的发生率降到最低。
原因分析： ① 患者多为躁动患者，肢体过度活动，患者依从性差且夜间谵妄
是引起患者自行拔管的重要因素 ② 护士对管路护理安全意识不强，对患者家属健康宣教不到位 ③ 值班人员缺乏预警措施，未对易脱管的患者进行提到根本原因及应对方案
整改措施： 科学有效地固定导管及敷贴，并每班检查 对躁动患者实施有效约束，告知患者及家属PICC的注
2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告
XX市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平与服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理与防X措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表12018年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10% 药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15% 治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15% 诊疗事件 1 5%图1 2018年2季度护理不良事件分类图表22018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科 3 15% 妇产科 2 10%内二科 3 15% 急诊科 3 15%皮肤科 1 5% 儿科 2 10%内三科 3 15% 外一科 1 5%五官科 1 5% 外三科 1 5%图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源与后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
跌倒护理不良事件案列分析
处理措施
❖ 术晨发现患者未抽血，立即给予患 者抽血， 并送检，与检验科沟通给 予优先检查，未影响患者当日手术。 向患者及家属道歉并安慰患者及家 属，告知不会对手术有影响，取得 患者及家属谅解。并及时上报护理 不良事件。组织全体护士分析原因， 制定整改措施，防范类似事件再次 发生。
❖ 医院内加强宣传教育、增加警示标识可以提高患者和 家属的防跌倒意识
❖ 改进物业人员的作业流程等可以预防患者跌倒
体会
❖ 患者维权意识的提高 ❖ 患者和家属提出“专业化”问题 ❖ 多渠道获取医学知识途径 ❖ 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 ❖ 管理者的困惑与无奈
生命高于一切 责任重于泰山
LOGO
原因分析
责任心不 够
责任 护士
责任护 士未落 实患者
值班
ห้องสมุดไป่ตู้护士
当班护士 年资较低
责任心及风险意识 不够。
执行医嘱不及时
延 迟
对患者整体 情况不了解
治疗完
交接
成情况 对患者宣 班制
抽
未落实严格交接
血
教的频次 度落
班
不够
实不
到位
的 原
病人角色缺如
依从性差
对低年资护士监管 不到位
因 分
析
不重视
对科室自查不到位
沟通：加强与患者及家属的沟通，让 其对自身的疾病引起重视。
责任护士应加强对患者的治疗完成情 况的核查，责任组长及护士长督查。
2018年6月1日漏治疗不良事件
事件发生回顾 ▪
病人基本情况介绍
2018年5月护理不良事件分析与防范
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为纯化水，报告医生，静滴林格氏液５０ ０ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病 人道歉,未发生严重后果及纠纷。
不良事件发生的因素
人员因素： 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能 保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或 隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨： 如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺 部位情况； 工作粗心大意，查对不认真
美国相关调查表明：
在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错 、 事故中,2%源于护士。
3548例严重医疗不良事件：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或者手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临
床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
常见护理不良事件的分类
第一季度不良事件分析表
2018年第一季度护理不良事件成因分析报告2018年第一季度共发生不良事件36例，具体分析如下：（图表1）如图所示：图表2 2018第一季度护理不良事件分类占比情况一、护理不良事件原因分析及改进措施：1、非计划性拔管：①管道放置，固定不妥当，防范措施不到位。
②护患沟通不足，护士宣教不到位。
③护士评估不到位、对管路滑脱预见性差、管路护理知识缺乏、对管道重视不足。
④患者意识不清、躁动不安，难以耐受，自行拔管⑤护士人力不足。
改进措施：①正确评估管道滑脱的危险因素。
②讲解置管的重要性和必要性及置管后的注意事项。
③对置管病人加强巡视，妥善固定管道，严格交接班。
2、用药事件：①护士未严格执行查对制度，安全意识差②违反操作流程、未严格执行身份识别制度、操作不带执行单③低年资护士缺乏药学相关知识。
④薄弱环节督导不到位，警示教育不够，护士思想不重视。
改进措施：①建立本科室常用药品规范化培训并考核，对新用药品、新进人员加强培训②加强安全护理学习，进一步加强责任心及慎独精神。
③严格执行查对签字制度，对治疗单，输液单签字必须到位。
3、跌倒、坠床：①患者年龄大，神志恍惚，意识不清。
②护理人员重视不够、风险意识差、对病人病情未掌握。
③生活照顾不到位、宣教未落实、巡视不到位、防范措施未落实到位。
④督导检查不到位、缺少风险管理培训。
改进措施：①弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
②加强健康宣教、心理疏导及疾病相关健康相关知识的指导。
③严格执行分级护理制度、查对制度，按时巡视病房。
4、其他：①科内管理未落实到位，警示教育不足，重点环节督查不到位。
②护士思想不重视，未严格执行各项规章制度和操作流程。
③各项评估不到位，针对性护理措施未落实。
④护理人力资源不足。
⑤护士长及科室质控小组督查不严改进措施：①科室加强对低年资护士、护理实习生等重点人群的管理。
②组织学习专科疾病相关药学知识。
③各质控小组认真落实工作职责，加强督查。
2018年第二季度护理不良事件汇总分析
2018年第二季度护理不良事件类型汇总2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总图四：2018年第二季度护理不良事件分析一、原因分析1.2.VTE 、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，存在安全隐患。
3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。
4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。
5.缺乏责任心极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。
观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。
6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。
护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。
7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。
二、整改措施1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。
2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。
护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。
3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符，发放给患者时严格查对制度。
4.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止跌倒坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
2018内二科护理不良事件总结
血液标本未送检及标本抽取错误原因: 1、护士没有严格执行三查七对原则。 2、血液标本送检人员没有认真核对。 3、早上工作繁忙，未能及时发现。
自杀原因:
1、患者疾病困扰绕，久病不愈，心理 状态不好。
2、家人与患者没有做好沟通，与患者 有争吵。
3、护士没有做好患者的心理护理。
4、长期受病痛的困扰，患者及家人感 到疲劳。
改进措施
1、护理人员在工作 中，要严格执行三查七 对制度。
2、做到细心、耐心、 责任心。
3、严格执行各项护理 规章制度。
4、加强沟通，做好健 加强科内监管、 认真落 实各项规章制度，加强对病人的宣教。
发 5无 6无 4无 1 1无无无无 生 例 例 例 例例
例 数
9
发生列数
8 发生列数
7
6
5
4
3
2
1
0
原因分析
跌倒坠床原困: 1、患者年老体弱，对自己的生活自理能 力没有正确的认知。 2、患者家属护理不当，有时候没有陪伴 在患者身边。 3、护理人员宣教不到位，没有做好防跌 倒、防坠床的措施。
管道滑脱原因:
6、对发生 的护理不良事件， 要及时上 报总结，科室人员进行讨论，对发生的 不良事件提出改进措施。
7、护理不良事件组，每季度进行反 馈。
2018内二科护理不良事件总结
内二科护理组 2019-1-10
2018年护理不良事件总汇
2018年护理不良事件总共 例 1、跌倒、坠床：5例 2、管道滑脱：8例 3、输液接头脱落：1例 4、血液标本未送检：1例 5、血液标本错误：1例 6、自杀：1例
发生日期
日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 期
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。
护理不良事件分析讨论记录
儿科护理不良事件剖析议论记录患者姓名王慧敏性别男性年纪 4 天族别汉族床号住院号入院时诊疗重生儿肺炎间事件发生时当事人工作年12 年职称护理师间限参加人员事件经过患儿 ** 床于 2018 年 2 月 23 日住院，住院当天医师开具医嘱测血糖Q6h至 2018 年 2 月 27 日医嘱未停，白班护士因为责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，过后没有和当班护士进行医嘱双人核对，致使患儿 16 点 22 点 04 点血糖漏侧， 2018年 2 月 28 日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较安稳血糖稳固，持续监测血糖。
护长讲话今天开会主要内容是针对上述不良事件的议论，我们要从中找到工作的单薄环节及重点的地方，此后工作中怎样根绝防止此类事件的发生。
当事人讲话：当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在此后的工作中，汲取教训不骄不躁，认真执行工作职责和工作流程，当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，汲取此次教训，根绝再次发生此次事件。
高年资护士：此事件是责任心不足，在此后的工作中大家都会惹起重视低年资护士：在此后的药疗工作，认真执行工作职责和工作流程 .原由剖析没有依据工作流程执行医嘱，责任心不强。
办理建议1、全科护理人员剖析议论，召开会谈会依据未造成结果事。
2 、扣除当事人 100 元。
整顿举措1、组织科室人员剖析议论，根绝此事发生。
2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格依据各班职责。
3、增强护士责任心，工作中认真认真核对医嘱。
4、要求各班在下班前一定检查自己班上的工作，达成后再下班。
5、增强科室医嘱执行流程的培训，保证每位护士依据流程认真执行医嘱。
护长总结我们此刻要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了防止在此后的工作中发生近似事件及根绝不良结果事件的发生。
经过每次的不良事件议论等于都给我们上了一堂课，防止这种事件在再次发生是我们的目的。
护理不良事件分析讨论记录
护理不良事件分析讨论记录患儿姓名：**，性别男，年龄4天，诊断为新生儿肺炎。
患儿于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停。
然而，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后也没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿在16点、22点和04点时血糖漏侧。
直到2018年2月28日白班护士发现后，才报告值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。
今天的会议主要内容是讨论上述不良事件，找出工作的薄弱环节和关键点，并探讨如何避免类似事件的发生。
当事人表示自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱和转抄医嘱，责任心不强。
XXX也承认自己未对医嘱进行双人核对，责任心不足。
高年资护士认为这是责任心不足的结果，低年资护士则表示在以后的药疗工作中，会认真履行工作职责和工作流程。
原因分析是没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。
因此，我们需要采取一些措施来解决这个问题。
首先，我们要召开座谈会进行讨论，扣除当事人100元。
其次，我们要组织科室人员分析讨论，杜绝此类事件的发生。
同时，我们也要对各班工作流程进行研究，要求护士严格按照各班职责工作。
此外，我们还要加强护士的责任心，工作中要认真仔细查对医嘱。
最后，我们要加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。
我们需要从思想上转变，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。
每次的不良事件讨论都是一堂课，避免这类事件再次发生是我们的目的。
最后，护长总结了会议的内容，强调了我们需要从思想上转变，加强责任心，严格按照工作流程执行医嘱，以确保患者的安全。
季度护理不良事件案例成因分析报告
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10% 药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15% 治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15% 诊疗事件 1 5%图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科 3 15% 妇产科 2 10% 内二科 3 15% 急诊科 3 15% 皮肤科 1 5% 儿科 2 10% 内三科 3 15% 外一科 1 5% 五官科 1 5% 外三科 1 5%图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因?：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
季度不良事件总结分析
2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实医疗安全不良事件报告制度,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件;一、2018年度不良事件数据汇总一根据上报类型汇总：图1二按上报科室统计：图2三按不良事件发生场所：图3四按不良事件上报时间：图4二、各类不良事件汇总分析：一医疗医技不良事件2018年医务科共追踪调查医疗安全不良事件204例;多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比%；27例Ⅱ级事件,占比约%;其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,公共设施事件6例,信息西宫安全事件5例,沟通事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例;二护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例;三药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多,其中抗感染药物28例,占总例数的%,主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物；中枢神经系统用药21例,占总例数的%,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数的%,主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等;四医务人员职业暴露1、发生职业暴露职业类别统计：2、发生职业暴露途径统计：均为锐器伤3、发生职业暴露的地点统计：4、发生暴露的时机、原因：分析：1、本季度发生16例职业暴露,护士10例,医生5例,保洁员1例；说明护理人员发生职业暴露的机会多,其次为医生;2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤,无血液体液暴露;3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室、处置间,其次为手术室,再次为门诊;4、发生职业暴露的时机、原因,主要为操作时及锐器二次分离,且比例相当,操作时被刺伤的情形有：为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤,为病人翻身输液针管受牵拉、针头滑出被刺伤,为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤,手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤;锐器二次分离导致的刺伤,本身就属于不规范操作,未将用后的锐器及时分离并放入锐器盒;另外,还有个别科室锐器未及时放入锐器盒, 扔进了感染性废物内,导致保洁员打包时被刺伤;5、与2018年7-9月对比发现,10-12月职业暴露发生例数增加,且各类职业类别发生数量均上升,可能与病人数量增多,工作量增大有关;6、下半年均无发生血液体液暴露的案例,说明医务人员职业防护较到位;整改：1、按规范要求进行操作,烦躁病人的做好约束,翻身时将管路妥善放置,用后的锐器及时分离,放入锐器盒,避免二次分离;2、手术时,规范操作,正确传递器械,取出的异物及时放入制定的容器内;3、继续做好职业防护,减少血液体液暴露的发生;三、总结分析由以上图表中可以看出,2018年度医疗安全不良事件上报率逐步递增,到第四季度不良事件上报例数高达467例;从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗器械不良事件和医疗医技不良事件为主,反映出医疗安全、用药及医疗器械的管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药及器械安全;各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况,积极协调处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患;同时也发现存在以下问题：1、院内所有临床、医技科室均有积极上报,上报数量最多的为29例,最少的为1例,科室之间上报数量差异较大；2、不良事件上报卡中以药品不良反应和器械不良事件填写较规范、完整,医疗医技不良事件上报卡中有41例、护理不良事件上报卡中有12例上报后需退回修改,主要原因有：1事件等级划分和事件分类选择错误；2上报内容过于简单,不能完整描述事件发生经过；3事件处理描述不具体,没有完整记录事件的处理过程;3、第四季度药品不良反应上报185例、器械不良事件上报138例,全年上报主要集中在11月份,其他月份上报率相对不高；4、本季度输血不良事件无上报;针对以上问题,考虑原因为：1、医务人员发现隐患能力较差,对医疗安全不良事件的认识存在理解偏差,报告主动性不够,错误的认为报告了会影响个人、科室形象,担心会引起纠纷损害科室或个人形象；2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室实际发生的不良事件未能及时发现,提醒上报；3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的意义,加之日常工作繁忙,科内出现不良事件或隐患事件得到及时处理后,未再行上报,或者上报敷衍了事,报告卡填写不完整、不规范；4、医疗安全不良事件报告制度的落实不够严格,对不良事件的等级划分、不良事件分类未掌握,导致上报卡中等级划分及分类选择错误；5、药学部多次深入科室督导,加之政策性因素、上报科室责任化,我院医务人员本季度上报药品不良反应和器械不良事件报告的积极性较高,上报率较前显著提高；6、较今年9月份,第四季度门诊及住院诊疗人次均有明显的增加,诊疗、用药行为随之增加,医务人员对于药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用相对掌握不够全面；7、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题,如镊子断裂、手套破损、器械缺如等情况,医护人员对科内医疗器械的维护不够重视,没有做到预防性维修和定期巡检,以及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因,均导致了器械不良事件上报的增多；8、输血科严格质量管理血库内的血液和血液制品,通过院科两级的输血相关培训学习,临床医师提高了科学用血的意识,规范了输血操作,能够较严格地把握输血适应症,明显减少了输血不良反应的发生；9、对于出现不良反应的输血患者,临床医师能够给予及时的处理,但未引起对输血不良反应上报的重视,未行上报,导致漏报现象;四、针对以上存在问题,制定整改措施：1、对不良事件上报较少的科室进行医疗安全不良事件报告制度的科室内再深入理解学习,要求全院全员均能掌握不良事件的相关知识及上报流程;2、加强科内质控,要求科主任、护士长对科内出现的雷同事件和Ⅱ级以上事件积极组织专题讨论会,重点讨论分析,提出切实可行的整改措施,防止此类事件重复发生;3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责,做到每项医疗行为均按制度流程操作,最大程度的减少医疗差错的发生;4、熟悉掌握对不良事件的等级划分及不良事件分类,上报卡填写认真,端正态度,详细记录时间的发生和处理过程;5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用,鼓励主动上报可利用度高的药品不良反应,尤其是新的、严重的不良反应,本着可疑即报的原则,积极上报科内发现的不良反应;6、科室内每周定人定期的对科内医疗器械进行巡检和预防性维修,设备科也定期进行日常检查、维护保养,及时更换老化、过期的仪器设备及零部件,保证医疗安全;7、医院不断完善输血相关检查及知情同意,继续规范输血操作,严格地把握输血适应症,鼓励临床医师对发生的输血不良反应积极上报,医务部协同输血科定期对临床输血病历进行监督检查;8、院内建立反馈机制,每月向医务人员反馈医疗不良事件上报情况,每季度做出分析总结,使各科室均能及时的掌握全院不良事件上报情况,从而起到科室之间互相监督、促进的作用;为了医院的医疗水平和服务质量的不断提升,每一位医院员工均应积极参与科室质量管理与不良事件的搜索、报告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程,也要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过报告来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力、风险防范能力,通过不断整改来提高医疗服务质量,更大程度地保障病人医疗安全;质管部二〇一九年一月五日。
护理不良事件报告及分析(模板)
发生例数
累计百分比
近两年不良事件发生种类比较
35 30
30 28
2013年
2014年
25
23
20 15
15
10
7
5
3
5 2
2 0
4 1
2 0
2 0
10
10
10
0
不良事件人员概况
（一）护理人员——工作年限（年）
100.00%
40
90.00% 工作年限
35
76.74%
80.00%
30
70.00%
25
占比 27.91% 20.93% 20.93% 11.63% 11.63% 2.33% 2.33% 2.33%
累计百分比 27.91% 48.84% 69.77% 81.40% 93.02% 95.35% 97.67% 100.00%
二 护理不良事件结论及 分析
护理不良事件结论及分析
1. 20XX年全年共发生不良事件43例，较201X、201X同期有所下降。 2. 不良事件种类数较去年下降了5类，除占比较大的跌倒/坠床、用药安
改善措施
片区层面
定期组织学习行业内护理不良事件典型案例。 定期/不定期组织开展护理不良事件的讨论。 每年对与护理不良事件相关法律法规进行培训。
改善措施
科室层面
护士长加大对低年资护士的培训力度和督导管理。 提高护理人员对老年患者在压疮、跌倒/坠床方面的风险防范 意识。 根据各专科特点，制定有针对性的护理不良事件改善方案， 降低不良事件的发生率，对已发生的不良事件应用PDCA循环 做好分析反馈及效果评价。 加强用药安全管理，落实身份识别、查对制度。
压疮专项分析及改善措施
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护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
各类不良事件因素占有率
• 查对制度不严占有率=3/10×100%=30% • 责任心不强占有率=5/10×100%=50% • 专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20%
各类不良因素占有率
责任心不强占50%
查对制度不严占30%
专业技能欠缺占20%
10例不良事件分析
• 查对制度不严原因分析 • 1、核心制度执行力：违反核心制度之查对 制度不严，未严格执行每班交接并签字。 • 2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜 班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不 求证，盲目执行导致不良事件发生。 • 3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对 不严导致连续班次执行错误。
大纲
• 一、2018年护理不良事件上报概述
• 二、不良事件环节分析 • 三、不良事件整改措施
• 一、2018年护理不良事件上报概述
不良事件上报分布
• 2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10 例。
• 因各种原因引起不良事件，给患者及医院 带来损失责任人的罚款共计340元。 • 杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。
不良事件整改措施
• 5、加强对入院患者评估，特别是年老体弱 无陪伴的病人，高危时段的高危人群重点 评估，防止跌倒与坠床。
• 6、带教老师做到“放手不放眼”的带教原 则。 • 7、院科两级将不良事件纳为年终考核机 制。
• 3、护士对输液记录卡的重要性认识不足， 对执行医嘱的原始资料重视不够，因此造 成漏签率增加。
10例不良事件分析
• • • • 专业技能欠缺 1、对护理操作技能规范不熟悉。 2、护理技能操作时对人体解剖功能不熟悉 3、特别是手术室护士基础操作技能差，应 更改手术病人流程，导尿或置留置针、胃 管等在手术室完成，提高她们应急反应能 力。
14例不良事件分析
• 4、我院3.4月份新护士较多，独立完成工作 缺乏“慎独”精神，底子薄弱，查对不严格造 成溶媒错误。 • 5、安瓶大小颜色相近，护士未仔细核对而 造成不良事件发生。
10例不良事件环节分析
• 5、晨间输液病人较多，配药护士既要配在 院病人的静脉用药，又要负责急诊用药， 因此容易出现用药错误。
不良事件整改措施
• 整改措施 • 1、院科两级加强护士安全意识培训，安全 知识教育，特别是年轻护理人员和新近护 士。 • 2、各项规章制度流程的修订以及加强环节 管理，各种标识清晰等，有效的防止各种 不良事件的发生。
及时上报药剂科反映到 生产厂家，尽量恢复原包装，科室通过警 觉性，减少差错事故发生。
10例不良事件分析
• 4、独立倒班的新护士对静脉采血对应的真 空采血管不熟悉，导致采血管错误从新穿 刺造成病人痛苦。 • 5、独立倒班的新护士对特殊药物如甘露醇 使用注意事项不清，结晶后为何不能输注 不明白。
10例不良事件环节分析
• 宣教不到位原因分析 • 1、我院老年患者居多，护士宣教时交流困 难。卫生间有梯步应有明显标识。 • 2、护士入院各类宣教不仔细，高危时段预 见性差，对高危病人评估不够，造成不同 程度的跌倒。
• 4、强化护理人员的责任心和使命感，“三 基”培训不仅强调理论与技能，同时加强 护士礼仪与“慎独”精神的培训。
不良事件整改措施
• 5、加强入院患者各类宣教，特别是老年疾 患，注重高危时段、高危患者的评估，加 强巡视，防止跌倒及坠床，从而减少病人 的痛苦和经济损失。 • 6、高年资护士坚持严格带教，遵循“放手 不放眼的原则”手术室护士加强培训和好 学精神。
10例不良事件环节分析
• 责任心不强原因分析 • 1、我院护士属N0-N1级护士，责任心较差 差，法律意识淡漠，存在依赖心理，觉得 凡事有科室护士长担当，自我松懈意识强。 • 2、午间、夜间等高危时段病房响铃频繁， 值班人员少，天气炎热，护士容易产生疲 劳感，巡视不到位导致护患矛盾。
10例不良事件环节分析
• 各类护理不良事件鱼骨分析图
责任心不强
预见性差 患者因素 护士因素 配制剂量误差 家庭 因素 流程不熟悉 医嘱执行 侥幸心理 依赖心理 巡视不到位 环境改变 主观臆断 药物颜色相似 意识不强 查对制度不严
其
他
专业技能欠缺
• 三、不良事件整改措施
不良事件奖惩
• 1、2018年1—7月我院护理部共上报10例不 良事 件， • 2、，“Ⅰ”级8例，“”级2例。 • 3、根据等级划分及责任人具体情节给予10150元罚款，共计罚款340元。 • 4、每上报一例不良事件奖励20元。