2018年护理不良事件分析
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• 3、护士对输液记录卡的重要性认识不足， 对执行医嘱的原始资料重视不够，因此造 成漏签率增加。
10例不良事件分析
• • • • 专业技能欠缺 1、对护理操作技能规范不熟悉。 2、护理技能操作时对人体解剖功能不熟悉 3、特别是手术室护士基础操作技能差，应 更改手术病人流程，导尿或置留置针、胃 管等在手术室完成，提高她们应急反应能 力。
10例不良事件环节分析
• 责任心不强原因分析 • 1、我院护士属N0-N1级护士，责任心较差 差，法律意识淡漠，存在依赖心理，觉得 凡事有科室护士长担当，自我松懈意识强。 • 2、午间、夜间等高危时段病房响铃频繁， 值班人员少，天气炎热，护士容易产生疲 劳感，巡视不到位导致护患矛盾。
10例不良事件环节分析
14例不良事件分析
• 4、我院3.4月份新护士较多，独立完成工作 缺乏“慎独”精神，底子薄弱，查对不严格造 成溶媒错误。 • 5、安瓶大小颜色相近，护士未仔细核对而 造成不良事件发生。
10例不良事件环节分析
• 5、晨间输液病人较多，配药护士既要配在 院病人的静脉用药，又要负责急诊用药， 因此容易出现用药错误。
涪陵康联中医医院 护理不良事件分析与对策 曾 红 2018年7月
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
不良事件整改措施
• 5、加强对入院患者评估，特别是年老体弱 无陪伴的病人，高危时段的高危人群重点 评估，防止跌倒与坠床。
• 6、带教老师做到“放手不放眼”的带教原 则。 • 7、院科两级将不良事件纳为年终考核机 制。
大纲
• 一、2018年护理不良事件上报概述
• 二、不良事件环节分析 • 三、不良事件整改措施
• 一、2018年护理不良事件上报概述
不良事件上报分布
• 2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10 例。
• 因各种原因引起不良事件，给患者及医院 带来损失责任人的罚款共计340元。 • 杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。
不良事件整改措施
• 整改措施 • 1、院科两级加强护士安全意识培训，安全 知识教育，特别是年轻护理人员和新近护 士。 • 2、各项规章制度流程的修订以及加强环节 管理，各种标识清晰等，有效的防止各种 不良事件的发生。
不良事件整改措施
• 3、溶媒更换颜色，及时上报药剂科反映到 生产厂家，尽量恢复原包装，科室通过警 觉性，减少差错事故发生。
• 各类护理不良事件鱼骨分析图
责任心不强
预见性差 患者因素 护士因素 配制剂量误差 家庭 因素 流程不熟悉 医嘱执行 侥幸心理 依赖心理 巡视不到位 环境改变 主观臆断 药物颜色相似 意识不强 查对制度不严
其
他
专业技能欠缺
• 三、不良事件整改措施
不良事件奖惩
• 1、2018年1—7月我院护理部共上报10例不 良事 件， • 2、，“Ⅰ”级8例，“”级2例。 • 3、根据等级划分及责任人具体情节给予10150元罚款，共计罚款340元。 • 4、每上报一例不良事件奖励20元。
各类不良事件因素占有率
• 查对制度不严占有率=3/10×100%=30% • 责任心不强占有率=5/10×100%=50% • 专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20%
各类不良因素占有率
责任心不强占50%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查对制度不严占30%
专业技能欠缺占20%
10例不良事件分析
• 查对制度不严原因分析 • 1、核心制度执行力：违反核心制度之查对 制度不严，未严格执行每班交接并签字。 • 2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜 班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不 求证，盲目执行导致不良事件发生。 • 3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对 不严导致连续班次执行错误。
10例不良事件分析
• 4、独立倒班的新护士对静脉采血对应的真 空采血管不熟悉，导致采血管错误从新穿 刺造成病人痛苦。 • 5、独立倒班的新护士对特殊药物如甘露醇 使用注意事项不清，结晶后为何不能输注 不明白。
10例不良事件环节分析
• 宣教不到位原因分析 • 1、我院老年患者居多，护士宣教时交流困 难。卫生间有梯步应有明显标识。 • 2、护士入院各类宣教不仔细，高危时段预 见性差，对高危病人评估不够，造成不同 程度的跌倒。
• 4、强化护理人员的责任心和使命感，“三 基”培训不仅强调理论与技能，同时加强 护士礼仪与“慎独”精神的培训。
不良事件整改措施
• 5、加强入院患者各类宣教，特别是老年疾 患，注重高危时段、高危患者的评估，加 强巡视，防止跌倒及坠床，从而减少病人 的痛苦和经济损失。 • 6、高年资护士坚持严格带教，遵循“放手 不放眼的原则”手术室护士加强培训和好 学精神。
10例不良事件分析
• • • • 专业技能欠缺 1、对护理操作技能规范不熟悉。 2、护理技能操作时对人体解剖功能不熟悉 3、特别是手术室护士基础操作技能差，应 更改手术病人流程，导尿或置留置针、胃 管等在手术室完成，提高她们应急反应能 力。
10例不良事件环节分析
• 责任心不强原因分析 • 1、我院护士属N0-N1级护士，责任心较差 差，法律意识淡漠，存在依赖心理，觉得 凡事有科室护士长担当，自我松懈意识强。 • 2、午间、夜间等高危时段病房响铃频繁， 值班人员少，天气炎热，护士容易产生疲 劳感，巡视不到位导致护患矛盾。
10例不良事件环节分析
14例不良事件分析
• 4、我院3.4月份新护士较多，独立完成工作 缺乏“慎独”精神，底子薄弱，查对不严格造 成溶媒错误。 • 5、安瓶大小颜色相近，护士未仔细核对而 造成不良事件发生。
10例不良事件环节分析
• 5、晨间输液病人较多，配药护士既要配在 院病人的静脉用药，又要负责急诊用药， 因此容易出现用药错误。
涪陵康联中医医院 护理不良事件分析与对策 曾 红 2018年7月
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
不良事件整改措施
• 5、加强对入院患者评估，特别是年老体弱 无陪伴的病人，高危时段的高危人群重点 评估，防止跌倒与坠床。
• 6、带教老师做到“放手不放眼”的带教原 则。 • 7、院科两级将不良事件纳为年终考核机 制。
大纲
• 一、2018年护理不良事件上报概述
• 二、不良事件环节分析 • 三、不良事件整改措施
• 一、2018年护理不良事件上报概述
不良事件上报分布
• 2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10 例。
• 因各种原因引起不良事件，给患者及医院 带来损失责任人的罚款共计340元。 • 杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。
不良事件整改措施
• 整改措施 • 1、院科两级加强护士安全意识培训，安全 知识教育，特别是年轻护理人员和新近护 士。 • 2、各项规章制度流程的修订以及加强环节 管理，各种标识清晰等，有效的防止各种 不良事件的发生。
不良事件整改措施
• 3、溶媒更换颜色，及时上报药剂科反映到 生产厂家，尽量恢复原包装，科室通过警 觉性，减少差错事故发生。
• 各类护理不良事件鱼骨分析图
责任心不强
预见性差 患者因素 护士因素 配制剂量误差 家庭 因素 流程不熟悉 医嘱执行 侥幸心理 依赖心理 巡视不到位 环境改变 主观臆断 药物颜色相似 意识不强 查对制度不严
其
他
专业技能欠缺
• 三、不良事件整改措施
不良事件奖惩
• 1、2018年1—7月我院护理部共上报10例不 良事 件， • 2、，“Ⅰ”级8例，“”级2例。 • 3、根据等级划分及责任人具体情节给予10150元罚款，共计罚款340元。 • 4、每上报一例不良事件奖励20元。
各类不良事件因素占有率
• 查对制度不严占有率=3/10×100%=30% • 责任心不强占有率=5/10×100%=50% • 专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20%
各类不良因素占有率
责任心不强占50%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查对制度不严占30%
专业技能欠缺占20%
10例不良事件分析
• 查对制度不严原因分析 • 1、核心制度执行力：违反核心制度之查对 制度不严，未严格执行每班交接并签字。 • 2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜 班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不 求证，盲目执行导致不良事件发生。 • 3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对 不严导致连续班次执行错误。
10例不良事件分析
• 4、独立倒班的新护士对静脉采血对应的真 空采血管不熟悉，导致采血管错误从新穿 刺造成病人痛苦。 • 5、独立倒班的新护士对特殊药物如甘露醇 使用注意事项不清，结晶后为何不能输注 不明白。
10例不良事件环节分析
• 宣教不到位原因分析 • 1、我院老年患者居多，护士宣教时交流困 难。卫生间有梯步应有明显标识。 • 2、护士入院各类宣教不仔细，高危时段预 见性差，对高危病人评估不够，造成不同 程度的跌倒。
• 4、强化护理人员的责任心和使命感，“三 基”培训不仅强调理论与技能，同时加强 护士礼仪与“慎独”精神的培训。
不良事件整改措施
• 5、加强入院患者各类宣教，特别是老年疾 患，注重高危时段、高危患者的评估，加 强巡视，防止跌倒及坠床，从而减少病人 的痛苦和经济损失。 • 6、高年资护士坚持严格带教，遵循“放手 不放眼的原则”手术室护士加强培训和好 学精神。