内科医师临床思维
临床思维PPT医学课件
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。 （二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范 围、性质及组织结构的改变。 （三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起 脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体 征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、 治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能 构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、 比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个 或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断 打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确， 还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
内科住院医师面试题目(3篇)
第1篇一、基础知识与临床技能1. 题目：请简述呼吸系统的解剖结构，并说明其功能。
解析：呼吸系统包括呼吸道和肺两部分。
呼吸道包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管，是气体进出的通道，同时具有清洁、加温和湿润空气的作用。
肺是气体交换的场所，由肺泡、肺泡囊、细支气管和肺血管等组成。
2. 题目：请解释高血压的病因及分类。
解析：高血压是指动脉血压持续升高的一种疾病，可分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压是指病因不明的血压升高，可能与遗传、环境、心理等因素有关。
继发性高血压是指由其他疾病引起的血压升高，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
3. 题目：请描述急性心肌梗死的临床表现及诊断方法。
解析：急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血、坏死的一种疾病。
临床表现包括胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等。
诊断方法包括心电图、心肌酶学检查、冠状动脉造影等。
4. 题目：请简述糖尿病的诊断标准。
解析：糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病。
诊断标准包括：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%。
5. 题目：请解释慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。
解析：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的慢性疾病，主要包括慢性支气管炎和肺气肿。
病因包括吸烟、职业粉尘、空气污染、遗传因素等。
发病机制主要是气道炎症和肺气肿形成。
二、病例分析1. 题目：一位50岁男性患者，因咳嗽、咳痰3个月，加重伴气促1周入院。
查体：体温37.5℃，呼吸28次/分，心率100次/分，血压120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
胸部X光片示：肺纹理增粗，肺气肿表现。
请分析该患者的诊断及治疗方案。
解析：该患者可能诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
治疗方案包括：戒烟、药物治疗（支气管扩张剂、糖皮质激素等）、氧疗、康复治疗等。
2. 题目：一位60岁女性患者，因反复发作性胸痛2年，加重伴呼吸困难1周入院。
从中医临床思维探讨中医内科学教学方法
Creative Education Studies 创新教育研究, 2021, 9(2), 339-343Published Online April 2021 in Hans. /journal/ceshttps:///10.12677/ces.2021.92052从中医临床思维探讨中医内科学教学方法杜丽坤1*，栗佳2，任那11黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨2黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨收稿日期：2020年12月16日；录用日期：2021年4月8日；发布日期：2021年4月16日摘要中医内科学是为中医学五年制、七年制本科生设立的课程，以中医基础理论、中医诊断学、方剂学、中药学等其他各课程为基础，重点阐述了内科五十余种疾病的沿革、病因、病机、诊断、临床表现、辨证论治。
体现了中医临床思维的整体运用，在面对错综复杂的临床病症时，如何运用中医思维进行判断分析成为一个难题。
本文将针对中医内科学教学现状及如何在中医内科学教学中培养临床思维进行探讨，以期为提高中医临床思维提供对策。
关键词中医内科学，教学，临床思维The Teaching Method of TCM InternalMedicine Was Discussed from ClinicalThinkingLikun Du1*, Jia Li2, Na Ren11The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang 2Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine, Harbin HeilongjiangReceived: Dec. 16th, 2020; accepted: Apr. 8th, 2021; published: Apr. 16th, 2021AbstractInternal Medicine of Traditional Chinese Medicine (TCM) is a course for undergraduates of five or *通讯作者。
住院医师常用的临床思维类型
住院医师常用的临床思维类型住院医师在临床工作中需要具备多种临床思维类型，以便更好地处理不同的病例和情况。
以下是几种常用的临床思维类型：1. 问题导向型思维问题导向型思维是住院医师在面对患者病情时常用的思维方式。
住院医师首先要明确问题是什么，然后通过收集和分析患者的临床数据，以及进行相关的检查和实验室检测等，来解答这些问题。
这种思维方式有助于住院医师快速、准确地定位并解决问题。
2. 敏感性思维敏感性思维是指住院医师对病情的敏感度和观察力。
住院医师要通过细致的观察、细节的把握和敏锐的感觉，及时捕捉到患者病情的变化和异常。
这种思维方式使住院医师能够及时调整治疗方案，提高患者的治疗效果。
3. 逻辑思维逻辑思维是住院医师在处理复杂病情时常用的思维方式。
住院医师需要根据患者的病史、体征、实验室检测结果等信息，进行综合分析和推理，以得出准确的诊断和治疗方案。
逻辑思维能帮助住院医师将各种信息有机地组织起来，并进行合理的推断和判断。
4. 创造性思维创造性思维在住院医师的临床工作中也是非常重要的。
住院医师需要根据患者的病情和治疗反应，灵活地调整治疗方案，并寻找新的解决问题的方法。
创造性思维能帮助住院医师突破传统的思维模式，提供更有效的治疗策略。
5. 组织性思维组织性思维是住院医师在处理复杂病情和多学科合作时常用的思维方式。
住院医师需要将各种信息整合起来，形成完整的诊断和治疗方案。
组织性思维能帮助住院医师有效地协调各个相关部门和人员，提高工作效率和治疗质量。
6. 判断性思维判断性思维是住院医师在临床决策中常用的思维方式。
住院医师需要根据患者的病情和治疗反应，做出合理的判断和决策。
判断性思维能帮助住院医师准确评估风险和利益，选择最适合患者的治疗方案。
7. 沟通性思维沟通性思维是住院医师在与患者、家属和其他医务人员沟通时常用的思维方式。
住院医师需要通过有效的沟通和交流，了解患者的需求和意愿，建立良好的医患关系，并与其他医务人员合作，提供协调一致的医疗服务。
临床思维和临床决策
临床思维和临床决策
临床思维和临床决策是医疗保健行业术语，用来描述医师对病人的病史、可能性诊断和治疗方案的考虑和讨论。
这两个概念也引申出了许多其他的思想，包括伦理、文化和社会等方面的因素。
这些思想正在被越来越多地应用于医学领域，以改善医疗服务的质量和效率。
临床思维是在认知过程中提供有建设性的解决方案的过程，从而使医师能够有效地识别病人症状，并制定出一个有效的治疗方案。
这个思维过程将涉及医师的认知，它根据病人的病史、病人的症状来获得信息，推断出可能的诊断，并制定诊断和治疗方案。
在这个过程中，医师需要收集和整理患者的病史，收集和记录患者的临床检查结果和实验室检查结果，并就是否接受进一步检查、进一步治疗等作出决定，最终练习出一套标准化而有效的临床思维模式。
临床决策是病人的治疗结果取决于面对的决策的步骤。
这些决策根据医师对病人情况的了解，在临床思维过程的基础上进行，以确定病人的诊断和治疗方案。
例如，临床决策可以是：根据病人的情况选择诊断方法；根据病人的病史及诊断结果选择治疗方案；确定治疗中使用的药物和诊疗方式等。
探讨通过晨间报告训练内科住院医师的临床思维
探讨通过晨间报告训练内科住院医师的临床思维李颖;姚树坤;代华平;孙继红;高鹏;李琳;王君;王在永;秦岚;Richard Forster【期刊名称】《中国毕业后医学教育》【年(卷),期】2018(002)006【摘要】晨间报告是住院医师规范化培训(住培)最重要的教学形式之一,但目前我国大多数住培基地没有开展.晨间报告可根据各住培基地设定的项目目标有不同的方式方法,中日友好医院的实践经验表明,晨间报告这一教学形式可以开展,但如何规范是一个问题.本文介绍了美国麻省医学院内科住培项目自创的一套结构化的规定程序和思维模式,该方法易于掌握和规范,值得推广.【总页数】3页(P442-444)【作者】李颖;姚树坤;代华平;孙继红;高鹏;李琳;王君;王在永;秦岚;Richard Forster 【作者单位】中日友好医院教育处,北京 100029;中日友好医院教育处,北京100029;中日友好医院教育处,北京 100029;中日友好医院教育处,北京 100029;中日友好医院教育处,北京 100029;中日友好医院教育处,北京 100029;中日友好医院教育处,北京 100029;中日友好医院教育处,北京 100029;美国麻省大学医学院,伍斯特市 01655;美国麻省大学医学院,伍斯特市 01655【正文语种】中文【中图分类】G420【相关文献】1.探讨通过晨间报告训练内科住院医师的临床思维 [J], 李颖; 代华平; 孙继红; 高鹏; 李琳; 王君; 王在永; 秦岚; Richard Forster; 姚树坤2.逆向临床思维在内科住院医师规范化培训中的作用 [J], 梁淑芹; 齐洁; 杨阳; 崔建国; 张清潭3.从消化疾病特点评价住院医师内科临床思维训练 [J], 陈国榕; 熊洋洋; 陈丹; 吴东4.从消化疾病特点评价住院医师内科临床思维训练 [J], 陈国榕; 熊洋洋; 陈丹; 吴东5.使用DxR Clinician软件对内科住院医师规范化培训临床思维能力评估初探 [J], 来蕾;陈柳莹;许轶洲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
临床思维概述
临床思维过程 （归纳法）
合理选择辅助检查
• 低费用
• 无创
有创
• 直接证据
• 检查范围和限度
• 结果解释
对各种特殊检查的合理解释和综合理解
辅助检查的合理应用
新病人
医生完全不了解
主诉
医生想到很多可能的病
病史、查体、常规化验 思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性
辅助检查 诊断
获取客观证据
孙 病有内同而外异
思 邈
亦有内异而外同
孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家
The principles for selecting Diagnostic tests
应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、 特异性、准确率、误差率（阳性病!）
先了解所选试验的有效性、安全性和价格
其中 50年代 34.02 % 60年代 36.64 % 70年代 43.19 % 80年代 30.63 % 90年代 41.18 %
竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：128～130
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
PET在肺部单发结节诊断中 作用
综合考虑病情及病人的经济承受力 并非愈新、愈贵的检查项目愈好 不是检查项目愈多愈好 不能以仪器代替临床思维
CT与普通胸片对肺癌的诊断
• CT发现病灶的敏感性优于普通X线，能显示 肿瘤与邻近组织的关系
The principles for selecting Diagnostic
tests
排除诊断时，选敏感度高的试验 肯定诊断时，选特异度高的试验 首选无创伤性的检查 当检查结果与临床不符时，应作详细分析
全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索
全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索周蕾，贾坚，占伊杨（南京医科大学第一附属医院〔江苏省人民医院〕，江苏南京210029）摘要:正确、完整的临床思维是全科医学住院医师规范化培训的重点及难点。
在现阶段培养模式下,全科医学规范化培训住院医师的临床思维仍存在不足，更新全科医学的临床思维培训模式值得进一步探索与尝试。
基于此，提出从二级学科（大内科）层面，构建以症状为中心、以器官系统为基础的整合课程培训体系，希望能为全科医学住院医师的临床思维培养提供新的思路。
关键词:全科医学;住院医师规范化培训；临床思维中图分类号:R4文献标识码:A文章编号:1674-9324（2020）22-0244-02正确、完整的临床思维是全科医学住院医师规范化培训的重点及难点,是连接理论知识与临床实践的桥梁与纽带，贯穿诊疗行为的全过程,而临床思维的形成需要经过严格规范的培养及训练[1]o一、目前全科医学住院医师规范化培训住院医师临床思维训练中的常见问题在现阶段培养模式下，参加全科医学规范化培训的住院医师普遍存在几方面的问题卩役①综合能力缺乏。
许多住院医师在总结病史特点时只是罗列原始资料,不能归纳出这些资料所代表的临床意义，尤其面对一个复杂或多系统疾病的患者，面对繁多的临床资料时,难以抓住主线，不能综合推理出这些临床资料背后的意义，经常给人以“纸上谈兵”的感觉。
②缺乏系统思维。
如患者诉心悸就只想到心脏科疾病，于是立即开出心脏相关检查,而系统思维能力不足,不能想到其他系统疾病如甲亢引起心悸的可能性。
近年来教学三甲医院过度专科化，多数没有大内科建制的病房和门诊，只能让全科医师去不同专科（心血管、呼吸、消化等）轮转，带教的专科医生更注重的是“专科思维”的内容（局限在本系统的疾病）,而缺乏“大内科”思维即系统思维的培养（其他系统疾病引起的本系统症状），从而导致在进行病例分析时出现“头痛医头，脚痛医脚”的窘状。
③详细询问病史和进行系统准确化体格检查的基本功欠扎实，过分依赖各种辅助检查。
临床医师逻辑思维能力的培养
六步骤培养临床医师逻辑思维能力江苏省灌南县人民医院业务院长主任医师中山大学(三院)—连云港鼻腔鼻窦疾病诊治中心执行主任江苏省灌南县耳鼻咽喉-头颈外科疾病诊治中心首席专家清华大学医院管理方向EMBA在我们诊治疾病的临床实践过程中，临床思维能力的培养非常重要，有无良好的思维能力对疾病的正确诊治及转归举足轻重。
医生的临床能力是决定医疗环境的质量和水平的主要因素,真才实学的医师,他的能力集中体现在临床工作的具体行为和治疗效果中及康复过程中.正因如此,国家对医生、护理执业资格采取考试准人制度.让我们看看社会对此的反应:”得了病进医院,得到医师真心的关爱,医护人员工作认真负责,勤勤恳恳,既有过硬的专业技术,又有人文化\\人性化的服务,病人康复后重新获得了正常的生活和工作的能力,这就是好医生”.我们认为:只有靠自身临床能力的不断培养提升,同时注意和同行协作,在实践--理论--实践循环往复中不断思考提高,才能成为真正的好医生!!在临床实践工作中,医师的临床逻辑思维能力培养至少应包括以下步骤:第一步.注重培养善于发现问题的慧眼:不管在门诊还是病房,我们接触患者时,要善于发现患者在哪里出现了问题,出现了什么样的问题,最主要的问题是什么?以便可以给予及时的诊治和判断.第一次接触患者时,他(她)的主诉可能是一个主要症状和时间,如头痛多少天?、发烧多长时间等,那么医生就要根据他(她)的步态、面色、表情、语言表达、或者是接触的环境,生活习惯等去发现问题.学会”察言观色”.每天查房,不管是术前还是术后抑或内科病人,都应该通过各种项目结果分析判断有什么问题出现,例如观察患者的精神状况、表情、皮肤、舌苔等,发现问题所在,然后自己先期思考处理问题的方法,在和上级医生查房的指示相比较,这样才能不断提高自己;观察引流袋内容物的量和质地、颜色等,也可发现问题,避免误诊误治及漏诊.具备发现问题能力的医生会做到早诊断早干预(含并发症),防范差错事故的发生.第二步培养从各种渠道收集信息的能力•临床工作中,不管是在门诊还是病房,无论初诊还是复诊与患者接触,只要发现有问题,医生就必须具备根据主诉收集各种有关诊断和治疗信息的能力.•首先是病史,询问什么,重点是什么,启发患者回答哪些问题,通过病史找到病因和主要病理改变;通过病史收集提供鉴别诊断的依据;通过病史为正确的诊治找到依据.(医生询问病史的技巧和艺术也能体现出他(她)的能力);•查体的过程也是收集信息的过程,通过细致的体检能确定和排除哪些疾病,也体现出医生的诊断技能;•实验室及辅助检查:这样一个过程同样是收集信息的过程,为诊断和鉴别诊断及今后的治疗提供依据.第三步培养善于分析信息,做出综合判断的能力•通过以上途径获得充足的信息后,接下来就是诊断和鉴别诊断的问题,这也是患方的知情权中的主要内容.•是否应用有关理论知识,有关文献资料和新进展,能否结合患者的有关信息(包括家庭和社会信息)进行分析和判断,这可以反映出医生的临床应用能力.•学会记临床笔记,”好记性不如烂笔头”,把上级医生查房所介绍的新技术、新理论、新方法以及自己临床心得随时记下,这样应该能快点提高自己.第四步积极主动参与治疗方案的设计及实施过程•患者入院初期、住院期间及恢复期的诊疗方案自己可以先行思考,然后和上级医生的对照比较,看自己哪些没想到.通过这样一个过程不断提高自己的临床积累进而得到提升. •一名医生的能力还体现在患者预后和生活质量的维护上,这也是社会、家庭、和医生们共同期待的结果.•我们可以把诊治疾病的过程叫做”决策”过程,它至少包括以下方面:决策过程•（1）准确的诊断；（2）判断手术适应症；（3）手术方式的选择；（4）确定好手术范围；（5）手术时机的选择；（6）术前积极的准备治疗；（7）术前充分的沟通；（8）施行手术；（9）术后反应的密切观察及处理；（10）手术后的后续治疗；（11）谨遵医嘱的随访。
临床思维能力考核
临床思维能力考核是一种评估医生或医学生临床思维能力的考试或评估方式。
临床思维能力是指医生在面对患者时，能够根据患者的病史、体格检查、实验室检查结果等信息，进行综合分析、推理和判断，从而做出正确的诊断和治疗方案的能力。
临床思维能力考核的方式多种多样，包括笔试、面试、模拟病例、实际病例分析等。
其中，模拟病例和实际病例分析是最为接近实际临床情况的考核方式，能够全面考察医生的临床思维能力、沟通技巧、团队合作等多方面的能力。
临床思维能力考核对于医生的培养和评估非常重要。
一个具有良好临床思维能力的医生，能够更好地为患者提供高质量的医疗服务，提高患者的治疗效果和生活质量。
同时，临床思维能力考核也是医生职称晋升、继续教育和学术交流的重要依据。
总之，临床思维能力考核是评估医生或医学生临床思维能力的重要手段，对于提高医疗服务质量、促进医学教育和学术交流都具有重要意义。
浅谈心血管内科住院规培医师临床思维能力的培养
研究发现 ，大部分疾病通过高质量 的问诊 和体格检 查即可获取 将 医学理论与临床实践相结合 的重要途径 。通过 制订合理 的教
正确的诊断 。而在临床实际工作 中，部分住培 医师存在采集病史 学查房计 划 ，严格执行 三级教学 查房制 度 ，严格执行 操作 规程 ，
不完整 、体格检查 不全 、过度依赖 辅助检查 、轻 视基本技能 检查 、 通过典型病人 的教学查 房 ，带教老 师注重启 发式教学 ，有 意识地
（一 ）病 史采集及 体格检查的培训
良好 的信任关系［４１。
正确而详尽地采 集病史并进行体格检查 是培养科学 临床思
二 、积 极 开 展 启 发 式 教 学 查 房
维 的第一步 ，也是形成诊疗计 划和方案的关键 步骤 ，临床 实践和
床边教学 查房是 培养 医师 临床思维 能力 的重要途 径 ，也是
专 业◆教 学◆经验
经验
浅谈心血管 内科住 院规培 医师 临床 思维 能力 的培养
倪 国华 ，周欣荣 ，李 艳 ，张向阳 ，孙惠萍 ，马 翔 ：ｌ：
（１．新疆 医科 大学第一 附属 医院心脏 重症监护室 ，新疆 乌鲁木 齐 ８３００５４；２．新 疆 医科 大学，新疆 乌鲁木 齐 ８３００５４； ３．新疆 医科 大学第一 附属 医院心脏 中心 ，新 疆 乌鲁木 齐 ８３００５４）
专业常 见多发疾病诊疗工作 的临床 医师口。临床思维能力 是医师 检查 ，从 而通过详细 的体格检查发 现重要的诊断线索 。 比如 ，对
临床能力的核心 ，但 在临床诊疗过程 中 ，住培 医师普遍存在 临床 于一例 以“发热 、纳 差伴 关节痛 为首发症 状 的感 染性心 内膜炎 ”
思 维能力欠缺 的问题 。临床思维能力是 医师 在认识和判 断疾 病 的患者 ，通过引导学生进行 正确的心脏听诊 ，从而得 出正确 的临
内科医师掌握工作能力描述
内科医师掌握工作能力描述
作为一名内科医师，需要具备以下工作能力：
1. 临床诊疗能力：内科医师需要具备扎实的医学知识和丰富的临床经验，能够准确地诊断和治疗各种内科疾病。
这包括详细询问病史、全面查体、合理运用辅助检查以及制定个体化的治疗方案。
2. 临床思维能力：在面对复杂的病例时，内科医师需要运用临床思维能力进行综合分析和判断。
这包括对疾病的病因、发病机制、诊断依据、治疗原则等方面的深入理解，以及对不同症状、体征和检查结果的关联性分析。
3. 沟通与协作能力：内科医师需要与患者及其家属进行有效的沟通，了解他们的需求和关注点，并向他们解释疾病的诊断、治疗方案和预后。
此外，内科医师还需要与其他医疗团队成员（如护士、药师、营养师等）密切协作，共同为患者提供全面的医疗服务。
4. 学习与更新能力：医学知识不断发展和更新，内科医师需要具备持续学习的能力，关注最新的医学研究成果和临床实践指南，将其应用于临床工作中，提高诊疗水平。
5. 职业道德与责任心：内科医师需要遵守职业道德规范，尊重患者的隐私权和知情权，保护患者的利益。
同时，要有高度的责任心，对患者的健康和生命负责，尽力提供最佳的医疗服务。
6. 应急处理能力：在遇到急危重症患者时，内科医师需要迅速做出反应，采取有效的急救措施，稳定患者病情，为进一步治疗争取时间。
7. 科研与教学能力：部分内科医师还承担着科研和教学任务，需要具备一定的科研能力和教学能力，能够开展临床研究、撰写论文，并向医学生和进修医生传授医学知识和临床技能。
总之，内科医师需要具备全面的医学知识、扎实的临床技能、良好的沟通与协作能力、持续学习的态度以及高度的职业道德和责任心，以胜任临床工作的各种挑战。
全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索
全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索全科医学规范化培训住院医师是目前医学教育体系中的重要一环。
在大内科临床治疗中，医生的思维能力对于诊断和治疗患者疾病至关重要。
培养住院医师的临床思维能力显得尤为重要。
本文将探讨全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索。
全科医学规范化培训住院医师的特点决定了培养其临床思维能力的重要性。
作为医院的临床医生，住院医师需要面对各种各样的疑难杂症，需要在少量信息的情况下做出正确的判断和处理。
他们的临床思维能力需要得到充分的培养和锻炼。
大内科临床思维能力培养模式需要注重理论与实践相结合。
住院医师需要通过系统的学习和培训，掌握临床医学的理论知识，同时在临床实践中将理论知识应用到实际工作中。
只有理论与实践相结合，才能真正培养出具有较强临床思维能力的医生。
大内科临床思维能力培养模式也需要注重个性化培养。
每个住院医师的学习能力、临床经验、个人兴趣等都有所不同，因此培养模式需要针对不同的个体进行个性化的培养。
只有充分尊重住院医师的个性特点，才能培养出真正具有临床思维能力的医生。
大内科临床思维能力培养模式需要注重团队合作。
在现实临床工作中，住院医师需要与其他医生、护士、患者等进行密切合作，因此培养模式中需要注重在团队中的培养，促使住院医师更好地发挥团队协作精神，提高临床治疗的效果。
大内科临床思维能力培养模式还需要注重全面发展。
临床思维不仅仅包括诊断和治疗能力，还包括医患沟通能力、团队协作能力、自我调节能力等多方面的能力。
培养模式中需要全面发展，让住院医师在各方面都能够得到提升和锻炼。
全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索是一个需要长期努力的工作。
只有通过不断的探索和实践，才能够找到最合适的培养模式，让住院医师在临床治疗中能够更加游刃有余，更好地服务于患者。
全科医师的临床思维方式和诊疗
全科医师可以处理和管理常见的疾病，如感冒、高血压等，提供全面的医疗服务。
常用诊疗工具和技术
全科医师能够熟练运用常见的诊疗工具和技术，如血压计、心电图等，进行诊断和治疗。
转诊和联合诊疗的实践
当遇到复杂病情时，全科医师可以进行转诊，并与其他医疗专家共同制定诊疗方案。
学习和提升全科医师的临床思维和诊 疗能力
关键思考
临床思维需要医生有批判性思维、问题解决能力和信息整合能力。
准确诊断
通过临床思维，医生可以准确识别患者的问题，并做出有效的诊断。
个性化治疗
全科医师的临床思维能力可以为患者提供个性化的治疗方案。
全科医师的临床思维方式
全科医师的临床思维方式包括综合病史采集和分析、症状和体征评估、临床推理和诊断等多个方面。
为了提升全科医师的临床思维和诊疗能力，他们可以通过继续教育和专业发展，以及临床经验分 享和交流来不断学习和成长。
1
继续教育和专业发展
参加相关的学术会议、培训班和研讨会，不断更新医学知识和技术。
2
临床经验分享和交流
与其他全科医师进行经验分享和交流，借鉴他们的临床思维和诊疗经验。
结论和进一步探讨
全科医师的临床思维方式和诊疗对提供全面的医疗服务至关重要。通过不断 学习和提升临床思维和诊疗能力，全科医师能够更好地满足患者的医疗需求。
全科医师的临床思维方式 和诊疗
全科医师的临床思维方式和诊疗是综合病史采集与分析、症状与体征评估、 临床推理与诊断等方面的综合能力，帮助患者获得综合性的医疗服务。临床思维 Nhomakorabea定义和重要性
临床思维是全科医师处理患者问题和制定诊疗方案的关键思考过程。它要求医生综合运用专业知 识和经验，通过分析和推理来解决复杂的医学问题。
临床思维能力的评价方法与应用效果
㊃论㊀著㊃临床思维能力的评价方法与应用效果蒋莹(上海交通大学医学院附属瑞金医院职后教育办公室,上海200025)摘要:临床思维能力是临床医师的核心能力之一,关系到诊疗的成败;在住院医师规范化培训体系中,临床思维能力培训是必不可少的部分,而有效的临床思维能力评价可对培训效果进行反馈与指导㊂临床思维能力的评价可以通过书面考试㊁床旁测试㊁客观结构化的临床考试等方式进行,评价内容较全面㊁可操作性强,还可以提供形成性反馈,但评价存在主观性㊁评价机会不均等情况;临床思维能力培训与考核相关的计算机软件平台能够监测操作者遇到 患者 时所做的每个记录,能够公平客观地展示操作者临床思维推理能力过程,建立规范的计算机软件后台评估体系,是保证全面客观地进行临床思维能力评价的核心要素㊂加强教师团队培训和临床教学实践,提供有用的反馈信息,可以提高临床思维能力评价的应用效果㊂关键词:临床思维能力;评价方法;应用效果;住院医师规范化培训;计算机软件中图分类号:G40文献标识码:A㊀㊀文章编号:2096-4293(2020)03-204-06DOI :10.3969/j.issn.2096-4293.2020.03.003Evaluation methods and application effect ofclinical thinking abilitiesJIANG Ying(Post Vocational Education Office ,Ruijin Hospital ,Shanghai Jiaotong University School of Medicine ,Shanghai 200025,China )Abstract :The clinical thinking ability is one of the core abilities of clinicians that affects how clinicians make judgement and decisions on patients 'treatment and also determines the success or failure of treatment.Under the standardized training system for resident doc-tors,the training and evaluation of clinical thinking abilities cannot are critital in that an effective evaluation system of clinical thinking abilities can result in proper feedback and guidance based on the outcome of such training.Clinical thinking abilities can be trained andassessed using different methods,such as case analysis and clinical practice teaching.However,such evaluation is not objective enough.The software for clinical thinking can detect each step when each user virtually treats his or her patient,fairly and objectivelydisplay the process of clinical reasoning made by each user,and establish a more standardized content management system for evalua-tion,which is the key to a fully objective evaluation of clinical thinking abilities.Enhancing the training and clinical practice of teach-ing teams could not only provide valuable feedback information,but also improve the practical effects of clinical thinking ability evalua-tion.Key words :clinical thinking ability;evaluation method;application effect;standardized residency training;computer software收稿日期:2020-04-09;修回日期:2020-05-29基金项目:上海市卫生计生委科研面上项目(201540288)通信作者:蒋莹,E -mail:jy10357@㊀㊀临床思维能力是临床医师的核心能力之一㊂临床思维能力包括基础和临床知识的掌握㊁思维方法的运用㊁表达和沟通的能力,以及理论知识和实际能力的综合反映[1]㊂1㊀临床思维与临床推理临床思维过程是临床医师通过对患者病史询问㊁体格检查以及实验室㊁影像学检查等,结合自己的医学专业知识与临床经验进行诊断和治疗的全部思维活动㊂临床思维过程从假设建立开始,运用疾病模式的思维来产生初步假设,运用分析性思考来确认初步假设的可靠性,由此来展开鉴别诊断,最终确定诊断,这也叫临床推理㊂医师临床推理思维活动的正确与否关系到患者诊疗的成败㊂1.1㊀临床推理过程的双重运转模式㊀ 临床推理过程 是人运用自己拥有的医学知识及经验来面对患者的疾病状况达成结论㊁做出预测㊁寻求解释或产生对策的过程㊂临床医师进行诊断时的心理操作过程,基本上都是以经验性观察的 非分析性思考 与批判性思维的 分析性思考 的双重模式进行临床推理的(图1)㊂ 非分析性思考 是一种本能性的思考,是直觉式的,常受情绪㊁经验等其他因素干扰; 分析性思考 是经过深思熟虑,考虑其他可能性后发掘及解决问题的过程,是基于医学知识和逻辑推理的思考㊂这两种思考方式相结合的理论已成为公认的主要临床推理的过程与方法,分析性思考比非分析性思考可靠,不易出错[2]㊂图1㊀临床推理过程的双重运转模式Figure 1㊀Dual operating mode of clinical reasoning process1.2㊀临床推理能力的弱化现象㊀医师㊁住院医师或医学生的临床经验,主要来源于曾经接诊过类似或者相关病情的患者㊂医师的临床知识和临床经验与临床推理能力密切相关,更是医师能否做好临床推理技能的基本要求㊂在目前的医疗现状下,随着相关辅助检查手段的不断完善和发展,临床决策可以从中获得更多更有价值的信息,而患者人数增多,平均每位患者的诊疗时间变短,青年医师的临床思维呈现出较明显的弱化现象㊂大量依赖实验室检验的数据固然可以在较短的时间内明确诊断,但是没有缜密的临床思维,容易造成漏诊㊁误诊,对于一些疑难杂症, 撒网 式的临床检验并不能有效帮助诊断,这种情况下病史资料本身才是建立精确诊断的关键,依靠 临床思维推理能力 这一核心技能才是关键㊂因此,加强青年医师临床推理能力的相关教学成为目前医学教育中的重点㊂2㊀临床思维的评价方法临床思维能力的评估是医学考试的重要组成部分,也是对临床教育的有效反馈与指导㊂而建立规范的临床思维评价体系,评估青年医师临床思维是否达到培养目标,并对临床思维过程进行反馈,更是需要突破的难点㊂目前可以主要通过书面笔试㊁床旁测试㊁客观结构化的临床考试,特别是采用病例分析的方法考核㊂书面笔试:可用于评价临床知识的掌握程度,选择题㊁判断题可用于评价记忆为主的医学专业理论知识,而病案书写㊁临床报告可以评价运用医学理论解决问题的逻辑思维能力㊂床旁测试:门诊㊁急诊接诊的问诊查体㊁教学查房时的病史汇报㊁体格检查以及病史体检资料归纳均能评价住院医师的临床专业理论知识的掌握程度㊁与患者的沟通能力㊁临床资料的收集利用能力和诊断分析能力㊂客观结构化临床考试:客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)的概念由Harden 等[3]于1975年提出,是一种客观㊁有序㊁有组织的多站式考试,每一考站主要考核学员某一方面的临床技能㊂由于评估标准细化,评估内容客观,可用于评估各学习阶段学员的临床综合能力,包括毕业后教育各阶段的临床能力评估㊂临床思维培训与考核软件:对于初入临床的医学生或者住院医师来说,训练基于科学知识和逻辑推理的思考,安排多次重复学习具有代表性病例的机会,可以帮助其提高临床知识以及推理技能㊂为了规范培训过程,增加重复性㊁代表性学习典型病例的临床推理机会,出现了结合软件教学的趋势㊂最著名的是美国的DxR Clinician 软件,在电脑平台上进行诊断及推理,亦即是利用真实的病历资料来培训医师或医学生在临床中的思辨能力㊂评估考核模式从诊断行为表现㊁临床思维㊁综合治疗㊁病史书写㊁知识掌握等五个方面进行评分,教师可以设置分值和权重[4]㊂综合五个部分的评价整体体现学员的掌握情况㊂目前常用的临床思维评价方法各有优势(图2),可以根据医院现有的条件开展,下面以瑞金医院已经开展的几个项目分别阐述一下评价的应用效果㊂图2㊀临床思维的常用评价方法Figure 2㊀Common evaluation methods of clinical thinking2.1㊀书面考试评价的应用效果㊀评价是教学管理的一个重要环节,而考试是教学评价最直接㊁最重要的手段,也是最常用的评价工具㊂书面考试的试卷分析可以评价教学和培训效果,费健等[5]对上海交通大学医学院126名接受不同教学模式的学生外科学总论考试的成绩进行了试卷分析,结果显示不同的教学方法对教学效果存在一定的影响㊂瑞金医院结合教学培训和考核的特点构建了临床试题库,主要由理论教学题库和在线考试题库两大部分组成,客观㊁公正地评定成绩是试题建设中最重要的环节,通过考试统计分析的目的,是对整个考试结果的全面评价,以获得反映试题及考试质量指标的数据,并以此为依据,找出培训过程中的薄弱环节及存在的问题,并提出改进措施㊂刘艳等[6]报道通过使用心电图题库的阅读训练,受训前后平均成绩有所提高,受训前平均成绩64.45分,受训后平均成绩87.77分,心电图的阅片能力的提高,对医学生的临床病例分析的思维能力有较大的帮助㊂2.2㊀床旁测试评价的应用效果㊀瑞金医院住院医师培训的床旁测试内容主要包含日常培训过程的教学实践活动中的表现及出科考核时的病例分析和临床操作的评估㊂在日常培训的床边测试中,指导医师采用评价后及时向住院医师反馈,提高了培训效果㊂心脏内科利用进阶式CBL 教学法提升心内科临床教学效果㊂将2018年8月 2019年7月在上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科轮转的实习医师96人和住院医师104人,分为对照组和CBL 组,通过逐级递进的 进阶式 教学病例讨论法教学㊂轮转结束后,进行出科理论考试及临床实践能力测试评估,并进行满意度问卷调查,包括自我评价,对带教老师㊁教学方法及教学效果的满意度评价㊂与传统的教学方法相比,进阶式CBL 教学法,更能调动实习医师和住院医师的学习主动性,提高临床诊断思维能力,增强业务水平,提升总体临床培训效果㊂瑞金医院从2011年1月起针对住院医师规范化培训的具体要求,量化临床知识和临床技能的评价,在HIS 终端进行评教㊁评学,并且设计封闭的考评环节,考评率100%㊂在住院医师的出科考核管理过程中,充分运用网络化的管理系统可以对整个培训过程起到重要的反馈评估与监督控制作用,对后一阶段的培训起到预测作用,提高培训质量[7]㊂2.3㊀客观结构化临床考试的应用效果㊀OSCE 作为关注能力评估的标准化考试模式,是测量临床技能的必要工具,OSCE 考试内容可以涉及各个学科的临床技能,可灵活设置考站,从几站到几十站不等㊂在医学生和住院医师能力评估的形成性评价和终结性评价环节中发挥着重要作用㊂OSCE 考试的组织和实施在瑞金医院规范㊁成熟,用于实习前的出科评价和住院医师的年度考核,作为临床综合能力评价的重要依据[8-9]㊂在OSCE 考试中,以病例分析为主线的考核方式是对住院医师培训后的临床思维活动过程的常用评价方式,目前也是上海市住院医师结业考核的站点之一㊂病例分析考核开始前让住院医师阅读5min 的考核题干,其病例分析的考核流程(图3)与临床推理流程(图2)比较相似,病例分析法可以较好地全面评价住院医师的临床专业知识掌握情况㊁沟通能力㊁逻辑思维能力㊂图3㊀以病例分析为评价的考核流程Figure 3㊀Evaluation process based on case analysis2.4㊀计算机模拟患者的应用效果㊀近年来各类临床思维电脑软件相继出现,有些软件直接把临床典型案例的病史摘要导入计算机,然后围绕该病例,逐步引申出与该病例有关的一系列临床问题㊂由浅入深,进行一系列的临床提问㊂有些软件能提供的病例数据高度仿真,被培训者犹如面对多种多样的临床真实患者,系统能够监测受训者遇到 患者 时所做的每个操作,并对受训者展现的临床推理能力进行评价㊂瑞金医院2011年引进了DxR -Clinician 软件,该软件根据思路路径的轨迹,正确判断学员诊断表现等级,并体现于成绩中;对整个疾病治疗过程的评价中,除了对考生提出的问题㊁必须治疗方案和推荐治疗方案外,还对考生在诊治过程中所必须做的体检和辅助检查进行相关评分㊂通过对病案的逐层推进,从而达到逐步训练医学生㊁住院医师思维的目的㊂在美国使用该软件进行考核,结果分析显示,平均58%的成绩需要教师对评价指标进行调整[10]㊂瑞金医院从2013年起运用DxR -Clinician 软件进行临床思维的年度考核,通过考核分析得出:教师修订评估标准对正确评价临床思维结果的重要性[11]㊂特别需要注意的是,相较于软件操作的易用性而言,病例本身的选择和组织才是最重要的[12]㊂另外国外软件与国内的考查内容不同[11-12],故本土化的考查内容与计算机软件结合具有后发优势㊂2015年原上海市卫生计生委组织专家团队,经过近两年的反复实践,自主研发了一套相对简便易行的基于计算机 临床思维训练及考核系统 的虚拟患者平台(以下简称 虚拟患者 平台),其以典型临床真实病例为基础,对其主诉㊁现病史㊁过去史㊁家族史㊁体征及辅助检查㊁诊断㊁鉴别诊断㊁诊治原则等进行设计,制作成计算机软件病例40例㊂两年来,经过病例测试运行㊁后台导出评估统计报表㊁专家审核评估标准等反复实践,最终根据专家为临床资料的每一项线索是否对诊断和鉴别诊断有帮助进行权重打分,制定了40例计算机软件病例的评价标准㊂2016年3月使用这套 虚拟患者 平台的计算机软件病例,对上海市44家培训基地的4559位在培住院医师进行临床思维能力测评㊂通过对本次住院医师大规模的测评成绩分析,从一定程度上能够比较真实反映住院医师的临床推理思维能力[13]㊂3 提高临床思维能力评价的应用效果临床思维能力是临床医师的全方位综合能力,全面评估住院医师临床思维能力,提高评价的应用效果,需要设计规范系统的评价体系㊂郎军添等[1]通过书面笔试㊁病例讨论㊁教学查房㊁床边教学等不同的考查方式纳入整体的临床思维能力的评价体系,全方位考查学生在临床基础知识掌握度㊁诊断分析能力㊁信息采集能力㊁沟通表达能力的表现㊂临床思维相关的计算机软件公司也想到了与医院的临床医师合作,让临床医师利用现有的病案库的病史资料进行编辑,再导入计算机,但是导入的病史数据没有统一㊁规范的评价指标体系,因此,计算机软件平台或虚拟患者的评价指标体系的准确性成为临床推理能力训练或考评的关键问题㊂临床患者信息的主要内容是通过问诊和体格检查来收集㊂实验室检查如血常规检查㊁生化检查㊁细菌培养等,其他辅助检查如心电图㊁放射线㊁超声检查等,可以得到更多的病例信息㊂这些信息中,病史是最关键㊁最重要的,有研究[14]表明,患者诊断和治疗的关键有70%来自于病史,20%来自于体格检查,仅10%来自于实验室检查和辅助检查㊂也有研究[15]提出不同观点,认为病史的占比达到80%甚至更多㊂在定量性临床推理步骤上做研究的贝叶斯定理(Bayes theorem) 即根据临床收集到的症状体征等信息,推断某个诊断发生的概率 让我们可以了解临床收集到的患者信息与诊断和治疗之间的衔接方式㊂根据贝叶斯定理引申出来的贝叶斯推理(Bayesian inference)即医师运用患者的病史和体格检查发现㊁检验及影像结果的敏感性及特异性,结合患者的年龄㊁性别㊁民族及职业㊁生活方式等各种因素进行推理诊断,计算预测值的方法,在临床中即为得出诊断的过程[16]㊂根据以上理论,上海市课题组对40例虚拟计算机病例的病史㊁体征㊁辅助检查的设计了与最终诊断相关的线索,观察这些线索对于学员在诊断㊁鉴别诊断中是否起到决定性作用㊂2016年3月进行的临床思维能力测评中,我们同时也设计了调查问卷,其中有效回收的4528份问卷㊂在 临床思维训练与考核系统是否可以全面评估临床思维能力的反馈意见 项目中,有17.3%的住院医师认为完全可以评估临床思维能力,但有75.3%和7.5%的住院医师分别认为只能 部分评估临床思维能力 和 不能评估临床思维能力 ㊂其中在反馈原因的调查中,39.8%的住院医师对虚拟病例的病史问题与评价体系有疑问,认为部分评价指标不够合理㊂如何确定共同认可的临床推理能力评价指标体系就成为难点㊂因此,加强教师团队培训和临床教学实践,提供有用的反馈信息,无论是传统的临床思维评价系统还是计算机软件评价系统,都可以提高临床思维能力评价的应用效果㊂参考文献[1]㊀郎军添,张凤琴,赵舒薇,等.临床医学思维能力评估方法初探[J].基础医学教育,2011,13(3):281-283.[2]㊀杨义明.临床推理:现代观与教学运用[M].台湾:台湾爱思唯尔,2017:3-20.[3]㊀McG Harden R,Stevenson M,Wilson Downie W,et al.Assessment of clinical competence using objective struc-tured examination[J].Br Med J,1975,1(5955):447-451.[4]㊀Findyartini A,Hawthorne L,Mccoll G,et al.How clini-cal reasoning is taught and learned:cultural perspectivesfrom the University of Melbourne and Universitas Indone-sia[J].BMC Med Educ,2016,16(1):185. [5]㊀费健,何琳,宋艳艳,等.外科学总论不同教学模式的教学效果比较及存在问题分析[J].中国高等医学教育,2009(4):62-65.[6]㊀刘艳,倪熠,郑光卓,等.心电图诊断学题库的建立及在实践教学和考试中的应用[J].诊断学理论与实践,2015,14(l):87-89.[7]㊀蒋莹,王诗潇,林靖生,等.基于协同办公平台的住院医师出科考核管理系统的分析[J].中国毕业后医学教育,2018,2(1):44-46.[8]㊀何琳,邓漾,臧潞,等.OSCE在外科实习教学中的应用研究[J].西北医学教育,2012,20(1):171-173. [9]㊀柳红,邵洁.临床医学八年制博士临床能力培养与住院医师规范化培训相结合目标与策略研究[J].中国高等医学教育,2014(12):3-4.[10]㊀Jerant AF,Azari R.Validity of scores generated by aweb-based multimedia simulated patient case software:apilot study[J].Acad Med,2004,79:805-11. [11]㊀蒋莹,周剑平,李菲卡,等.利用计算机虚拟病人进行临床思维能力评价初探[J].中华医学教育杂志,2015,35(5):733-735.[12]㊀朱卫国,刘继海,赵晓辉,等.虚拟病例教学软件PUMC-DxR Clinician的初步试用和评估[J].基础医学与临床,2015,35(9):1289-1292.[13]㊀蒋莹,向阳,陈迟,等.使用计算机软件病例对上海市住院医师临床思维能力测试结果初步分析[J].中国毕业后医学教育,2017,1(2):112-114. [14]㊀Swartz MH.Textbook of physical diagnosis[M].7th ed.Philadelphia:Sanders Elsevier,2014.[15]㊀Renshaw A.Henry's clinical diagnosis and managementby laboratory methods[J].JAMA,2017,266(18):2621.[16]㊀Shu WT,Ryan MD,Ryan AC.Systems1and2thinkingprocesses and cognitive reflection testing in medicalstudents[J].Can Med Educ J,2016,7(2):e97-e103.‘临床思维专题“结语目前对临床思维的认识,多是基于对认知心理学㊁神经科学㊁循证医学乃至哲学与数学的研究㊂因此,临床思维是一门不折不扣的交叉学科,每位医师都有必要对临床思维的科学原理与教学策略有所认识,从认知心理学的共性规律入手,结合各学科特点,来更好地把握自己在疾病诊断与临床决策的不确定因素,避免直觉思维的认知偏差与经验局限性的干扰,突破诊断能力低水平重复现象,改进诊断与决策的效率,减少误诊与差错,提高医疗水平与质量㊂与此同时,作为临床教师,应结合各自学科特点,将日常的临床诊疗工作与临床思维训练结合起来,利用不同的临床教学设计,选择有实际价值的临床思维培训方法与软件系统,更科学地训练,定位与评估医学生㊁住院医师的临床思维,并通过针对性的反馈,促进他们获得可靠的诊断决策能力㊂本专题特邀了国内多位资深临床医学教育专家联合撰文,分两期向全国的临床教师介绍临床思维及其教学方法㊂承接上期,本期专栏探讨临床思维的考核与评价方法,以及如何规避各类诊断差错的策略,并着重介绍了急诊科专业的临床思维特色之处㊂我们希望以此系列文章,能跟全国的临床教师分享从临床思维原理到教学实践的经验与心得,激发大家的思考与争鸣,以期携手共同探索与进步㊂(王筝扬㊀浙江大学医学院附属绍逸夫医院)。
对住院医师临床思维能力培养的思考
对住院医师临床思维能力培养的思考作为一名医师，临床思维能力是迁入临床实践的核心技能，也是实现临床价值的关键因素。
今天，越来越多的人认识到临床思维的重要性，因此如何培养住院医师的临床思维能力受到了广泛的关注。
要想培养住院医师的临床思维能力，首先必须明确培养目标。
住院医师临床思维能力的培养，不仅仅是指学习理论知识，而是要培养医师具有独立分析、综合判断、及时作出准确决策的能力。
其次，要明确培养方法，具体方法可以从病例推理培养、教学模式改革、软技能训练和教师职业成长等四方面入手。
病例推理是住院医师的临床思维能力的基础，这里倡导以病人为中心的全面护理思维，结合临床实践，借鉴系统思维方法，训练医师的临床思考能力。
此外，教学模式也有助于培养住院医师的临床思维能力。
教学方式有助于激发学生的学习兴趣，让住院医师真正理解和应用知识，从而增强临床思维能力。
此外，软技能训练是提高住院医师临床思维能力的重要手段，可以针对临床实际情况，引导住院医师学习如何理解和解决临床问题，促进其思维的综合素养提高。
最后，对于住院医师的临床思维能力的培养，还要重视教师自身的职业发展，从而教师能够更好地调动学生的学习积极性，更好地指导学生学习运用知识，培养学生临床思维能力。
总之，要培养住院医师的临床思维能力，改革教学模式，重视软技能训练，注重学生病例推理能力的培养，重视教师的职业发
展，这些都是不可缺少的要素。
只有通过各种措施，结合实际，全面挖掘住院医师的临床思维能力，才能更好地发挥临床价值，服务好每一位病人。
医学生临床思维方法的培养
医学生临床思维方法的培养[摘要]医学生临床思维方法的掌握与否，对医学生是否能够成为人格健全的高素质医生起着决定性的作用，该文着重强调了临床思维的重要性以及详细的阐明了培养医学生的临床思维能力的方法和措施。
[关键词]医学生思维方法思维模式思维方法，是人在一定的世界观和方法论基础上所形成的认识事物、研究问题和处理问题的思维模式，影响和引导人们的认识活动和实践活动。
医学思维方法，是作为医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。
在人类数千年的历史中，医学思维方法经历了从农业经济时代的感性直观的综合思维到工业经济时代的还原分析为主的思维方法的变化。
在当今信息爆炸的时代，知识更新加速的局面使以知识传授为主的医学教育转变为终身化学习；医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会的现代医学模式；技术主导的医疗服务暴露出越来越多的弊端；疾病谱的演变与社会的进步，对医疗保健的模式提出了新的要求。
以知识为基础的经济时代的种种挑战，使得21世纪的医学思维方法面临重大的转变，也对医学生思维方法的培养提出了新的问题和思考。
著名医学家吴阶平教授说：“疾病的认识过程是一个螺旋上升的过程，往往要经历难-易-难-易的过程，这是一个客观规律，要掌握这个规律就必须学习与运用唯物辩证法来指导临床思维，我们在医、教、研工作中能获得成功往往是临床思维比较符合客观规律，相反，则失败。
”作为医学教育工作者肩负的严峻使命不仅是传授知识和技能，更重要的是培养医学生正确的临床思维方法。
医学生接触临床之后面对着众多的病人和复杂的疾病，要对疾病及病人进行深入细致地调查研究、要对各种资料进行客观全面的分析判断，尤其需要唯物主义辩证法来去伪存真，由表及里，从复杂的现象中抓住疾病的本质，从众多的矛盾中抓住主要矛盾。
培养医学生正确的临床思维方法，必须坚持实践第一的观点、全面整体的观点、动态发展的观点以及一分为二的观点，才能提供给医学生一个正确分析认识事物的锐利武器，使医学生在诊治病人中避免片面的、孤立的、静止的去看问题，从而能早期诊断治疗病人。
医师资格考试中的临床思维和医学思维培养方法
03 医学思维的培养方法
基础医学知识的掌握和学习
掌握基础医学知 识是培养医学思 维的前提
通过系统学习基 础医学知识，建 立知识体系
注重理论与实践 相结合，加深对 基础知识的理解
不断复习巩固， 提高基础医学知 识的掌握程度
临床实践经验的积累和反思
临床实践是医学 思维培养的重要 途径，通过实践 积累经验，不断 反思和总结，提 高医学思维水平。
临床思维和医 学思维的未来 发展与展望
01 添加章节标题
02
临床思维的概念和重要 性
临床思维的定义和内涵
临床思维的概念：医生在诊断、治疗过程中，根据患者病情、病因、病理 生理等特点，运用医学知识和经验进行分析、判断和决策的过程。
临床思维的重要性：临床思维是医生进行准确诊断、制定治疗方案、评 估治疗效果的基础，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
评价
医师资格考试中临床思维和医学思维的考察内容和方法
考察目的：评 估考生运用临 床思维和医学 思维解决实际 问题的能力。
考察内容：涉 及疾病的诊断、 治疗、预防和 预后等方面， 以及病例分析、 病史采集等内
容。
考察方法：采 用笔试、面试、 实践操作等多 种形式，综合 评估考生的能
力水平。
评价标准：根 据考生的答题 情况、病例分 析能力、实践 操作表现等进 行综合评价。
病史采集：通过详细询问病史，发现患者的症状和体征，为后续诊断和治疗提供依据。
体格检查：进行全面的体格检查，发现异常体征，为诊断提供重要线索。
辅助检查：根据病情选择合适的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等，为诊断提 供科学依据。
医学实践中医学思维的体现和运用
诊断过程：医生 运用医学知识， 通过病史采集、 体格检查等方法， 形成诊断思路， 确保诊断的准确
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• 怎么考虑？
• 肺炎？ • 肺栓塞？ • 肺栓塞的可能性有多大？
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不支持点 危险因素：无 症状： 咳嗽：突出 胸痛：不典型 ECG：不典型 74%
支持点 症状： 气短 咯血 CR：符合 血气：支持 其它可能：排除
• 肺栓塞的可能性有多大？ • 30% • 下一步怎么办？
• 病史补充： • 1、反复上腹胀痛2月，疼痛以剑下为主， 疼痛呈钝痛或剧痛，持续时间几分钟至半 小时左右，经休息可缓解。伴腹胀，食欲 下降或进食后不易消化；双下肢间断轻度 水肿。近期睡眠差，半夜常常感胸闷、气 紧，需坐起或下床行走后缓解。 • 2、既往无特殊病史。
• 查体：P86次/分；劲经脉无怒张；双肺底 可闻及少量细湿罗音；心尖拨动位于第五 肋间锁骨中线外2cm，搏动不弥散，心尖区 可闻及舒张期隆隆样杂音，HR124次/分， 心界向左扩大。腹软，剑民。 • 主诉：反复上腹疼痛伴腹胀2月。 • 门诊以“消化性溃疡、慢性胃炎”收入住 院
• • • • • • •
入院后： 查体：心肺正常；剑下压痛； 检查： 三大常规正常； 胸片：心肺未见异常； 生化：正常； 胃镜：胃溃疡（0.3*0.5cm)
• 治疗：给予阿莫西林、奥美拉唑、果胶铋 治疗一周。 • 效果：无明显改变。
培训目的
• 为适应新医改形势下的的临床教学改革， 提高各级医师在临床工作中学习和解决实 际问题的能力 ； • 提高医师的职业素质
• 注重实践性：在临床教学中要注意理论与 实践相结合，加强基础理论、基础知识、 基本技能的培训；按照循序渐进、由浅入 深的规律进行临床思维的培训。 • 加强培养医师自学和讨论：通过实践，培 养其发现问题、分析问题和解决问题的能 力。
•
• • • • •
胸痛的部位； 胸痛的持续时间； 胸痛的性质； 胸痛的诱发或缓解的原因； 胸痛的伴随症状
• 已经做过的检查及结果？ • 已经做过的诊断和治疗？效果？
• • • •
病史特点： 1、青壮年男性；反复胸痛一年； 2、病史长、迁延不愈； 3、左前胸（2_4肋范围）疼痛，持续数分钟、数 小时、甚至一天；疼痛呈钝痛，有时剧痛；无明 显诱因；疼痛时无心悸、胸闷；无咳嗽、呼吸困 难；无发热、畏寒；多次服用止痛药无明显效果， 针灸治疗无效； • 6、家族无心血管疾病史；
• 看见病人：气短明显 • • • • • • • • 考虑诊断： 肺炎？ 上呼吸道感染？ 急性气道梗阻？ 哮喘？ 急性心梗+左心衰？ 气胸？ 肺栓塞？
• 紧急处理：
• • • • • • 心电、血氧、血压监测 建立经脉通道 12导联心电图 胸片 生命体征 HR98bpm BP140/90mmhg RR24bpm T37.3℃ SaO2 93%
• • • • •
D-二聚体： ↑（阳性） FDP：↑ V/Q显像：通气/血流不匹配 血流节段缺损 CTPA（肺动脉的对比现象）：“金标准”
• 90%/96% 下一步怎么办？ 抗凝治疗
临床实例2
• 男性、47岁，反复胸痛一年,复发一周。 • 初步影响：
• • • • • • • 肺炎？肺结核？ 胸膜炎？心包炎？ 肋软骨炎？骨折？ 肺Ca?纵膈肿瘤？ 心绞痛？ 肋间神经痛？带状疱疹？
方法
• PBL法：全称为Problem-based Learning， 中文翻译为“基于问题的学习”。在当代 医学教育改革中具有广泛的影响。与传统 的带教模式相比，PBL教学在传授知识的同 时，更加重视解决实际问题能力培养，被 认为是理论与实践相联系的一座桥梁。同 时PBL教学模式对带教老师也提出了更高的 要求，不但要有较高水平的专业知识及技 能，还要懂得心理学、伦理学、社会学等 学科的知识。
• 病史资料 • 1、主述和现病史同上 • 2、查体：P68次/分，R24次/分；颜面口唇 轻度紫绀；颈静脉无怒张；胸廓呈桶状， 肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺可 闻及哮鸣音和湿罗音；HR 90次/分，律不 齐，心界未明显叩及。腹软，无压痛、肝 脾不大，移动性浊音阴性。下肢轻度水肿。
• 辅查资料： • 血常规：WBC高，分类中性高。 • 胸片：双肺纹理增多，双肺结节样病变（职业病 改变） • 痰涂片：革兰氏阴性菌 • 痰培养：未培养出细菌 • ECG：心房纤颤 • 生化：黄疸指数升高，AST、ALT升高；血脂升 高、血尿酸升高，余正常。
• 考虑诊断： 风心病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 全心衰 心功能二级
• ECG：心房纤颤 • UCG：二尖瓣狭窄，左房右室大
临床实例5
• 男、74岁，退休工人。 • 主诉：因反复咳嗽、咳痰、气紧20年，加 重伴心累两周入院。 • 门诊诊断：慢支炎急发、COPD、肺心病 • 入院诊断：同上 • 治疗：吸氧、强力抗炎、平踹、祛痰、降 低肺动脉压、纠正内环境等一周。 • 效果：加重
诊治过程
• 第一步：诊断/鉴别诊断 收集资料：病史、查体、辅助检查 分析资料、形成假设（诊断/鉴别诊断） 第二部：选择检查 选择什么检查？ 第三部：解释结果 确诊→治疗 排除 →考虑其它诊断 不确定→再检查
临床实例1
• • • • 男、60岁，剧烈咳嗽一天。 第一反应诊断是什么？ 上呼吸道感染？ 肺炎？
• 怎么考虑？ • 肋间神经痛？
• 既往治疗：曾按“肋间神经痛”给予较规 范用药，效果不明显。肋间神经局部封闭 效果不好。
• 病史：近一年由于工作变动，压力较大。 • 症状： • 焦虑 • 失眠 • 全身乏力 • 全身肌肉酸痛 • 对外界缺乏关注
• 诊断： • 抑郁症 • 治疗：阿普唑仑、逍遥散，一周后症状完 全缓解
• 查体： • 1、T、P、R、BP正常； • 2、正力体型； 精神焦虑状；胸部皮肤未见 皮疹、疱疹；胸廓对称，双肺呼吸音正常， 心脏正常；腹部正常；四肢正常；神经系 统正常。
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辅助检查： 1、三大常规：正常 2、胸片、ECG：正常 3、UCG：正常 4、胸部CT：正常 5、腹部B超：正常 6、血脂、血糖、血尿酸、心肌酶：正常
• 诊断： • 急性胰腺炎？ • AMI？
• 入院后1小时：腹泻、强烈的便意感； • 突发大汗淋漓、面色苍白、口唇紫绀、四 肢冰凉、神志不清； • P：扪不清；BP：60/30；
• ECG：窦性心动过速，V1—V6ST段明显上 抬 • 心肌酶学：正常 • 肌钙蛋白：阳性 • 血淀粉酶：正常
• 最后诊断 急性心肌梗死
• 不支持点：感染控制情况下 • Af/心室率较慢 • 以左心功能不全为主要变现 • Bp150/90mmHg • 血脂：↑
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最后诊断 肺心病合并冠心病 右心室大 心房纤颤 全心衰 心功能三到四级 煤工尘肺合并肺部感染
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治疗 给予硝酸甘油20mg静脉点滴，每天 速尿20mg，静脉推注 西地兰0.2mg，连用三天 口服卡多普利、安体舒通
• 效果：三天后病情明显缓解，一周后出院。
• 病史补充： • 1、患煤工尘肺20多年，反复肺部感染。 • 2、近半月气紧、心累明显加重，稍事活动 即明显加重，咳嗽不明显，无痰，同时伴 有腹胀，进食后加重；双下肢水肿，小便 量少，每天300ml左右。夜间常常感气紧、 胸闷、胸部压榨感，需下床行走30分钟左 右缓解。
• 查体： • R：26 次/分，Bp150/90mmHg；高枕卧位， 气紧状。口唇、颜面无明显紫绀，颈静脉 充盈，桶状胸，双肺中下份可闻及对称细 湿罗音，未闻及哮鸣音；心脏如前。剑下 压痛、肝肋下3cm左右，质软。双下肢水肿。
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检查： 1、WBC：总数升高，分类中性↑； 2、大便常规：正常； 3、腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾正常
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考虑什么诊断： 急性胃肠炎？ 急性阑尾炎？ 急性胰腺炎？
• 病史特点： • 1、急性起病、病情重； • 2、上腹疼痛伴呕吐、腹泻2个多小时；无 进食不洁饮食史；无畏寒、发热；无头痛、 流涕、咳嗽；无腰背部疼痛；伴有胸闷、 气紧； • 3、既往有心悸、心前区疼痛史； • 4、既往有高血压病史；
• 病史
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肺炎？ 上呼吸道感染？ 急性气道梗阻？ 哮喘？ 急性心梗+左心衰？ 气胸？ 肺栓塞？
内科医师临床思维培训
广元市第二人民医院 周芸玲
年轻医师的现状
• • • • 理论基础知识缺乏； 临床实践经验不足； 理论与实践经验不能有机结合； 临床思维混乱----无临床路径概念；
容易出现临床思维混乱的原因
• • • • • “先入为主”：相信他人或自己的主观臆断 “专业局限”：缺乏其他专业的知识 “经验不足”：临床经验积累不够 “传统带教”：老师的思维模式影响 “工作马虎”：未认真询问病史或查体
临床实例3
• 男、56岁，居民。 • 主诉：因上腹疼痛伴呕吐、腹泻两小时就 诊。
• 初步诊断：急性胃肠炎？ • 急性胆囊炎？ • 急性阑尾炎？ • 急性胰腺炎？ • 肝脏疾病：炎症、肝内胆管结 石、肝Ca
• 查体 • T、R正常；P135bpm；BP：100/60mmHg • 急性病容，痛苦表情，神智清楚、查体合 作；皮肤湿润多汗；双肺呼吸音正常， HR135次/分，律齐，心界无明显扩大；服 软，剑下轻压痛、反跳痛，肝脾未扪及； 四肢及神经糸统未见异常。
• 体检 • 心脏：正常 • 双肺：左肺底呼吸音↓，少量湿罗音 • 怎么考虑？
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肺炎？ 上呼吸道感染？ 哮喘？ 急性心梗+左心衰？ 气胸？ 肺栓塞？
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辅助检查 ECG：窦速 CR：左肋隔角略顿，左肺小斑片影 血气：Pco2正常，Po270mmHg CK 、CK-MB：正常