内科医师临床思维

培训目的
• 为适应新医改形势下的的临床教学改革， 提高各级医师在临床工作中学习和解决实 际问题的能力 ； • 提高医师的职业素质
• 注重实践性：在临床教学中要注意理论与 实践相结合，加强基础理论、基础知识、 基本技能的培训；按照循序渐进、由浅入 深的规律进行临床思维的培训。 • 加强培养医师自学和讨论：通过实践，培 养其发现问题、分析问题和解决问题的能 力。
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D-二聚体： ↑（阳性） FDP：↑ V/Q显像：通气/血流不匹配 血流节段缺损 CTPA（肺动脉的对比现象）：“金标准”
• 90%/96% 下一步怎么办？ 抗凝治疗
临床实例2
• 男性、47岁，反复胸痛一年,复发一周。 • 初步影响：
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检查： 1、WBC：总数升高，分类中性↑； 2、大便常规：正常； 3、腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾正常
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考虑什么诊断： 急性胃肠炎？ 急性阑尾炎？ 急性胰腺炎？
• 病史特点： • 1、急性起病、病情重； • 2、上腹疼痛伴呕吐、腹泻2个多小时；无 进食不洁饮食史；无畏寒、发热；无头痛、 流涕、咳嗽；无腰背部疼痛；伴有胸闷、 气紧； • 3、既往有心悸、心前区疼痛史； • 4、既往有高血压病史；
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尘肺伴肺部感染？ 慢性喘息性支气管炎急性发作？ 支气管哮喘？ 肺栓塞？ 肺CA? COPD? 肺心病？
• 血常规：WBC及分类正常 • 胸部CT：双肺职业病改变；双肺肺部感染； 右下肺动脉增宽。 • UCG：右室增大，左室舒张功能减弱， EF38%。 • 血脂：↑
• 肺心病特点： • 有慢支炎、COPD病史 • 缺氧的症状：气紧、气喘、心悸、劳力型 气促 • 体征：颜面、口唇发绀、四肢末端发绀 • HR：↑或Af(多在重度感染时） • 上、下腔静脉淤血体征
• 病史补充： • 1、患煤工尘肺20多年，反复肺部感染。 • 2、近半月气紧、心累明显加重，稍事活动 即明显加重，咳嗽不明显，无痰，同时伴 有腹胀，进食后加重；双下肢水肿，小便 量少，每天300ml左右。夜间常常感气紧、 胸闷、胸部压榨感，需下床行走30分钟左 右缓解。
• 查体： • R：26 次/分，Bp150/90mmHg；高枕卧位， 气紧状。口唇、颜面无明显紫绀，颈静脉 充盈，桶状胸，双肺中下份可闻及对称细 湿罗音，未闻及哮鸣音；心脏如前。剑下 压痛、肝肋下3cm左右，质软。双下肢水肿。
方法
• PBL法：全称为Problem-based Learning， 中文翻译为“基于问题的学习”。在当代 医学教育改革中具有广泛的影响。与传统 的带教模式相比，PBL教学在传授知识的同 时，更加重视解决实际问题能力培养，被 认为是理论与实践相联系的一座桥梁。同 时PBL教学模式对带教老师也提出了更高的 要求，不但要有较高水平的专业知识及技 能，还要懂得心理学、伦理学、社会学等 学科的知识。
• 不支持点：感染控制情况下 • Af/心室率较慢 • 以左心功能不全为主要变现 • Bp150/90mmHg • 血脂：↑
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最后诊断 肺心病合并冠心病 右心室大 心房纤颤 全心衰 心功能三到四级 煤工尘肺合并肺部感染
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治疗 给予硝酸甘油20mg静脉点滴，每天 速尿20mg，静脉推注 西地兰0.2mg，连用三天 口服卡多普利、安体舒通
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胸痛的部位； 胸痛的持续时间； 胸痛的性质； 胸痛的诱发或缓解的原因； 胸痛的伴随症状
• 已经做过的检查及结果？ • 已经做过的诊断和治疗？效果？
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病史特点： 1、青壮年男性；反复胸痛一年； 2、病史长、迁延不愈； 3、左前胸（2_4肋范围）疼痛，持续数分钟、数 小时、甚至一天；疼痛呈钝痛，有时剧痛；无明 显诱因；疼痛时无心悸、胸闷；无咳嗽、呼吸困 难；无发热、畏寒；多次服用止痛药无明显效果， 针灸治疗无效； • 6、家族无心血管疾病史；
• 怎么考虑？ • 肋间神经痛？
• 既往治疗：曾按“肋间神经痛”给予较规 范用药，效果不明显。肋间神经局部封闭 效果不好。
• 病史：近一年由于工作变动，压力较大。 • 症状： • 焦虑 • 失眠 • 全身乏力 • 全身肌肉酸痛 • 对外界缺乏关注
• 诊断： • 抑郁症 • 治疗：阿普唑仑、逍遥散，一周后症状完 全缓解
• 病史
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肺炎？ 上呼吸道感染？ 急性气道梗阻？ 哮喘？ 急性心梗+左心衰？ 气胸？ 肺栓塞？
临床实例4
• 男性、65岁、农民。 • 主诉：反复上腹疼痛伴腹胀2月。 • 门诊以“消化性溃疡、慢性胃炎”收入住 院
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入院后： 查体：心肺正常；剑下压痛； 检查： 三大常规正常； 胸片：心肺未见异常； 生化：正常； 胃镜：胃溃疡（0.3*0.5cm)
• 治疗：给予阿莫西林、奥美拉唑、果胶铋 治疗一周。 • 效果：无明显改变。
诊治过程
• 第一步：诊断/鉴别诊断 收集资料：病史、查体、辅助检查 分析资料、形成假设（诊断/鉴别诊断） 第二部：选择检查 选择什么检查？ 第三部：解释结果 确诊→治疗 排除 →考虑其它诊断 不确定→再检查
临床实例1
• • • • 男、60岁，剧烈咳嗽一天。 第一反应诊断是什么？ 上呼吸道感染？ 肺炎？
• 病史补充： • 1、反复上腹胀痛2月，疼痛以剑下为主， 疼痛呈钝痛或剧痛，持续时间几分钟至半 小时左右，经休息可缓解。伴腹胀，食欲 下降或进食后不易消化；双下肢间断轻度 水肿。近期睡眠差，半夜常常感胸闷、气 紧，需坐起或下床行走后缓解。 • 2、既往无特殊病史。
• 查体：P86次/分；劲经脉无怒张；双肺底 可闻及少量细湿罗音；心尖拨动位于第五 肋间锁骨中线外2cm，搏动不弥散，心尖区 可闻及舒张期隆隆样杂音，HR124次/分， 心界向左扩大。腹软，剑下轻压痛。双下 肢轻度水肿。
• 怎么考虑？
• 肺炎？ • 肺栓塞？ • 肺栓塞的可能性有多大？
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不支持点 危险因素：无 症状： 咳嗽：突出 胸痛：不典型 ECG：不典型 74%
支持点 症状： 气短 咯血 CR：符合 血气：支持 其它可能：排除
• 肺栓塞的可能性有多大？ • 30% • 下一步怎么办？
• 查体： • 1、T、P、R、BP正常； • 2、正力体型； 精神焦虑状；胸部皮肤未见 皮疹、疱疹；胸廓对称，双肺呼吸音正常， 心脏正常；腹部正常；四肢正常；神经系 统正常。
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辅助检查： 1、三大常规：正常 2、胸片、ECG：正常 3、UCG：正常 4、胸部CT：正常 5、腹部B超：正常 6、血脂、血糖、血尿酸、心肌酶：正常
• 看见病人：气短明显 • • • • • • • • 考虑诊断： 肺炎？ 上呼吸道感染？ 急性气道梗阻？ 哮喘？ 急性心梗+左心衰？ 气胸？ 肺栓塞？
• 紧急处理：
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• 诊断： • 急性胰腺炎？ • AMI？
ห้องสมุดไป่ตู้
• 入院后1小时：腹泻、强烈的便意感； • 突发大汗淋漓、面色苍白、口唇紫绀、四 肢冰凉、神志不清； • P：扪不清；BP：60/30；
• ECG：窦性心动过速，V1—V6ST段明显上 抬 • 心肌酶学：正常 • 肌钙蛋白：阳性 • 血淀粉酶：正常
• 最后诊断 急性心肌梗死
内科医师临床思维培训
广元市第二人民医院 周芸玲
年轻医师的现状
• • • • 理论基础知识缺乏； 临床实践经验不足； 理论与实践经验不能有机结合； 临床思维混乱----无临床路径概念；
容易出现临床思维混乱的原因
• • • • • “先入为主”：相信他人或自己的主观臆断 “专业局限”：缺乏其他专业的知识 “经验不足”：临床经验积累不够 “传统带教”：老师的思维模式影响 “工作马虎”：未认真询问病史或查体
• 考虑诊断： 风心病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 全心衰 心功能二级
• ECG：心房纤颤 • UCG：二尖瓣狭窄，左房右室大
临床实例5
• 男、74岁，退休工人。 • 主诉：因反复咳嗽、咳痰、气紧20年，加 重伴心累两周入院。 • 门诊诊断：慢支炎急发、COPD、肺心病 • 入院诊断：同上 • 治疗：吸氧、强力抗炎、平踹、祛痰、降 低肺动脉压、纠正内环境等一周。 • 效果：加重
• 体检 • 心脏：正常 • 双肺：左肺底呼吸音↓，少量湿罗音 • 怎么考虑？
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肺炎？ 上呼吸道感染？ 哮喘？ 急性心梗+左心衰？ 气胸？ 肺栓塞？
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辅助检查 ECG：窦速 CR：左肋隔角略顿，左肺小斑片影 血气：Pco2正常，Po270mmHg CK 、CK-MB：正常
临床实例3
• 男、56岁，居民。 • 主诉：因上腹疼痛伴呕吐、腹泻两小时就 诊。
• 初步诊断：急性胃肠炎？ • 急性胆囊炎？ • 急性阑尾炎？ • 急性胰腺炎？ • 肝脏疾病：炎症、肝内胆管结 石、肝Ca
• 查体 • T、R正常；P135bpm；BP：100/60mmHg • 急性病容，痛苦表情，神智清楚、查体合 作；皮肤湿润多汗；双肺呼吸音正常， HR135次/分，律齐，心界无明显扩大；服 软，剑下轻压痛、反跳痛，肝脾未扪及； 四肢及神经糸统未见异常。
• 效果：三天后病情明显缓解，一周后出院。
• 病史资料 • 1、主述和现病史同上 • 2、查体：P68次/分，R24次/分；颜面口唇 轻度紫绀；颈静脉无怒张；胸廓呈桶状， 肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺可 闻及哮鸣音和湿罗音；HR 90次/分，律不 齐，心界未明显叩及。腹软，无压痛、肝 脾不大，移动性浊音阴性。下肢轻度水肿。
• 辅查资料： • 血常规：WBC高，分类中性高。 • 胸片：双肺纹理增多，双肺结节样病变（职业病 改变） • 痰涂片：革兰氏阴性菌 • 痰培养：未培养出细菌 • ECG：心房纤颤 • 生化：黄疸指数升高，AST、ALT升高；血脂升 高、血尿酸升高，余正常。