神经病理性疼痛专家共识解读

伤害性 刺激
局部组织
血管扩张
伤害性感受器 （机械 机械温度 多型）
SP CGRP
A 快痛
C
慢痛
K+ 5-HT 缓激肽 前列腺素
脊髓后角
脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中
初级感觉传人：
长时程反应系统
短时程反应系统
兴奋性氨基酸（谷氨酸） P 物质（SP)和谷氨酸
A和C纤维介导
C纤维介导
非NMDA受体
经元(off-cell)”：存在于RVM中 阿片肽：脊髓后角胶质区
周围神病理性疼痛的病因
代谢 缺血 遗传 压迫
创伤 中毒 感染 免疫介导
周围神经损伤 疼痛
周围神经病理性疼痛的特点
自发性 烧灼样、触电样疼痛 持续性或发作性 各种机械、温度刺激可诱发 伴痒感或痛觉过敏 痛区麻木、痛觉减退 不同患者，以上特征有不同组合
Merskey H, Bogduk N. Classifications of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Ed2. Seattle: IASP Press, 1994.
Managing Neuropathic Pain. J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6):E.
神经病理性疼痛的发生机制
神经病理性疼痛与其它 病理性疼痛的关系
伤害性疼痛
神经病理性疼痛
心因性疼痛
生理性疼痛的机制
ຫໍສະໝຸດ Baidu
脑干
丘脑
下行抑制
大脑皮层
周围机制
NK-1受体和NMDA受体
中间神经元：脑啡肽、GABA 下行纤维：5-HT、NE
后角对痛觉的调控—— DRG 闸门控制学说示意图
C
脊髓
SG
投射
神经元 至丘脑
A
DRG
DRG 后根神经节细胞
SG 后角胶质层中间神经元
脑干下行抑制系统
解剖通路 中脑导水管周围灰质（PAG） 延髓上段腹内侧区(RVM) 脊髓后角 单胺能通路（5-HT、NE) “启动神经元（on-cell)”、“停止神
芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因 子和营养因子有关
神经干炎症
周围神经损伤后：
DRG缓激肽受体表达 DRG炎性细胞浸润 神经干及DRG中肥大细胞激活
中枢机制
中枢超敏 脊髓结构重组 皮层结构重组 抑制性通路功能下降
周围神经损伤后脊髓后角再生示意图
A C
浅层
脊髓后角 深层
A C
Woolf CJ and Manion. Lancet 353:1959~64
C纤维活动增强 EAA释放
NMDA受体活动
NO
激
酶 活
细胞内Ca2+增多
动
蛋白激酶C活动
过度刺激导致兴奋毒性
抑制性中间神经元功能下降
膜蛋白结构调整
节段性抑制性控制功能下降
脊髓后角神经元过敏化
周围神经疾病或损伤所致的神经
病理性疼痛是近几年的研究热点。目 前基于动物实验的研究表明周围神经 损伤后，其疼痛的产生机制可能是多 种机制，包括周围神经、脊髓和脑共 同作用的结果。
美国神经病理性疼痛的流行病学
疾病
糖尿病周围神经病 疱疹后神经痛 癌性疼痛 脊髓损伤 灼性神经痛和反射交感性营养不良 多发性硬化 幻肢痛 卒中后疼痛 HIV相关性疼痛 三叉神经痛 腰背痛 总数（不包含腰背痛） 总数（包含腰背痛）
患病人数/100,000
600 500 200 120 100 50 50 30 15 15 2,100 1,680M 3,780M
功能改变
神经损伤
组织学改变
中枢致敏
脊髓后角内一级 传入神经纤维的重组
抑制性中间神经元
的损伤
中枢神经元过敏
非伤害性刺激导致 伤害感受神经元的活动
神经源性疼痛
周围神经损伤后 脊髓水平（后角） 功能和结构改变
示意图
神经损伤
异位放电
伤害感受器致敏
神经纤维相互作用
SP嵌入NKI受体 EAA嵌入不良代谢受体
几种翻译
神经病理性疼痛 神经源性疼痛 神经性疼痛 神经痛
神经病理性疼痛的流行病学
神经病理性疼痛在人群中大约占3% [1] ，欧洲成年 人大约5个人中有1个有慢性疼痛[2] 。大约25%的糖尿病患 者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病 45% [3、4] 。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经 痛。
自发痛
痛觉
正常
非伤害性刺激
痛觉过敏
非伤害性刺激
Aβ机械性刺激感受 器 弱突触 痛觉
高张力突触 痛觉
刺激性神经痛
交感神经与感觉神经
周围神经损伤后交感神经芽生进入DRG McLachlan结扎坐骨神经后21天发现血管 周围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入 DRG，在直径较大的神经元周围形成篮状 结构
Chung等发现芽生进入DRG的交感神经在 第3天出现，20天后逐渐减少
神经病理性疼痛
IASP定义
周围或中枢神经系统原发或继发性损害或 功能障碍或短暂性紊乱（transitory perturbation） 引起的疼痛。
（Merskey和Bogduk，1994）
Hansson等人的建议
外周或中枢神经系统的原发性损 害引起的疼痛。
Hansson PT，Lacerenza M, Marchettini P. Prograss in pain reseach and management. 2001. 1~18
无刺激
钠离子通道 α-受体
神经损伤后后角神经元放电
后角 痛觉 神经元
痛觉
无刺激 痛觉
非刺激性神经痛
局部
下行控制
后角神经元 兴奋机制
后角 至大脑 神经元
局部
下行控制
非伤害性或 伤害性刺激
抑制性突触 兴奋性突触
加重疼痛反应
至大脑
NGF
NGF NGF
NGF
NGF
伤害性感受器
α-受体 伤害性感受器
非伤害性刺激
Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277–299.
Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Laser-evoked
周围神经病理性疼痛机制
周围机制 中枢机制
周围机制
异常（异位）神经元放电 损伤轴索的再生芽 （如残端瘤、糖尿病周围神经病） 与Na+通道有关 小神经元的PN3通道可能有关 病理性纤维联系 伤害性感受器超敏（糖尿病鼠） 交感神经系统的影响 神经干炎症
正常感觉功能
伤害性刺激
伤害性感受器
神经损伤后沿轴索放电