结核病人督导访视记录表1

__________________结核病人督导访视记录表

上表填表说明：

（1）年龄：周岁

（2）治疗方案：

初治：2HREZ/4HR

复治：2HREZ/6HRE

胸膜炎：2HREZ/10HRE

（3）变更方案：根据患者个体情况改变后的治疗方案。

变更时间：变更方案时的时间。

（4）到位日期：乡村医生收到病人信息的时间。

（5）确诊日期：此次诊断结核病的日期。

（6）确诊结果：确定诊断的病型+治疗分类，例如：III型初治复治。

（7）始治日期：患者在结防机构开始化疗的日期

（8）停止治疗日期：结核病门诊医生根据治疗情况判定停止治疗的日期。

（9）管理方式：涂阳肺结核——全督（即全疗程督导）

涂阴肺结核——强督（即强化期督导）

结核性胸膜炎——强督（即强化期督导）

肺外结核——全管（即全程管理）

（10）双方签字：乡医生/村医与家庭督导员双方签名。

（11）服药记录卡填写无。

备注：根据所发病案内容对号入座填写上表