小肠肿瘤的CT诊断

【病理】 根据1989年WHO提出的胃肠道淋病瘤分类如下：

表（1）胃肠道淋病瘤分类


B细胞性淋巴瘤
小细胞淋巴瘤 浆细胞瘤 淋巴瘤性息肉病 大细胞淋巴瘤
T细胞性淋巴瘤
小多形细胞淋巴瘤 大多形细胞淋巴瘤 免疫母细胞性（T 细胞可能）
滤泡性淋巴瘤
伯基特淋巴瘤（母细胞性） 未分类淋巴瘤
a
b
Peutz-Jeghers综合征
黏膜、皮肤色素斑； 胃肠道多发性息
遗传性 c
脂肪瘤
【病理】 脂肪瘤是第三位小肠良性肿瘤，可 发生在胃肠道的任何部位；最常见在小 肠的远端。肿瘤是由黏膜下或浆膜脂肪 细胞增殖伴不等量的纤维组织组成，膨 胀性生长，单发多见，大小不一。大的 肿瘤可因发生脂肪坏死而误为脂肪肉瘤。

NHL在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿 管腔长轴蔓延，再向腔内外侵犯；局部或多发 结节和肿块，伴肠壁增厚。局限或弥漫性黏膜 变平、增粗或破坏；可伴有溃疡或肠穿孔。病 情进展可侵及临近器官和淋巴结。
【CT表现】 （1）管腔的狭窄和扩张：肿瘤沿着管腔长轴 生长，形成管状圆形或椭圆形肠壁增厚、僵直， 管腔变窄、长短不一。由于黏膜下神经丛的破 坏，肠管瘫软、扩张，管腔呈“动脉瘤样 ”扩 张、壁增厚；瘤内可有残留内容物 。 （2）肿块：呈圆形、分叶状或不规则软组织 肿块，可单发、也可多法，密度均匀或不均匀； 伴有局部或弥漫性肠壁增厚。增强后，肿块 轻—中度强化，远不及腺癌和平滑肌肿瘤。肿 块出现坏死，表现为密度不均匀，或不规则的 空腔形成；肿瘤穿破肠壁，可见瘘管形成，瘤 体内出现液气平。


小肠冗长、盘曲于腹腔内，互相重叠；处于腹膜腔的
系膜小肠移动度大，使小肠疾病的影像学检查和诊断非 常困难。目前，常用的检查方法有：小肠钡剂造影，血 管造影，CT检查等。 钡剂造影只能了解小肠的内腔及黏膜表面情况，而对腔 外的病变范围和大小，则无法获得更多信息;尤其是浆 膜下向腔外生长的肿瘤。 血管造影能显示肿瘤供血动脉、肿瘤血管，以及早显的 回流静脉作出诊断；能起到定位作用，但属侵袭性检查。 CT不但直接显示肿瘤本身，并能了解腔内、外病变范 围和大小，还能发现肠系膜浸润、淋巴结的增大和邻近 或远处脏器的转移等，在术前作出定位，定性诊断和肿 瘤分期方面发挥很大的作用，所以CT应作为首选的检 查方法。
小肠肿瘤的临床症状不典型，往往表现为 不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻、消 瘦、贫血以及小肠梗阻等症状，较难和其 它内外科疾病鉴别。在诊断方面，小肠病 变的实验室检查缺乏特异性； 内镜检查，如胃镜及肠镜，可对距回盲瓣 20－30cm的末端回肠病变进行检测，但对 大部分小肠病变的检测其作用有限 。
空肠类癌 盆腔种植
a
b
c
回 肠 类 癌
小结

小肠良性肿瘤发病率不高，仅占小肠肿瘤 的13.3% ，明显低于恶性肿瘤；由于不少良性 肿瘤患者无临床症状不来就诊。据国外文献报
道，尸解发现75%小肠肿瘤是良性的 。有症状
的良性肿瘤，大部分发生在近侧小肠，以十二
指肠多见，尤其是腺瘤，间质瘤（平滑肌瘤）
【CT表现】 良、恶性平滑肌肿瘤和间质瘤的CT影像形 态学特征如同一辙；无论良、恶性肿瘤 ，在形 态、大小、密度，强化方式及行为方式上无法 进行鉴别。但是，CT能直接显示瘤体本身，对 各种生长方式的肿瘤显示为突入腔内、突向腔 外、或腔内外皆有的软组织肿块。平滑肌肿瘤 和间质瘤单发多见，偶见多发。恶性肿瘤可以 发生转移，以血行转移多见，种植或淋巴转移 少见；最常见的转移部位为肝脏。小肠平滑肌 肿瘤和间质瘤的恶性比例远高于胃部病变。

自1985年提出将胃肠道间质瘤作为 消化道独立的一类间叶肿瘤，以及新的 分子生物学实验的开展；近年来，国内 外病理学者较多使用间质瘤这一名称。 经免疫组化和电镜证实，胃肠道大部分 梭形细胞肿瘤不具有平滑肌或神经分化 特征，而是一种非定向分化的间质瘤。 以往我们所讲得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤， 很大部分属于间质瘤。小肠间质瘤好发 部位与平滑肌肿瘤类同，为空肠最常见， 其次为回肠和十二指肠。
【 CT表现】

CT对脂肪瘤具有特殊的诊断价值，表现 为向腔内突出、境界清楚，管状软弱的底密度 软组织肿块，随肠蠕动而变形，CT值为-5～100Hu左右。增强后不强化。如含有较多纤维 组织成分的脂肪瘤，可以有轻度强化。
空肠脂肪瘤
回肠脂肪瘤伴 肠套
二 恶性肿瘤
小肠腺癌
【病理】 小肠腺癌发生部位以十二指肠最高，尤以 降部、壶腹周围为甚，其次为空肠和回肠；大 多为乳头状。临床上将其分为肿块型和浸润狭 窄型。 肿块型：肿瘤起源黏膜上皮向肠腔内息肉状突 起，或向腔内、外生长。 浸润狭窄型：肿瘤沿着肠管壁轴向浸润，管壁 增厚。 两者均易于造成肠腔狭窄和梗阻。组织学上分 为腺癌、黏液癌和未分化癌。

1. 小肠的液态内容物较结肠固体内容物所引 起的黏膜损害低。 2. 肠内容物快速通过小肠，使小肠黏膜缩短 与致癌物质的接触。 3. 小肠内细菌数较少，碱性肠液降低了厌氧 微生物所产生的致癌因子的能力。 4. 小肠淋巴组织分泌较高浓度IgA；造成潜 在的致癌病毒失效。 5. 小肠分泌大量的酶，降低高浓度集中的苯 并芘，羟基化酶低毒代谢物。

平扫：
肿瘤呈圆形、卵圆形、分叶状或不规则形。 良性者，肿瘤直径≤5㎝，密度均匀、境界锐利光滑， 形态以圆形、卵圆形多见；偶见钙化。恶性者，肿块 直径常＞6㎝以上，密度不均匀，轮廓不光整；形态以 分叶状或不规则形多见。肿瘤中央坏死、囊变和出血， 则出现高低不等的混杂密度。当肿瘤坏死腔与肠道相 通时，则显示肿瘤内液气平改变。
扫描范围从剑突下至耻骨联合上缘， 层厚3-5mm，螺距1.2-1.5， 静脉内给予 造影剂80-100ml，速率2-3ml/s，延迟4565s扫描。 以层厚50%重建后传输至工作站作图像 后处理，所得资料可用多平面重建(MPR) 和曲面重建(CPR)进行编辑加工、获取轴 位、冠状及矢状位图像。此法可显示全 部小肠。
【CT表现】 肿块型： 表现为腔内或腔内外局部软组 织肿块伴邻近肠壁增厚；增强后，显示 肿块有中度强化；密度不均匀。较大的 肿块，可出现溃疡和坏死。口服阳性造 影剂，出现肠腔内充盈缺损，形态可规 则或不规则。 浸润狭窄型： 表现为局部肠壁环状或偏 心性增厚，增厚的肠壁常可＞1.0㎝左右； 肠壁僵硬、肠腔狭窄。


பைடு நூலகம்
检查方法

禁食6-8h ，检查前1h，口服1%-2%含碘溶液 （或阴性造影剂）1000-1500ml，以确保远段 小肠的显示，扫描前半小时及上机前各饮对比 剂250ml，使近端小肠、胃和十二指肠显示。 同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快肠道 的充盈过程。

在使全部小肠均匀扩张后，肌注低张类药物 （如654-2/20mg）。

十二指肠淋巴瘤（NHL B细胞型）
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十二指肠淋巴瘤（同前）
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空肠淋巴瘤
（NHL B细胞型）
回肠淋巴瘤（NHL B细胞型）
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回肠淋巴瘤（NHL B细胞型）
回肠淋巴瘤（NHL B细胞型）
十二指肠恶性淋巴瘤（T细胞型）
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增强—1
回肠淋巴瘤（ NHL T细胞型）
小肠类癌
【病理】 小肠类癌起源于肠道的嗜铬细胞，又称 神 经内分泌癌，非常少见；约占消化道恶性肿瘤的 1%～1.5%。大部分发生在小肠，而以回肠多见。 类癌可以合成和分泌多种胺类和肽类物质，如5羟色胺、儿茶酚胺和缓激肽等；这些物质的大量 释放，患者可出现类癌综合征。 小肠类癌发生肠道黏膜下层，一般肿瘤直径 ＜1.5㎝；较大的肿瘤可形成黏膜溃疡，局部肠 壁和系膜增厚。类癌的转移率与肿瘤大小有关， 肿瘤越大，转移率越高；主要通过淋巴和血行转 移。
小肠肿瘤的CT诊断
中南大学湘雅三医院放射科

小肠占整个消化道长度的75%，其黏
膜的表面面积占整个消化道的90%以上。 但是，小肠肿瘤的发生率远低于食管、胃 和结肠，仅占整个消化道肿瘤的5%左右； 而恶性肿瘤更少见 ，仅占全消化道2%
小肠解剖的生理特点、内环境以及对肿瘤 的免疫反应假设机理



增强：
大多数肿瘤有中度或明显强化；强化密度均 匀，多见于良性肿瘤；有时瘤体表面中央出现脐凹征， 则提示溃疡形成。而肿瘤强化密度不均匀，瘤体周边 不规则强化，中央广泛坏死或囊变，则提示为恶性肿 瘤。有时恶性肿瘤呈浸润性生长，无明确的边界，与 淋巴瘤和腺癌相似。
十二指肠平滑肌瘤
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十二指肠间质瘤
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平滑肌瘤病
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十二指肠恶性间质瘤、囊变
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空肠间质瘤（低度恶性）
空肠恶性间质瘤
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回肠平滑肌肉瘤囊变、钙化
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回肠恶性间质瘤
小肠淋巴瘤

淋巴瘤是常见的小肠恶性肿瘤之一， 分为霍奇金氏病（HD）和非霍奇金氏病 （NHL）；约占所有小肠恶性肿瘤的 15%～20%。胃肠道以NHL多见，HD少 见;胃肠道约占所有NHL的5%～20%。胃 是最常见的发病部位，其次是 回肠，而十 二指肠、空肠少见。
一 良性肿瘤

小肠良性肿瘤种类繁多，不少患者因 无临床症状而不去诊治，故临床统计中， 其发病率不高，明显底于恶性肿瘤。而据 尸检报道发现，75%小肠肿瘤是良性的。 小肠良性肿瘤最常见的为平滑肌瘤，其次 为腺瘤、脂肪瘤、脉管瘤等。
小肠腺瘤
【病理】

腺瘤属于上皮性肿瘤，是由一纤维血管核心 履盖黏膜和黏膜下层的息肉样突出物所构成；上 皮层内有分化程度不同的腺细胞。腺瘤单发，也 可多发，累及一段小肠，甚至整个消化道，称为 腺瘤病。腺瘤大小不一，带蒂或广基。可分有管 状腺瘤、乳头状腺瘤及混合性腺瘤，有恶性的潜 能，尤以乳头状腺瘤更为突出。
【 CT表现】

腺瘤的CT形态学特征为表面光滑，呈圆
形或卵圆形突入肠腔内的均质软组织肿块；增
强扫描显示肿块中～重度强化。大多数腺瘤带 有蒂，较大的腺瘤可无蒂、广基。

肿瘤的大小与恶变有关，一般在1.5㎝～5 ㎝以下；如肿瘤＞5㎝时，其恶变率在50%以 上。
十二指肠腺瘤
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十二指肠错构瘤性息肉
十二指肠黏液腺癌
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十二指肠壶腹腺癌
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十二指肠管状腺癌
十二指肠管状腺癌
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十二指肠乳头状腺癌
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十二指肠壶腹浸润型腺癌
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十二指肠浸润型腺癌
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小肠腺癌 浸润肌层
回肠腺癌
小肠平滑肌肿瘤与间质瘤

小肠平滑肌肿瘤是最常见的非上皮性肿 瘤，有良、恶性之分；良性为平滑肌瘤，恶 性为平滑肌肉瘤。平滑肌瘤好发部位，最常 见在空肠，其次为回肠和十二指畅；而平滑 肌肉瘤与腺癌相反，最常见的部位为回肠 （50%以上），其次为空肠（37%）和十二 指肠（10%）。

按1989年世界卫生组织（WHO） 制定的分类: 1.上皮性肿瘤：良性的有各种腺瘤和腺 瘤病，恶性的有各种腺癌。 2.非上皮性肿瘤 ：良性的有平滑肌瘤、 脂肪瘤、脉管瘤（血管、淋巴管）等。 恶性的有平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。 3.内分泌肿瘤：类癌。 4. 瘤样病变: Peutz-jeghers综合征等。 5.上皮异常（癌前期）：不典型增生等。
【病理】 小肠平滑肌肿瘤起源于小肠的固有肌层、黏 膜肌层或血管有关的平滑肌细胞；免疫组化证 实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，同时神经源性 标记及CD34、CD117等表达阴性。 小肠间质瘤起源于原始间叶细胞；光镜下， 肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似，以恶性多见。免 疫组化CD34、CD117和Vim表达为阳性。 小肠平滑肌肿瘤和间质瘤有4种不同生长方 式：1.腔内生长， 2.腔外生长， 3.壁内生长 ，4. 哑铃状。平滑肌肉瘤和间质瘤更倾向腔外生长。

小肠淋巴瘤可分为原发性和继发性两种； 原发性小肠淋巴瘤系指原发于小肠肠壁淋巴组 织的恶性肿瘤。继发性为全身性淋巴瘤对肠道 的侵及，又称为结外型淋巴瘤。

Dawson提出原发性小肠恶性淋巴瘤的5项 诊断标准为：1.未发现体表淋巴肿大；2.白细 胞计数及分类正常；3.X线胸片无纵隔淋巴肿 大；4.手术时未发现受累小肠及肠系膜区域淋 巴结以外的病灶；5.肝、脾无侵犯。临床上， 而以继发性小肠淋巴瘤多见，原发性少见；几 乎所有的原发性小肠淋巴瘤是NHL/B细胞型， 中度或高度恶性。