开展静脉输液承诺书-模板

静脉注射协议书

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医生将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在诊所或医院内接受输液治疗。
三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下血肿或组织水肿等所有突发情况，请您及家属立即停止输液。（方法：关闭调节器）立即与医生联系：{电话：89894299}或医院联系{电话：}，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医生将会给您一定的指导。
六、在医生操作离开之前,请您在<卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认.。本同意书一式两份，您及医生各保留一份。
再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医生向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医生已经进行了详细的解答.我申请并同意卫生室医生为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。
四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意 {输液器滴壶液量不能太少预防输入空气} 和液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。
五、根据操作规程，医生将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴{刻秒不能离开}，以便在发生不良反应时，及时通知医生进行处理.。
患者签字：
静脉穿刺窗体底端
静脉注射协议
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我卫生室医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有一定的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

静脉输液承诺书

静脉输液承诺书
为了保障静脉输液质量和病人的健康安全，我承诺以下内容：
1. 遵守医嘱
我将严格按照医生的医嘱进行静脉输液操作，不随意更改输液方案和剂量。

2. 保证操作规范
我将在操作前进行手卫生并佩戴无菌手套，使用消毒液对皮肤和静脉部位进行彻底消毒，以保证操作无菌。

3. 确保设备完好
我将在每次输液前检查输液设备和管道是否完好无损，并保持设备的清洁和消毒。

4. 注意观察病情
我将在输液过程中，注意观察病人的病情和反应，并根据病情调整输液速度和剂量。

5. 及时记录并汇报
我将在输液过程中，认真记录输液时间、速度、剂量等重要数据，并及时向医生和护士汇报病人的病情和反应。

6. 接受监督和检查
我将接受医疗机构的监督和检查，听取医生和护士的指导和建议，不断完善自己的技能和知识。

结束语
静脉输液是一项特殊医疗操作，需要高度的责任心和职业操守。

我将遵守以上承诺，全力保障病人的健康和安全。

【最新文档】开展静脉输液承诺书-精选word文档 (2页)

【最新文档】开展静脉输液承诺书-精选word文档本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==开展静脉输液承诺书篇一：关于静脉输液的申请关于开展静脉输液诊疗项目的申请报告 xx县卫生局：根据国家大力发展农村卫生事业的有关文件精神，(来自:WWw. : 开展静脉输液承诺书 )在我县卫生部门的直接领导支持下，严格按照卫生厅下发的《关于规范村卫生所室静脉输液的通知》，现将xxx卫生所分所基本情况报告如下：一、基本情况xxxxxx卫生所分所是xxxx一体化管理的新型农村合作医疗定点医疗机构，属非营利性机构。

座落于xx村村委会旁，卫生所建筑面积100平方米，五室分开，布局合理，内设独立的：诊断室、注射室、药房、治疗室、观察室。

卫生所开展有内科、儿科、中医科、中西医结合科、预防保健科，承担着全村2300多人的医疗保健、疾病预防控制、儿童预防接种和妇幼保健服务，卫生所配备有基本药品300余种，急救药品有：肾上腺素、氨茶碱、利多卡因、地塞米松、阿托品、速尿等10余种，我所先具备医疗设备有：血压计、听诊器2台，超声雾化吸入器、紫外线灯1架、诊疗床、诊断桌、急救箱、出诊箱、外科换药器械、电脑、打印机、体重秤、观察床3张等，年诊疗人次201X余人。

二、基本医疗服务我所坚持门诊患者登记制度，规范书写处方，并执行24小时值班制度，将医生电话对外公布，辖区患者及邻村患者随叫随到。

同时开展出诊、咨询、临终关怀等业务，最大限度的服务辖区村民就医。

三、勇于承担社会责任，特别服务弱势群体，社会效果良好，为了更好地服务村民，我所实行医疗、卫生、保健和约定服务，所有辖区居民可享受免费量血压、健康咨询、体格检查等服务。

其中慢性病人即高血压、糖尿病病人免费服务。

我所以病人为中心，优化服务流程，规范用药和医疗行为等，已经赢得了辖区居民的好评，为了更好的服务辖区村民，我所特此向贵局提出申请，批准本所开展输液诊疗项目服务。

输液自负的保证书

输液自负保证书本人（姓名：_______，身份证号：_______），因疾病需要进行输液治疗，特此向医疗机构和医护人员承诺，以下内容为本人真实意愿，如有虚假，本人愿意承担相应法律责任。

一、本人承诺对以下事项负全部责任：1. 本人的病情及诊断结果真实有效，本人已知悉并理解所患疾病需要进行输液治疗。

2. 本人在进行输液治疗前，已充分了解并知晓输液治疗的风险和可能出现的并发症，本人同意承担输液治疗过程中可能出现的全部风险和后果。

3. 本人承诺，在输液治疗过程中，严格遵守医嘱，按照规定的药物剂量、速度和时间进行输液，如有违反，本人愿意承担相应责任。

4. 本人在输液治疗过程中，如出现不适症状，将立即告知医护人员，并配合医护人员进行处理。

5. 本人在输液治疗结束后，将按照医护人员的指导进行康复和护理，如不遵守医嘱，导致病情加重或出现其他并发症，本人愿意承担相应责任。

二、本人承诺对以下事项负连带责任：1. 本人的亲属、朋友、同事等相关人员，如因本人病情需要进行输液治疗，也将遵守上述承诺，并承担相应责任。

2. 本人在输液治疗过程中，如因违反医嘱、不配合治疗等原因导致病情加重或出现其他并发症，本人愿意承担相应责任。

三、本人承诺，如因输液治疗过程中出现纠纷，将积极配合医疗机构和监管部门进行调查，并根据调查结果承担相应责任。

四、本人承诺，如因输液治疗过程中出现意外，导致人身损害或财产损失，本人愿意承担相应责任，并赔偿因此给医疗机构和他人造成的损失。

五、本人承诺，如因故意隐瞒病情、提供虚假信息等原因导致输液治疗出现意外，本人愿意承担相应法律责任。

六、本人承诺，如因医疗机构或医护人员的过错导致输液治疗出现意外，本人将积极维护自身合法权益，并配合有关部门进行调查处理。

本人以上承诺，是基于对医疗机构和医护人员的信任，以及对医疗事业的尊重。

本人承诺自负输液治疗过程中的一切责任，并愿意承担相应法律责任。

特此承诺！承诺人：（签名）日期：____年____月____日。

静脉输液免责协议书范本

静脉输液免责协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于甲方为乙方提供静脉输液服务，乙方对静脉输液的潜在风险有充分了解，并愿意承担相关风险。

为明确双方权利义务，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供静脉输液服务，包括但不限于药物的配制、输液操作及相关护理。

1.2 乙方应如实告知甲方其健康状况、过敏史、既往病史等，以便甲方提供适宜的医疗服务。

第二条风险告知2.1 甲方已向乙方充分说明静脉输液可能存在的风险，包括但不限于过敏反应、感染、药物不良反应等。

2.2 乙方已充分理解并接受上述风险，并对可能产生的后果表示理解。

第三条责任免除3.1 甲方在提供静脉输液服务过程中，如因乙方未如实告知健康状况、过敏史、既往病史等导致不良后果，甲方不承担责任。

3.2 甲方在提供静脉输液服务过程中，如因不可抗力、医疗意外或乙方自身原因导致不良后果，甲方不承担责任。

第四条费用承担4.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付静脉输液服务费用。

4.2 因乙方原因导致静脉输液服务中断或终止，已产生的费用不予退还。

第五条保密条款5.1 甲方对乙方的个人信息负有保密义务，未经乙方同意，不得向第三方披露。

5.2 乙方对甲方提供的医疗服务信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向第三方披露。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条其他7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）：____________________授权代表签字：____________________日期：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________ 授权代表签字：____________________日期：____________________（以下无正文）。

卫生室输液协议书模板

【协议编号】：_______【甲方】：（卫生室名称）【乙方】：（患者姓名）鉴于甲方为合法从事医疗活动的卫生室，乙方因健康原因需要接受静脉输液治疗，为明确双方在输液过程中的权利、义务和责任，特制定本协议。

一、输液服务内容1. 甲方同意为乙方提供静脉输液服务，包括但不限于以下内容：（1）根据乙方病情，由甲方医务人员进行静脉输液操作；（2）提供必要的输液药物及相关医疗用品；（3）对乙方进行输液过程中的病情观察和护理；（4）对乙方进行健康教育及康复指导。

二、双方权利与义务1. 甲方权利与义务：（1）遵守国家法律法规，确保医疗服务的合法性和安全性；（2）按照诊疗规范为乙方提供优质、安全的静脉输液服务；（3）对乙方病情进行及时、准确的诊断和治疗；（4）对乙方进行必要的健康教育及康复指导。

2. 乙方权利与义务：（1）如实向甲方提供个人病情信息；（2）遵守甲方各项规章制度，积极配合医务人员进行输液治疗；（3）在输液过程中，如有不适，应及时告知医务人员；（4）按照医嘱服用药物，不得擅自更改药物剂量或停药。

三、风险告知与责任承担1. 输液治疗过程中可能存在的风险包括但不限于药物过敏、感染、输液反应等，乙方应充分了解并接受这些风险。

2. 甲方在诊疗过程中，如因乙方提供虚假病情信息或未遵守医嘱等原因导致的不良后果，甲方不承担责任。

3. 因乙方自身原因（如病情恶化、药物过敏等）导致的不良后果，甲方不承担责任。

四、费用及支付方式1. 输液治疗费用按照甲方收费标准执行，乙方应按时足额支付。

2. 甲方提供收费明细，乙方确认无误后支付。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。

【甲方签字】：（卫生室负责人签字）【乙方签字】：（患者签字）【签订日期】：_______注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

静脉输液免责协议书

静脉输液免责协议书甲方（患者或患者家属）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因健康原因需接受静脉输液治疗，为明确甲乙双方在治疗过程中的权利和义务，特订立本免责协议书。

一、治疗目的与风险说明1. 甲方因诊断为_________________（疾病名称），需接受静脉输液治疗。

2. 乙方将根据甲方的病情和治疗需要，提供相应的静脉输液服务。

3. 静脉输液治疗可能存在的风险包括但不限于：过敏反应、输液反应、局部感染、血管损伤等。

二、甲方的权利与义务1. 甲方有权了解治疗的详细情况、可能的风险及预防措施。

2. 甲方应如实告知乙方自身健康状况、过敏史等相关信息。

3. 甲方应按照医嘱配合治疗，并在治疗过程中遵守医疗机构的规定。

三、乙方的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情制定治疗方案，并进行必要的医疗操作。

2. 乙方应向甲方充分说明治疗的目的、方法、可能的风险及预防措施。

3. 乙方应采取合理措施，确保治疗的安全性和有效性。

四、免责条款1. 若甲方在接受静脉输液治疗过程中出现任何不良反应或并发症，乙方不承担由此产生的任何责任。

2. 若甲方未按照医嘱配合治疗，或未如实告知自身健康状况，导致治疗失败或产生不良后果，乙方不承担责任。

3. 甲方在接受治疗前，已充分了解并同意本协议书的所有条款。

五、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在签订任何医疗协议前，建议咨询专业法律人士。

签订静脉输液协议书模板

签订静脉输液协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，具有提供医疗服务的资格；乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或其法定代理人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方接受静脉输液治疗的相关事宜达成如下协议：第一条治疗内容1.1 甲方同意根据乙方的病情需要，为乙方提供静脉输液治疗服务。

1.2 乙方同意接受甲方提供的静脉输液治疗服务，并按照甲方的要求配合治疗。

第二条治疗费用2.1 甲方应根据国家及地方相关医疗服务收费标准，向乙方收取静脉输液治疗费用。

2.2 乙方应在每次治疗前向甲方支付相应的治疗费用。

第三条治疗风险3.1 甲方应向乙方充分说明静脉输液治疗可能存在的风险及并发症，并取得乙方的知情同意。

3.2 乙方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险及并发症，并自愿承担由此产生的一切后果。

第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的病情变化调整治疗方案。

4.2 甲方应保证提供的治疗服务符合国家及地方相关医疗质量标准。

4.3 甲方应尊重乙方的隐私权，未经乙方同意，不得泄露乙方的医疗信息。

第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、治疗费用等。

5.2 乙方应如实向甲方提供病情信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

5.3 乙方应按照甲方的要求，按时接受治疗，并配合甲方的治疗安排。

第六条违约责任6.1 如甲方未按照协议约定提供治疗服务，或提供的服务不符合国家及地方相关医疗质量标准，甲方应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未按照协议约定支付治疗费用，或未配合甲方的治疗安排，乙方应承担相应的违约责任。

第七条争议解决7.1 甲乙双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

静脉输液知情同意书三篇

静脉输液知情同意书三篇篇一：静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相信的解答。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名-------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。

护士输液保证书

护士输液保证书作为一名专业的护士，我深知输液工作的重要性，以及由此带来的责任。

为了确保患者在接受输液治疗时能够得到安全、高效、优质的服务，我在此郑重承诺，将严格遵守输液工作的规范和要求，不断提高自己的业务水平，为患者的健康贡献自己的力量。

一、严格遵守输液操作规程1. 在进行输液操作前，我将认真进行查对，确保药物、剂量、途径、时间、患者等信息准确无误。

2. 严格按照无菌操作原则，确保输液器、针头、药液等物品的无菌状态。

3. 输液过程中，密切观察患者的病情变化，及时调整输液速度，避免发生过敏、药物反应等意外情况。

4. 输液结束后，正确处理废弃物，并对输液器材进行清洁和消毒。

二、关注患者需求，提供优质服务1. 在输液过程中，我将主动与患者沟通，了解他们的需求和顾虑，给予耐心、细致的解答和安慰。

2. 关注患者的舒适度，适时调整输液姿势，减轻患者的不适感。

3. 输液结束后，及时为患者拔针，并做好伤口护理，降低患者的疼痛和并发症发生的风险。

三、不断学习，提高业务水平1. 我将积极参加各类培训和学习活动，掌握最新的输液治疗技术和护理理念。

2. 注重理论与实践相结合，不断提高自己的输液操作技能和护理水平。

3. 与其他医护人员密切合作，分享经验，共同提高输液治疗的效果。

四、严谨作风，树立良好形象1. 我将始终保持严谨的工作态度，遵循职业道德，尊重患者隐私。

2. 严格遵守医院规章制度，保持良好的工作秩序，为患者创造一个安全、舒适的输液环境。

3. 以身作则，发挥榜样作用，不断提高整个护理团队的服务质量和满意度。

总之，我将以高度的责任心和敬业精神，全力以赴地为患者提供优质的输液服务，让他们感受到关爱和温暖。

在此，我再次承诺，将始终严格遵守输液工作的规范和要求，为患者的健康保驾护航。

护士：（签名）年月日。

2024年静脉输液免责协议书范文

2024年静脉输液免责协议书范文甲方（医疗机构）：______________________乙方（患者或患者家属）：______________________鉴于甲方为医疗机构，乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或患者家属，双方本着平等自愿的原则，就乙方接受甲方提供的静脉输液治疗服务相关事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供静脉输液治疗服务，包括但不限于药物配置、静脉穿刺、输液监控等。

1.2 乙方同意接受甲方提供的上述服务，并同意按照甲方的要求配合治疗。

第二条双方权利与义务2.1 甲方权利与义务：2.1.1 甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，决定输液的种类、剂量和时间。

2.1.2 甲方应确保所提供的服务符合国家相关医疗标准和规定。

2.1.3 甲方应保证操作人员具备相应的资质，并按照医疗操作规程进行操作。

2.2 乙方权利与义务：2.2.1 乙方有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于药物名称、剂量、副作用等。

2.2.2 乙方应如实向甲方提供个人健康状况和过敏史等信息。

2.2.3 乙方应按照甲方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗。

第三条风险告知3.1 甲方已向乙方充分告知静脉输液治疗可能存在的风险和副作用，包括但不限于感染、药物不良反应等。

3.2 乙方已充分理解并接受上述风险，同意接受静脉输液治疗。

第四条免责条款4.1 因乙方未如实提供健康状况、过敏史等信息，导致治疗过程中发生不良反应或并发症的，甲方不承担任何责任。

4.2 因不可抗力因素导致治疗中断或无法完成的，甲方不承担任何责任。

4.3 乙方在治疗过程中，因个人原因擅自中断治疗或不配合治疗，导致不良后果的，甲方不承担任何责任。

第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及治疗过程中获取的对方信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

签订静脉输液协议书范本

签订静脉输液协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人（或主要负责人）：___________联系电话：_____________________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________身份证号码/护照号码：___________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________鉴于乙方因医疗需要接受静脉输液治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本静脉输液协议书。

第一条治疗目的乙方因诊断为_________________________（疾病名称），需要进行静脉输液治疗，以达到_________________________（治疗目的）。

第二条治疗内容甲方将为乙方提供以下静脉输液治疗服务：1. 药物名称：_________________________；2. 剂量：______________________________；3. 输液方式：__________________________；4. 输液时间：__________________________；5. 其他治疗措施：______________________。

第三条风险告知甲方已向乙方充分告知静脉输液可能存在的风险，包括但不限于：1. 输液反应；2. 药物过敏；3. 血管损伤；4. 感染；5. 其他可能的风险。

乙方已充分理解上述风险，并自愿接受治疗。

第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权根据乙方的病情变化调整治疗方案；2. 甲方有义务为乙方提供安全、有效的医疗服务；3. 甲方应尊重乙方的知情同意权，确保乙方对治疗方案有充分的了解。

第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权了解治疗的相关信息，包括治疗方案、可能的风险等；2. 乙方有义务按照医嘱接受治疗，并配合甲方的治疗工作；3. 乙方应如实告知个人健康状况，如有隐瞒，由此产生的一切后果由乙方自行承担。

静脉输液协议书模板

静脉输液协议书模板静脉输液协议书甲方：（患者姓名）_______________________身份证号码：_______________________住址：________________________电话：________________________乙方：（医疗机构名称）_______________________营业执照号码：_______________________住址：________________________电话：________________________鉴于甲方身体状况需要静脉输液治疗，甲乙双方经协商，达成如下协议：一、静脉输液治疗内容（1）治疗目的：________________________（2）治疗方案：________________________（3）药物名称及用量：________________________（4）治疗期限：________________________二、甲方权利和义务（1）甲方有权了解自己的病情和治疗方案，提出疑问并得到解答。

（2）甲方有义务按时到医疗机构进行治疗，并严格按照医生和护士的要求，完成治疗过程。

（3）如有不适或疑问，应及时告知医生和护士，并配合医疗机构进行处理。

三、乙方权利和义务（1）乙方应按照治疗方案准备药物和器材，并确保其符合国家标准和质量要求。

（2）乙方应对甲方的病情进行全面评估，并确保静脉输液治疗无损害甲方身体健康。

（3）如有医疗事故或意外情况发生，乙方应及时采取措施并通知甲方及家属。

四、法律效力和可执行性本协议是甲乙双方自愿签署的协议书，双方均认真阅读并理解其内容。

本协议所涉及的各项条款是符合中国相关法律法规的，具有法律效力和可执行性。

五、违约责任任何一方未履行或违反本协议规定的，应承担违约责任，并承担由此产生的一切后果和责任。

六、协议的变更和终止本协议如需变更或终止，应经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。

静脉输液免责协议书

静脉输液免责协议书甲方（医疗机构）：______________________乙方（患者或患者家属）：_____________________鉴于甲方为医疗机构，乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或患者家属，双方本着平等自愿的原则，就乙方接受静脉输液治疗过程中可能出现的风险和责任达成如下协议：第一条定义1.1 静脉输液：指通过静脉途径将药物、营养液等液体输入患者体内的治疗方法。

1.2 免责协议：指双方就静脉输液治疗过程中可能出现的风险和责任达成的书面协议。

第二条乙方同意2.1 乙方已充分了解静脉输液治疗的目的、方法、可能的副作用及风险，并自愿接受静脉输液治疗。

2.2 乙方同意在静脉输液过程中，如因乙方自身原因（包括但不限于过敏反应、药物不良反应等）导致的一切后果，甲方不承担任何责任。

2.3 乙方同意，如因甲方医务人员的医疗事故导致乙方受到损害的，甲方将按照相关法律法规承担相应的责任。

第三条甲方声明3.1 甲方保证其医务人员具备相应的医疗资质，并按照医疗规范进行静脉输液治疗。

3.2 甲方保证所使用的药物、设备均符合国家相关法律法规的要求。

第四条风险告知4.1 甲方已向乙方详细告知静脉输液治疗可能带来的风险和副作用。

4.2 乙方已充分理解并接受上述风险和副作用。

第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

5.2 违反保密条款的一方应承担相应的法律责任。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

6.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）：______________________授权代表签字：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________授权代表签字：_____________________签订日期：____年____月____日。

静脉输液知情同意书三篇

静脉输液知情同意书三篇篇一：静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相信的解答。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名-------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。

护士输液保证书模板范文

护士输液保证书
尊敬的医院领导及同仁：
我作为本院的护士，深知输液工作的重要性，以及任何疏忽可能给患者带来的严重后果。

为了确保患者输液治疗的安全和有效性，我特此提交此保证书，承诺将严格按照医院规章制度和护理操作规程进行工作。

首先，我承诺将全面了解患者病情，对患者的过敏史、疾病史和药物过敏史进行详细询问和记录，确保输液药物和器材的选择适合患者的实际情况。

在输液前，我将对患者进行充分的解释工作，取得患者的理解和配合。

其次，我保证在输液过程中严格遵守无菌操作规程，确保输液器、针头和其他器材的无菌状态。

我将定期对输液器材进行清洁和消毒，避免交叉感染的风险。

同时，我会密切观察患者的输液反应，如发现异常情况，将立即采取措施并报告医生。

此外，我承诺将根据患者的年龄、体重和病情，合理调整输液速度，避免过快或过慢导致的问题。

我将定时巡视病房，观察患者的病情变化和输液情况，确保输液顺利进行。

我还将保持与医生的良好沟通，及时反馈患者的病情和输液情况，遵守医嘱进行相应的护理操作。

同时，我会积极参与护理培训和学习，提高自己的专业知识和技能，以更好地为患者服务。

最后，我保证将尊重患者的隐私和权益，保护患者的个人信息，遵守医院的相关规定，不泄露患者的隐私。

作为一名护士，我深知自己的责任和使命，将以高度的责任心和敬业精神对待每一位患者。

我将始终坚守职业道德，不断提高自己的专业素养，为患者提供优质的输液护理服务。

此致
敬礼
护士：[姓名]
日期：[日期]
注：此模板仅供参考，具体内容需根据医院要求和实际情况进行调整和完善。

签订静脉输液协议书模板

签订静脉输液协议书模板甲方（医疗机构）：______________________地址：_________________________________________法定代表人：_____________________________________联系方式：______________________________________乙方（患者或患者法定代理人）：_________________身份证号码/护照号码：_________________________地址：_________________________________________联系方式：______________________________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，具备提供医疗服务的资质；乙方因医疗需要，自愿接受静脉输液治疗。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受静脉输液治疗事宜，经协商一致，签订本协议书。

第一条服务内容1.1 甲方根据乙方的病情需要，为乙方提供静脉输液服务。

1.2 静脉输液服务包括但不限于药物配伍、静脉穿刺、输液监控等。

第二条服务期限2.1 本协议书自____年____月____日起至____年____月____日止。

第三条双方权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方应根据乙方的病情，制定合理的静脉输液方案。

3.1.2 甲方应保证提供静脉输液服务的医护人员具备相应的执业资格。

3.1.3 甲方应确保输液药品及器械的质量和安全。

3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权了解静脉输液的相关信息，包括但不限于治疗方案、可能的风险及副作用等。

3.2.2 乙方应如实告知甲方其健康状况及过往病史，以便甲方制定合适的治疗方案。

3.2.3 乙方应按照甲方的指导，配合完成静脉输液治疗。

第四条风险告知4.1 甲方应向乙方充分告知静脉输液可能存在的风险及副作用，并取得乙方的书面同意。

门诊输液协议书模板

门诊输液协议书模板甲方（医疗机构）：名称：_________________地址：_________________联系电话：______________乙方（患者/监护人）：姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号码：______________联系方式：______________鉴于甲方为专业的医疗机构，乙方因医疗需求需在甲方处接受静脉输液治疗，为明确双方的权利与义务，保障治疗顺利进行，特订立本协议。

一、治疗概况乙方因_________________（具体病情），需在甲方门诊接受静脉输液治疗，预计治疗周期为______天，自____年____月____日起至____年____月____日止。

二、甲方责任1. 甲方应确保治疗环境符合医疗标准，使用合格的医疗器械及药品。

2. 甲方医护人员须具备相应资质，按照医疗规范进行操作。

3. 在治疗过程中，甲方应及时向乙方说明治疗方案、可能的风险及注意事项。

三、乙方责任1. 如实提供个人健康信息，不得隐瞒病情及过敏史。

2. 遵守甲方的治疗安排，按时接受治疗。

3. 自觉观察身体状况，如有不适立即通知医护人员。

四、风险告知乙方已充分了解静脉输液可能带来的风险，包括但不限于局部反应、过敏反应、血管损伤、感染等，并同意承担相应的治疗风险。

五、免责条款在甲方无过错的情况下，因乙方体质特殊、隐瞒病史、不遵医嘱或其他不可抗力因素导致的不良后果，甲方不承担责任。

六、协议变更与解除本协议一经签订，双方应共同遵守。

任何一方要求变更或解除协议，需提前告知对方并协商一致。

七、争议解决因本协议引起的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他约定___________________________________________________________________本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。