2018年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用地专家共识
雾化吸入合理用药专家共识解读
1.50
0.99 1.00
0.95
0.97
0.97
1.00
0.97
FEV1 (L)
0.50
导入期
安慰剂
800μg 布地奈德
0.00
0
2
6
10
时间（周）
洗脱期
14
16
• 一项双盲、安慰剂对照、交叉研究，纳入14例稳定期慢性气流受限的受试者（平均年龄66）接受安慰剂治疗4周， 随后接受布地奈德400μg吸入治疗8周，评估布地奈德对FEV1的影响。
从新共识看 雾化吸入疗法的合理应用
——《雾化吸入疗法合理用药专家共识》解读
目录
01 新版共识更新背景 02 从新共识看雾化吸入装置的正确选择 03 从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则 04 从新共识看常用雾化吸入药物的选择 05 从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育
在慢性气道疾病治疗中， 雾化吸入疗法具有独特而重要的地位
沙丁胺醇7.5mg和2.5mg均显著改善急性哮 沙 丁 胺 醇 5mg 和 2.5mg 相 比 ， 使 患 者 恢 复
喘患者FEV1，但两者疗效之间无差异
PEFR所需时间无显著性差异
7.5mg 2.5mg
P>0.05
6.0
P=0.684
4
4.0
3.32
2.0
FEV1 (%预计值)
恢复PEFR所需时间
推荐药物
• 特布他林 • 沙丁胺醇
中国已上市
中华医学会临床药学分会.医药导报.2019.38(2):135-146.
药学特性
特布他林雾化溶液：在数分钟 内起效，1h达到峰值，疗效持 续 4-6ｈ 沙丁胺醇：数分钟内起效,11.5h,达到峰值，疗效持续 4-6h
婴幼儿喘息诊治进
B 需要观察实验性治疗的效果才能诊断
有喘息症状或长期咳嗽 按照一般常见的“感冒”、“下呼吸道感染”经过较
长时间抗生素治疗亦无效 应用支气管舒张剂及抗炎（激素、白三烯调节剂）治
疗有效
B 需要观察实验性治疗的效果才能诊断
对于5岁及以下儿童，确定哮喘诊断的有效方法是应 用短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素
C 需要日后随诊观察才能诊断
对曾有一次喘息的婴幼儿一定要定期随访，不可轻易作确 诊或除外的结论
随诊观察是对可疑哮喘患儿诊断程序中的一个重要环节 ►对哮喘实验性治疗后反应的观察（短期随访） ►对疾病自然发展进程的观察（需长期随访）
D 需要辅助检查除外其它疾病才能诊断
“除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽” （儿童哮喘诊断标准中的重要条件），根据需要 做进一步的相关检查，如肺部HRCT、食道PH值监 测、纤维支气管镜等
认为小儿喘息主要有以下三种表型。
3.1 婴幼儿暂时性喘息
表现为在3岁前有 1次以上的喘息，到3岁后就无喘息。 在生后第 1年、第2年和第 3年表现喘息的患儿中分别 有 80%以上、60%和30%一40%属于这种类型。
其发病主要与这些孩子出生时的肺功能低下有关，母 亲怀孕时吸烟和母亲较年轻是主要的危险因素。
普米克®令舒®有效减少呼吸道合孢病毒性毛细支 气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险
哮喘发生率(%)
4040
37%
3030
2020
1010
18% 12%
00
对症治疗
普米克令舒
普米克令舒
(每天1.5mg，7天) (每天1mg，2个月)
Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2014年修订版)
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）申昆玲1邓力2李云珠3李昌崇4刘恩梅5陈强6陈育智7陈志敏8陈爱欢9张皓10何庆南11尚云晓12俞善昌3洪建国13赵德育14盛锦云15殷勇10鲍一笑16（以姓氏笔画为序）1.首都医科大学附属北京儿童医院（北京100045）；2.广州市妇女儿童医疗中心（广东广州510120）；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院（上海200025）；4.温州医学院附属育英儿童医院（浙江温州325027）；5.重庆医科大学附属儿童医院（重庆400014）；6.江西省儿童医院（江西南昌330006）；7.首都儿科研究所附属儿童医院（北京100020）；8.浙江大学医学院附属儿童医院（浙江杭州310003）；9.广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（广东广州510120）；10.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（上海200127）；11.中南大学湘雅二医院（湖南长沙410011）；12.中国医科大学附属盛京医院（辽宁沈阳110004）；13.上海交通大学附属第一人民医院（上海200080）；14.南京医科大学附属南京儿童医院（江苏南京210008）；15.苏州大学附属儿童医院（江苏苏州215003）；16.上海交通大学医学院附属新华医院（上海200092）吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。
近三十年来，随着ICS在儿科临床的应用和普及，支气管哮喘等疾病的防治获得了较大的成效。
目前，ICS 的不同剂型，如压力定量气雾剂（pressurized me⁃tered-dose inhalers，pMDI）、干粉剂（dry powder inha-lers，DPI）和雾化混悬液，在临床应用中均已显示出良好的疗效。
在不同疾病的儿科患者中，应根据病情、年龄选用不同剂型的ICS。
本共识仅针对ICS雾化混悬液的吸入治疗。
_2014年修订版_糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识-申昆玲
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）申昆玲1邓力2李云珠3李昌崇4刘恩梅5陈强6陈育智7陈志敏8陈爱欢9张皓10何庆南11尚云晓12俞善昌3洪建国13赵德育14盛锦云15殷勇10鲍一笑16（以姓氏笔画为序）1.首都医科大学附属北京儿童医院（北京100045）；2.广州市妇女儿童医疗中心（广东广州510120）；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院（上海200025）；4.温州医学院附属育英儿童医院（浙江温州325027）；5.重庆医科大学附属儿童医院（重庆400014）；6.江西省儿童医院（江西南昌330006）；7.首都儿科研究所附属儿童医院（北京100020）；8.浙江大学医学院附属儿童医院（浙江杭州310003）；9.广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（广东广州510120）；10.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（上海200127）；11.中南大学湘雅二医院（湖南长沙410011）；12.中国医科大学附属盛京医院（辽宁沈阳110004）；13.上海交通大学附属第一人民医院（上海200080）；14.南京医科大学附属南京儿童医院（江苏南京210008）；15.苏州大学附属儿童医院（江苏苏州215003）；16.上海交通大学医学院附属新华医院（上海200092）吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。
近三十年来，随着ICS在儿科临床的应用和普及，支气管哮喘等疾病的防治获得了较大的成效。
目前，ICS 的不同剂型，如压力定量气雾剂（pressurized me⁃tered-dose inhalers，pMDI）、干粉剂（dry powder inha-lers，DPI）和雾化混悬液，在临床应用中均已显示出良好的疗效。
在不同疾病的儿科患者中，应根据病情、年龄选用不同剂型的ICS。
本共识仅针对ICS雾化混悬液的吸入治疗。
儿童慢性咳嗽的诊治指南
药物诱发的咳嗽
Drug-Indｕｃed Cｏugh
血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
➢机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关 ➢通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 ➢停药3~７ d可使咳嗽明显减轻乃至消失
其他药物
➢Β肾上腺素能受体阻断剂－--心得安
先天性呼吸道疾病
主要见于婴幼儿,尤小于1岁以内 包括:
ＣVA的临床特征和诊断线索
1. 持续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作,运动、遇冷 空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生 素治疗无效；(三咳征)
2. 支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解; 3. 肺通气功能可正常,支气管激发试验示气道高反应性； 4. 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家
先天性气管食管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉气管支气管软化/狭窄 支气管肺囊肿 纤毛运动障碍 纵隔肿瘤
……
多发性抽动症
Ｔourette's syndrｏｍｅ, TS
学龄前/学龄期儿童居多; 表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等; 白天发作多,精神紧张时更甚,睡眠时消失； 部分伴有运动性抽动症状(眨眼、咧嘴、耸
Ａlleｒgic Cough， ＡC
与CVA类似，但并非完全为同一种概念； 咳嗽感受器敏感性升高,但无气道高反应性,
故激发试验阴性,支气管扩张剂无效; 雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数≥5次的最低激发
浓度来表示咳嗽的敏感性.
EB、CＶA与典型哮喘
EB
Eosinoｐｈ iliａ
CVA
Cough
Eosinophilia Cougｈ
肩、皱额等头面颈部怪异动作)．
心因性咳嗽
AＣCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽 特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用[E/B］
雾化吸入糖皮质激素专家共识
Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology,2010, 23(2): 113-120.
在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄≤8岁）中， 非雾化方式吸入糖皮质激素相比， 雾化吸入布地奈德混悬液与显著降低哮喘再发风险相关
哮喘再发风险 的风险比 雾化吸入布地奈德治疗 vs 其他非雾化方式吸入激素治疗 95%可信区间 相对风险降低
0.47
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的 专家共识 （上）
CONTENTS
吸入疗法概述及常用给药技术
吸入型糖皮质激素的疗效和安全性
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用
吸入疗法发展史
吸入疗法最早 可追溯到 4000年前的 印度1。
1956年pMDI 的发明，吸入 疗法从此广泛 应用于临床。 1997年，英国胸科 协会制定了《雾化 器治疗的最佳实 践》，2001年，欧 洲呼吸疾病协会制 定了雾化器使用的 指南2,3 2003年起，我国《儿 童支气管哮喘防治常 规》和《儿童支气管 哮喘诊断与防治指南》 也把吸入疗法作为防 治哮喘的首选疗法6.7。
与储雾罐+MDI相比， 使用雾化器总错误率和主要错误率更低
30
25
P<0.001
总错误率（%）
20 15
24.8 15.9
主要错误率（%）
P<0.001
10
15.6 8.5
5 0
储雾罐+MDI 雾化器
在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况， 其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸入 组44例，结果表明，雾化吸入装置使用正确率更高
雾化吸入常用药及注意事项,必看
雾化吸入常用药及注意事项，必看雾化吸入疗法是用专用雾化装置将吸入药物分散成液体或固体微粒即气溶胶的形式，使其悬浮于气体中，吸气时随气流进入呼吸道及肺内，使药物直接作用于气道黏膜，达到洁净、湿化气道、局部和全身治疗的目的。
与其他给药途径相比，雾化吸入治疗药物可直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效确切、无创伤、全身不良反应少、安全性好、痛苦小、不需患者刻意配合等优点。
常用雾化吸入药物包括糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂、抗菌药物、抗病毒药物及其他药物。
雾化吸入常用药及注意事项分类药物注意事项患临床症状不缓解或有刺激性呛咳应停用。
支气管哮喘患儿禁用。
FDA批准的、未在国内上市的雾化吸入用药：氟尼缩松、糠酸莫米松：用于哮喘。
色甘酸钠：预防支气管哮喘。
曲前列环素、伊洛前列素：用于肺动脉高压。
羟乙基磺酸戊双脒：用于HIV者预防杰氏肺囊虫肺炎。
乙酰甲胆碱：用于检测气道高反应性。
雾化吸入疗法注意事项①雾化前半小时尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激引起呕吐。
②少数雾化吸入后，可能会出现“治疗矛盾现象”即没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛。
原因可能是药液低渗、防腐剂诱发、气雾的温度过低或对药液过敏。
③对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入；碱性药液、高渗盐水及蒸馏水可引起气道高反应性致支气管痉挛，避免用于雾化吸入；油性制剂不能以吸入方式给药，可引起脂质性肺炎。
④心、肾功能不全及年老体弱者要注意避免湿化或雾化量大造成肺水肿；对自身免疫功能减退者雾化吸入时，应重视诱发口腔霉菌感染问题。
⑤超声雾化疗法不宜用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗，也不宜用于混悬液如脂溶性糖皮质激素的雾化治疗。
非雾化剂型使用原则①地塞米松：无雾化剂型。
该药是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后需经肝脏转化后在全身起作用，不良反应大。
结构上无亲脂性基团，脂溶性低，水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体的亲和力较低，气道内滞留时间短，生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用强，故不适合雾化。
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2018年修订版
安全性
雾化吸入ICS的不良反应发生率低，安全性 好。 个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染， 通过吸药后漱口或暂时停药（1~2 d）和局 部抗真菌治疗即可缓解。 其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消 失。 吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的 发生
一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述
吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids， ICS）是治疗气道急、慢性炎症的常用药物
雾化吸入糖皮质激素疗法的实际应用中尚 存在一些亟待解决的问题 ，突出表现在
亟待解决的问题
①普通儿科或非呼吸专业儿科医生、基层医疗机 构医务人员对雾化的认识和了解不够全面 ②不能正确掌握雾化吸入治疗的适应证，例如对 近年发生的较多的疾病，如闭塞性细支气管炎 （BO）、间质性肺疾病等是否以及如何应用并不 明确 ③在特定疾病，如何结合其临床病情，选择不同 的药物进行配伍，以及如何确定剂量和疗程； ④对各种雾化设备，应如何正确选择使用； ⑤家庭雾化吸入的正确使用，引导和管理等。
糖皮质激素雾化吸入疗法 在儿科应用的专家共识 2018年修订版
邱茂龙 2018-4-6
主要内容
糖皮质激素雾化吸入疗法概述 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中 的应用
1 支气管哮喘 2 喘息相关性呼吸道疾病 3 咳嗽相关性呼吸系统疾病 4 肺炎支原体肺炎 5 急性喉气管支气管炎 6 支气管肺发育不良
2.4 闭塞性细支气管炎（BO）
表现为反复持续咳嗽、气促、喘息、呼吸 困难及活动不耐受。多数采取持续使用糖 皮质激素，同时联合其他支持治疗，早期 阶段是临床治疗的关键时期。 病情较重及病程早期常使用全身型糖皮质 激素，有研究显示采用静脉激素冲击治疗， 后期病情稳定时予ICS ICS的参考用法：布地奈德混悬液（0.5~1.0 mg/次，２次/d）雾化吸入
糖皮质激素雾化吸入专家共识
糖皮质激素吸入疗法的临床地位
雾化吸入是常用的吸入方式之一
➢ <0.5 μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时， 90％药雾微粒又可随呼气排出于体外
➢ 直径1~5 μm的药雾微粒最为适宜
➢ >5 μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部， 最终经吞咽进入体内
吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液 （Budesonide inhalation suspension，BIS）时，呈不规则形状的药雾微粒更
雾化吸入布地奈德长期控制哮喘不影响儿童身高
START研究1：一项为期5年的国际多中心研究纳入2938例5-15岁轻度持续性哮喘患 者，11岁以下的儿童接受布地奈德干粉剂吸入200μg治疗，11岁以上的儿童接受布地 奈德400μg治疗，每天一次。治疗3年后均接受布地奈德治疗，持续2年，观察患儿的 身高。 START研究结果：布地奈德治疗2年及5年后，患儿的身高与未用激素的同龄儿童相比均 无显著差异。
5.Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009.
6 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华医学会《中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防精治常品规课(试件行) [J]. 2004, 42(2): 100-106.
2018年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识
2018年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识作用。
部分ICS的 C21位羟基，如布地奈德可与肺组织中的脂肪酸发生可逆性的酯化反应。
具有酯化作用的 ICS肺内滞留时间延长，不但产生持久的肺部抗炎作用，而且还增强了 ICS的肺部/系统作用比值，使抗炎效果更具肺部特异性。
ICS主要在肝脏清除，清除率高的 ICS其系统性风险发生率相对亦低。
布地奈德和丙酸氟替卡松的清除率分别是84 L/h和66 L/h。
二丙酸倍氯米松及其活性代谢物 17 -单丙酸倍氯米松（17 -BMP）的清除率分别是150 L/h和120 L/h，高于肝脏的血流量，表明存在肝外活化与代谢。
药物的半衰期依赖于药物的清除率，也与分布容积和机体器官（肝、肾）的消除功能有关。
就安全性而言，半衰期长的药物在体循环中的滞留时间也长，潜在的风险也大。
高分布容积的 ICS，肺内的清除减慢，有利于 ICS在肺内发挥其药理作用。
但从安全性方面看，高容积分布的 ICS从体内清除的速度也慢，有可能产生更强的全身性作用。
丙酸氟替卡松是高亲脂性 ICS，其表观分布容积大、半衰期长，在相同剂量和相同吸入装置条件下其全身性不良反应的潜在危险较布地奈德和二丙酸倍氯米松大。
2、安全性雾化吸入 ICS 的不良反应发生率低，安全性好。
不良反应的发生与药物的PK/PD、吸入装置及患儿的依从性等因素有关。
个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1 ~ 2 d）和局部抗真菌治疗即可缓解。
其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。
吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的发生。
ICS的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。
长期雾化吸入 ICS时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。
2017 GINA 指出，长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。
雾化吸入疗法合理用药专家共识完整版
雾化吸入疗法合理用药专家共识完整版慢性气道疾病的雾化吸入给药方案支气管哮喘急性发作期➤吸入性糖皮质激素（ICS）常用药物包括布地奈德、丙酸倍氯米松、氟替卡松等。
大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素，减少全身激素的不良反应。
①成人：布地奈德每次0.5～1 mg，每日2 次；中重度患者每次1～2 mg，每日3 次。
②儿童：轻中度，在吸入短效β2受体激动剂（SABA）的基础上联用雾化吸入布地奈德（每次1 mg）作为起始治疗，bid，必要时4～6 h 重复给药1 次，根据病情恢复情况酌情延长给药间隔时间，维持7～10 d。
中重度：在第1～2 小时起始治疗中，联用雾化吸入大剂量布地奈德（每次1 mg，每30 min 雾化吸入1 次，连用3 次）能显著降低住院治疗率和口服糖皮质激素的使用率，并有效改善肺功能，在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素。
但病情严重时不能替代全身糖皮质激素治疗。
➤支气管扩张剂轻中度急性发作的医院（急诊室）处理：反复使用吸入性SABA 是治疗急性发作最有效的方法。
也可以采用雾化吸入SABA 和短效胆碱M 受体拮抗剂（SAMA）雾化溶液，每4～6 h 1 次。
中重度急性发作急诊室或医院内的处理：首选吸入SABA 治疗。
初始治疗阶段，推荐间断（每20 min）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4 h 1 次）。
对中重度哮喘急性发作或经吸入性SABA 治疗效果不佳的患者可采用SABA 联合SAMA 雾化溶液吸入治疗。
慢阻肺急性发作期➤ICS中度或重度慢阻肺急性发作期患者，雾化吸入布地奈德4 mg·d-1、8 mg·d-1和静脉应用泼尼松龙40 mg·d-1临床疗效相当，疗程5～7 d。
➤支气管扩张剂初始治疗方案可选择SABA 联合或不联合SAMA，中重度推荐联合应用SABA 和SAMA。
使用空气驱动的雾化器优于氧气驱动的雾化器，原因在于可以避免PaCO2升高的潜在风险。
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018)解读PPT课件
影响ICS肺内吸收的重要因素：水溶性、脂溶性
要求ICS 既有适度脂溶性又有 适当水溶性
二丙酸倍氯 米松
布地奈德
水溶性1 (ug/ml)
0.13
16
溶解时 间1 >5hr
6min
脂溶性 2 (log P)
4.40
3.24
相对受体亲 和力3 53
3. H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;281042-1050.
抗炎作用强度-
布地奈德支气管血管收缩作
用最强
氟替卡松
倍氯米松
布地奈德 * P<0.05
哮喘患者中， 引起等效缩血管作用强度：布地奈德> 丙酸氟替卡松> 二丙酸倍氯米松，表明布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向性
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科 应用的专家共识（2018）
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018)解读
共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸 系统疾病中的应用
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018)解读
我国雾化吸入疗法临床规范应用仍不 足
• Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018)解读
雾化共识更新概要
前言
2014版1
前言
2018版2
第一章 糖皮质激素雾化吸入疗法概述
第一章 糖皮质激素雾化吸入疗法概述
1.1 基本概念
1.1 基本概念
1.2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点和临床地位
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(全文)
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（全文）吸入型糖皮质激素（以下简称lCS）是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物。
近30年来，随着lCS在儿科酌临床应用和普及，支气管哮喘等疾病的防治获得了极大的成效。
目前，ICS的不同剂型，如压力定量气雾剂(pMDI)、干粉剂( DPI)和雾化混悬液，在临床应用中，均已显示m良好的疗效。
在不同疾病的儿科患者中，应根据病情选用不同剂型的lCS。
吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度l11，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明。
1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。
20世纪50年代以后，随着哮喘发病机制研究的深入，英国开始应用吸人疗法防治哮喘，并最终选用p：受体激动剂(32RA)治疗哮喘急性发作和吸人糖皮质激素防治哮喘复发。
随着临床反复试用，发现吸入疗法具有起效快、疗效高、不良反应小、无创伤、无痛苦以及使用方便等优点。
嗣后被《全美哮喘诊治规范》、《全球哮喘防治创议》（简称GINA）[2.3]、《全球哮喘管理和预防策略》等指南广泛推广使用。
2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法[4-5]。
在国外，有关临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，并在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过锨性疾病）领域得到普遍应用。
糖皮质激素雾化吸入疗法能有效减少全身激素的应用，减少住院率，减少患儿的缺课时间。
近年来，随着糖皮质激素雾化吸人疗法在国内的推广应用，我国已有很多医院门诊建立了专门的雾化中心，糖皮质激素雾化吸人疗法已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。
必须指出的是，糖皮质激素雾化吸入疗法的手段也面临着一些尚待解决的问题和挑战，如：①医务人员对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足，即便了解到雾化吸入疗法的优势，但对于如何选择药物（布地奈德混悬液／地塞米松）以及如何配伍药物都存在一些问题。
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糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018 年修订版）吸入型糖皮质激素（ICS）是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。
《临床儿科杂志》编辑部组织儿科呼吸领域专家对《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）》进行了再次修订，用以指导广大儿科医务工作者和家庭正确选择和使用雾化吸入糖皮质激素，从而规和完善糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科临床的应用。
以下为2018年修订版共识中关于支气管哮喘糖皮质激素雾化吸入疗法的相关容。
一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述1、基本概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法。
采用吸入疗法时，药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体。
由于气溶胶具有很大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。
其中，直径1 ~ 5 μm的药雾微粒最为适宜，>5μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体；而< 0.5 μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气而排出体外。
吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道的分布。
雾化吸入ICS主要用于气道炎症性疾病的治疗，可有效改善病情，既可作为医院缓解急性期发作的合并治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。
目前国有三种用于儿童雾化吸入的ICS 混悬液，包括布地奈德（BUD) 、二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）。
布地奈德是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录（适用于12岁以下儿童）中唯一推荐的抗哮喘ICS ；是唯一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为B类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂），也是目前批准的唯一可用于≤4 岁儿童的雾化ICS。
丙酸氟替卡松目前仅适用于4~16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗。
ICS经吸入装置后，大部分停留于口咽部，仅有小部分沉积于肺。
沉积在口咽部的药物经吞咽进入胃肠道从而被吸收，经肝脏首过代谢后进入血循环。
吸入肺部的药物沉积在各级支气管而发挥其局部抗炎作用，其中直径< 2 μm的药物颗粒可进入终末肺组织，透过气液屏障直接吸收进入血循环。
故ICS潜在的全身不良反应取决于由消化道及肺组织吸收入血的药物总量。
不同的ICS 具有不同的分子结构及药代动力学（pharmacokinetics，PK）和药效动力学（pharmacodynamics，PD）特点。
影响ICS的PK和PD 因素主要包括受体亲和力、生物利用度、肺部滞留时间、半衰期、清除率、颗粒大小等ICS本身的特性，吸入装置以及在肺的沉积等因素。
由于不同年龄患儿的生理解剖特点和吸药方式不同，其吸入体的ICS 的PK 和PD也有所不同。
一般而言，儿童年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，儿童对ICS的清除率也高于成人。
研究表明，儿童和成人吸入相同剂量的ICS后，两者的药时曲线下面积相似，因此一般无需按公斤体质量计算用量。
不同ICS 的肝脏首过代谢率不同，丙酸氟替卡松、布地奈德和二丙酸倍氯米松的首过代谢率分别为99 %、90 %和60 %~ 70 %。
对于肝脏首过代谢率较低的ICS如二丙酸倍氯米松，药物口咽部沉积量是其潜在全身性不良反应的决定因素；而对于肝脏首过代谢率高的ICS如丙酸氟替卡松和布地奈德，其全身性不良反应取决于经过终末肺组织进入血循环的ICS量。
糖皮质激素受体广泛地分布于肺组织，在气道上皮细胞和支气管血管细胞均有丰富的激素受体。
ICS与肺部受体结合产生有益效应，而与肺外受体结合则产生有害效应。
通常采用引起等效反应的相对剂量（或浓度）评价受体亲和力不同的ICS 。
气道缩血管实验显示，在健康受试者中，引起等效缩血管作用的强度为：丙酸氟替卡松>布地奈德>二丙酸倍氯米松；而在哮喘患者中，则为布地奈德>丙酸氟替卡松>二丙酸倍氯米松，表明布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向性。
药物的亲脂性和脂质结合能力是影响ICS 通过肺组织及肺滞留时间的两个特殊的PK参数。
高亲脂性的ICS能够有效地穿过靶细胞膜，与胞浆受体结合。
但是，亲脂性过大，不利于ICS在水/脂相间的组织转运，使得药物平均吸收时间延长。
因此要求ICS既有适度脂溶性又有适当水溶性。
布地奈德在保留较高亲脂性的同时，具有高亲水性，更易透过气道黏液层，发挥快速抗炎作用。
部分ICS的C21位羟基，如布地奈德可与肺组织中的脂肪酸发生可逆性的酯化反应。
具有酯化作用的ICS肺滞留时间延长，不但产生持久的肺部抗炎作用，而且还增强了ICS的肺部/系统作用比值，使抗炎效果更具肺部特异性。
ICS主要在肝脏清除，清除率高的ICS其系统性风险发生率相对亦低。
布地奈德和丙酸氟替卡松的清除率分别是84 L/h和66 L/h。
二丙酸倍氯米松及其活性代谢物17 -单丙酸倍氯米松（17 -BMP）的清除率分别是150 L/h和120 L/h，高于肝脏的血流量，表明存在肝外活化与代谢。
药物的半衰期依赖于药物的清除率，也与分布容积和机体器官（肝、肾）的消除功能有关。
就安全性而言，半衰期长的药物在体循环中的滞留时间也长，潜在的风险也大。
高分布容积的ICS，肺的清除减慢，有利于ICS在肺发挥其药理作用。
但从安全性方面看，高容积分布的ICS从体清除的速度也慢，有可能产生更强的全身性作用。
丙酸氟替卡松是高亲脂性ICS，其表观分布容积大、半衰期长，在相同剂量和相同吸入装置条件下其全身性不良反应的潜在危险较布地奈德和二丙酸倍氯米松大。
2、安全性雾化吸入ICS 的不良反应发生率低，安全性好。
不良反应的发生与药物的PK/PD、吸入装置及患儿的依从性等因素有关。
个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1 ~ 2 d）和局部抗真菌治疗即可缓解。
其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。
吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的发生。
ICS的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。
长期雾化吸入ICS时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。
2017 GINA 指出，长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。
研究表明，与安慰剂相比，ICS长期维持治疗所致全身不良反应（生长迟缓、肾上腺抑制、白障、骨密度下降和骨折）的风险未见升高，即使采用ICS治疗7~11年后，哮喘儿童仍可达到正常的成人身高。
3、注意事项雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量。
此外，在采用射流雾化时，应尽可能使用口器吸入（年幼者应使用面罩吸入器），如使用面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩会减少吸入肺的药雾微粒量。
呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。
二、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用1 支气管哮喘支气管哮喘（以下简称哮喘）是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。
临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可逆性呼气气流受限。
支气管哮喘的治疗分为急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。
1.1 急性发作期的快速缓解治疗哮喘急性发作可危及生命。
哮喘急性发作的治疗取决于患儿病情的严重程度以及对治疗的反应。
哮喘急性发作时，必须尽快缓解气流受限，首选吸入速效β2受体激动剂（β2RA），同时可使用ICS缓解气道炎症。
早期应用大剂量ICS 不仅有助于哮喘急性发作的缓解，同时有助于防止进行性加重。
在非危及生命的哮喘急性发作时，速效支气管舒剂与高剂量ICS雾化吸入联用可作为急性发作起始治疗选择，能替代或部分替代全身糖皮质激素以减少不良反应。
如起始治疗后症状未得到明显缓解或病情加重危及生命，应尽早应用全身糖皮质激素治疗。
哮喘急性发作时，气道炎症加剧的同时肺功能明显恶化，需至少10 天左右才能初步恢复；少数患儿经急诊治疗7 天后症状仍有反复，建议急性期治疗的总疗程需至少维持7~10天。
急性发作期治疗中，应密切观察并连续评估治疗反应，及时根据患儿的病情变化调整用药，必要时及时加用全身激素和其他缓解类治疗用药（包括硫酸镁以及茶碱类药物）或辅助通气。
1.1.1 雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的剂量和疗程有明显呼吸困难和血氧饱和度<92%的急性发作期患儿，首先应及时吸氧或以氧气作为驱动力做雾化吸入治疗。
轻中度哮喘急性发作时，在吸入速效β2RA的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg/次）作为起始治疗，2 次/d，或必要时可4~6h重复给药1次，根据病情恢复情况酌情延长给药间隔时间，维持7~10天。
对于部分中度急性发作患儿起始治疗后反应不佳者和重度哮喘急性发作，在第1~2小时起始治疗中，在吸入速效支气管舒剂同时联用高剂量雾化吸入布地奈德（1 mg/ 次，每30 分钟雾化吸入1 次，连用3 次）能显著减少住院治疗率和口服激素的使用，并有效改善肺功能。
对于危及生命的重度哮喘急性发作，在使用速效支气管舒剂和全身用糖皮质激素的初始治疗基础上，联合高剂量雾化吸入布地奈德（1 mg/ 次，2 次/d），可缩短患儿的住院时间，若患儿喘息状态持续，可适当缩短雾化给药的间隔时间并增加频次（表2）。
1.2非急性发作期的长期控制治疗哮喘管理是一个长期、持续、规、个体化的过程。
哮喘长期管理不仅包括哮喘症状的控制、维持正常活动能力，同时需要尽可能减少或避免未来风险的发生，包括预防哮喘急性发作、不可逆肺功能损害及药物相关不良反应。
《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》指出：哮喘控制治疗应尽早开始，这对于取得最佳疗效至关重要。
国外研究显示，哮喘急性发作缓解出院时常规处方ICS 长期控制治疗较传统方案（门诊复诊时再开始长期ICS治疗）可降低出院30天急诊及再入院率，降低治疗花费。
1.2.1 雾化吸入布地奈德混悬液作为哮喘长期控制治疗的用法哮喘长期控制治疗应根据患儿目前哮喘控制水平评估情况选择相应级别的控制治疗方案。
ICS是目前首选的哮喘长期控制药物。
雾化吸入要求患儿主动配合程度最低，尤其适合年幼儿及无法良好掌握其他吸入装置的患儿。
可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗，可用0.5~1.0 mg/ 次，2 次/d 作为起始治疗。
1~3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，如起始剂量为0 . 5 mg/ 次，2 次/d 的患儿可将剂量上调至1 mg/次，2 次/d ；而起始剂量为1 mg/次，2 次/d 的患儿建议加用其他控制药物进行联合治疗，必要时可根据患儿的年龄增长以及吸入装置的配合度的改善选用其他适宜的吸入装置和剂型。