急性心肌梗塞的发病机制及治疗方法研究

急性心肌梗塞的发病机制及治疗方法研究
急性心肌梗塞属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急性减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的缺血，引起部分心肌缺血性坏死。

临床上有剧烈胸痛及心肌坏死引起的全身反应。

常并发心律失常、心力衰竭和心原性休克。

一、病因
绝大多数急性心肌梗发生于冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化为慢性病变，引起冠状动脉逐渐狭窄，除非冠状动脉主干或三支冠状动脉都有严重的狭窄，冠状动脉循环有充分的条件和时间建立侧支循环，一般不会单独因为冠状动脉粥样斑块引起管腔闭锁而发生急性心肌梗死。

冠状动脉完全闭塞，病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。

心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。

心肌需氧需血量猛增，重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。

急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。

心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。

二、症状
梗塞先兆：多数病人于发病前数日可有前驱症状，心电图检查，可显示ST 段一时性抬高或降低，T波高大或明显倒置，此时应警惕病人近期内有发生心肌梗塞的可能。

主要症状：疼痛：为此病最突出的症状。

发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。

病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。

少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。

休克：20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。

病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降＜10.7Kpa（80mmHg），甚至昏厥。

若病人只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。

休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因素存在。

心律失常：约75－95％的病人伴有心律失常，多见于起病1－2周内，而以24小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。

房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见，室上性心律失常较少发生。

前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗塞。

心力衰竭：梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦
躁、不能平卧等症状。

严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。

全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。

此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38摄氏度左右，很少超过39摄氏度，持续约一周左右。

三、成因
急性心肌梗常发生于存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉支配区域。

晚期动脉粥样硬化病变常存在脂质核心，后者常由胆固醇结晶、大量富含脂质的泡沫细胞及其细胞碎片等组成，该核心由一薄层含平滑肌细胞、胶原纤维和巨噬细胞组成的纤维帽所覆盖。

含脂质丰富的斑块暴露于狭窄部位增强的应力或冠状动脉压力或张力的急剧变化，容易破裂。

冠状动脉粥样硬化斑块破裂在急性心肌梗死死后尸体解剖中检出率达70％一100％，其表面大多伴有血栓形成。

斑块破裂表面血栓，常由血小板和动脉粥样硬化斑块成分构成，表明斑块破裂早于血栓形成之前发生。

冠状动脉痉挛：常发生于有粥样硬化病变狭窄基础上，少数可发生于形态正常的冠状动脉。

内皮细胞功能障碍可早于临床出现冠心病症状或CAG显示明显冠状动脉狭窄病变之前数年即存在。

内皮细胞功能完整的冠状动脉，血小板激活后释放产物，如ADP、血栓素A2(TXA2)等，5—HT、PDGF等，以及运动、乙酰胆碱(Ach)等可使血管产生内皮依赖性舒张；而内皮细胞功能发生障碍时，上述内皮依赖舒张作用减弱，甚至转变为血管收缩效应。

病理条件下内皮细胞激活后，内皮素一1、ATⅡ等缩血管物质生成增加，上述因素可能均参与了冠状动脉痉挛的发生。

冠状动脉痉挛不仅导致内皮细胞损伤加重，而且进一步使血管腔狭窄程度增加，严重者促发斑块破裂，甚至导致冠状动脉急性闭塞而诱发急性心肌梗死。

血小板和凝血因子在急性心肌梗死中的作用：血小板在动脉粥样硬化的发病和冠状动脉血栓形成过程中起重要作用。

冠状动脉粥样硬化病变处，内膜损伤，斑块破裂和内膜下胶原纤维暴露等，可促进血小板迅速粘附、聚集，形成血小板聚集体，并释放血小板颗粒成分，形成微血栓。

血小板激活后其表面膜糖蛋白Ia，和Ib激活，对血小板的始动接触起重要作用；血小板膜GPⅡb／Ⅲb受体激活、暴露后，成为纤维蛋白和von Willebrand因子等的结合部位，导致血小板间的连接并形成血小板聚集体。

存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉，特别是斑块破裂时，其内膜无血栓形成的特性已减弱或丧失血小板激活后释放的产物TXA2、5—HT以及血小板源性生长因子(PDGF)等除可进一步促进血小板聚集外，尚可引起冠状动脉痉挛，从而导致血栓不断进展。

高凝状态可以在某些无动脉硬化病变的患者中导致心肌梗死，某些急性心肌梗死患者可能由于血浆中组织纤维蛋白溶酶原激活物抑制物增高，导致纤维蛋白原溶解能力降低所致。

急性心肌梗死患者尿的纤维蛋白肽A浓度升高，表明凝血酶作用于纤维蛋诌原使新近生成的纤维蛋白增多，提供了凝血系统活性增强的证据。

中性粒细胞在急性心肌梗死中的作用：中性粒细胞在急性心肌梗死的炎症反应和愈合过程中起重要作用，而且在心肌缺血的急性期还直接参与或促进心肌细胞损伤。

中性粒细胞体积大、僵硬，在正常毛细血管内流动时即易于产生附壁现象，这一现象在冠状动脉灌注压力下降时更为显著，心肌缺血初始数小时内，中
性粒细胞在缺血区心肌集聚逐渐增多，可导致心肌毛细血管的机械性堵塞而加重心肌缺血，并通过产生多种氧化产物和蛋白溶解酶直接造成心肌损伤。

心肌缺血—再灌注期间，中性粒细胞在心肌微血管的集聚所造成的机械性堵塞是导致心肌“无复流”现象的主要原因。

心肌缺血一再灌注动物实验中，血管内皮细胞损伤在再灌注损伤中起着主要的作用，明显呈现出“内皮细胞损伤一中性粒细胞聚集一心肌坏死”的时相变化。

氧自由基生成是导致缺血心肌损伤或坏死的另一机制之一，血管内皮细胞和中性粒细胞是氧自由基生成的主要来源。

实验中自由基清除剂对氧自由基介导的损伤可产生保护作用，在缺血心肌发生再灌注之前去血浆中性粒细胞，观察可预防再灌注时的“无复流”现象，并减轻心肌水肿、减少再灌注性心律失常、缩小心肌坏死面积和减轻心顿抑等作用。

冠状动脉正常的心肌梗死：动脉粥样硬化病变是导致冠状智脉固定狭窄的最常见的病因，而许多非动脉粥样硬化因素同样可引起严重的冠状动脉狭窄，并可引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。

非动脉粥样硬化病变引起急性心肌梗死的发病率，在心外膜主要冠状动脉正常或接近正常的4％一7％的急性心肌梗死病人中，约50％一60％为冠脉痉挛或(和)血栓形成；40％一50％为其他少见原因，如先天性冠状动脉异常、冠状动脉腔外受压(心肌桥)、冠状动脉栓塞、冠状动脉炎、主动脉夹层动脉瘤及心肌氧的供需失衡(如一氧化碳中毒)。