哮喘危重状态的诊断和治疗2004

参加审核人员(按拼音顺序) 陈坤华 陈实 陈小友 董宗祈 付文永 韩忠 胡仪吉 江载芳 景斌荣 李昌崇 李乐 李美珠 李云珠 刘恩梅 刘传合 鲁继荣 陆权 任筱眉 尚云 晓 申昆玲 唐素萍 万莉雅 王亚亭 杨永弘 徐佩如 张梓荆 赵京 张建华
(收 稿 日 期 :2003-04-11) (本 文 编 辑 :江 澜 )
目前通过正规应用各种药物及采用必要预防措施基本 上可以满意地控制哮喘 ,在无法避免接触变应原或药 物 治 疗 无效时,可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗。对 花 粉 或 尘螨过敏者可以采用相应变应原提取物作脱敏治疗以缓解 哮喘发作 ,但应注意 可 能 出 现 的 严 重 不 良 反 应,包 括 全 身 过 敏反应(过敏性休 克)和 哮 喘 严 重 发 作。 对 其 远 期 疗 效 和 安 全性尚待进一步研究和评价,且变应原制备的标准化 及 纯 化 也有待加强及规范。
六 、氨 茶 碱 静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的
选 择 。药物剂量:负荷量4～6mg/kg(最大250mg),静脉滴
注 20～30 min,继 之 持 续 滴 注 维 持 剂 量 0.8～1.0 mg/ (kg·h),如已用口服氨茶碱者,直接使用维持剂量持续静 脉 滴注。亦可采用间歇给药方法,每6小时缓慢静 脉 滴 注4～6 mg/kg。由于氨茶碱“治疗窗”较 窄,治 疗 时 应 注 意 不 良 反 应 的 发 生 ,有 条 件 应 作 血 药 浓 度 监 测 。
二、β2 受体激动剂 是儿童危重哮喘的首要治疗药物。首选吸入治 疗,使 用 射流式雾化装置,如缺氧严重,应使用氧气作为驱动 气 流,以 保证雾化治疗时 的 供 氧,氧 气 流 量 6～8L/min。 第 1 小 时 可每20min吸入1次,以后每 2～4h 可 重 复 吸 入。 药 物 剂 量:每次沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林5～10 mg;亦 可 作 连续雾化 吸 入。如 无 雾 化 装 置 可 使 用 压 力 型 定 量 气 雾 剂 (pMDI)经储雾罐吸药,每 次 单 剂 喷 药,连 用 4～10 喷,用 药 间隔与雾化器吸入方法相同。 部分危重症或无法使用吸入治疗者,可能需要静 脉 应 用 β2 受体激动剂。药物剂量:沙 丁 胺 醇 15µg/kg静 脉 注 射 10 min以 上;病 情 严 重 需 静 脉 维 持 滴 注 时 剂 量 为 1～2 µg/ (kg·min),最大不超过5µg/(kg·min)。静脉应用β2 受体 激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良 反 应,使 用时要严格掌握指 征 及 剂 量,并 作 必 要 的 心 电 图、血 气 及 电 解质等监护。 三 、其 他 肾 上 腺 能 受 体 激 动 剂 没有 条 件 使 用 吸 入 型 β2 受 体 激 动 剂 时,可 考 虑 使 用 肾 上腺素皮下注射,但 应 加 强 临 床 密 切 观 察,预 防 心 血 管 等 不 良反应的发生。药物剂量:每次 皮 下 注 射 1:1000 肾 上 腺 素 0.01ml/kg,儿童 最 大 不 大 于 0.3 ml。 必 要 时 可 每 20 min 使 用 1 次 ,不 能 超 过 3 次 。 四 、糖 皮 质 激 素 全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药
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五 、白 三 烯 调 节 剂 是一类新的非糖皮质激素抗炎药,能抑制气道平 滑 肌 中 的白三烯活 性,并 预 防 和 抑 制 白 三 烯 导 致 的 血 管 通 透 性 增 加、气道嗜酸粒细胞浸润和支气管痉挛,能减轻变应 原、运 动 等诱发的支气管痉挛。白三烯调节剂可分为白三烯受体拮 抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶抑制 剂。 主 要 用 于过敏原诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿司匹林 诱 发 的 哮喘。与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中、重度持 续 哮 喘 患儿,可以减少糖皮 质 激 素 的 剂 量,并 提 高 吸 入 型 糖 皮 质 激 素的疗效。该药耐受性好,副作用轻,服用方便。 孟 鲁 司 特: 6～12 岁,5mg,每日1次;2～5岁,4mg,每日1次。扎鲁司 特:7～11 岁,10mg,每日2次。 六 、肥 大 细 胞 膜 稳 定 剂 色甘酸钠(Disodiumcromoglycate),可 抑 制 1gE 介 导 的 肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选 择 性 抑 制。是一种非皮质激素类抗炎药,它适用于轻度哮喘 的 长 期 治疗。也可作用于预防运动性哮喘,防止干冷空气等 诱 发 的 喘 息 发 作 。 副 作 用 极 少 ,可 长 期 安 全 使 用 。 七 、抗 组 胺 药 物 口服抗组胺药物,如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬 等 可 配 合应用,特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻 炎 和 湿 疹等患儿有效。酮替芬的主要不良反应是嗜睡,在儿 童 中 的 应用不作推荐。 八 、特 异 性 免 疫 治 疗 (SIT)
七 、硫 酸 镁 硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物,有助于 危 重 哮 喘 症 状 的 缓 解 。 药 物 剂 量 :25～40 mg/(kg·d)(最 大 剂 量 & 2g/d),分1～2次,加入10%葡萄糖溶液 20 ml缓 慢 静 脉 滴 注 (20 min 以 上 ),酌 情 使 用1～3d。 不 良 反 应 包 括 一 过 性 面 色潮红、恶 心 等,通 常 在 药 物 输 注 时 发 生。 如 过 量 可 静 注 10% 葡 萄 糖 酸 钙 拮 抗 。 八 、辅 助 机 械 通 气 儿童 危 重 哮 喘 经 氧 疗、全 身 应 用 糖 皮 质 激 素、β2 受 体 激 动剂等治疗后病情继续恶化者,应及时给予辅助机械 通 气 治 疗。指征:(1)持续 严 重 的 呼 吸 困 难;(2)呼 吸 音 减 低 到 几 乎 听不到哮鸣音及呼 吸 音;(3)因 过 度 通 气 和 呼 吸 肌 疲 劳 而 使 胸廓运动受限;(4)意 识 障 碍、烦 躁 或 抑 制,甚 至 昏 迷;(5)吸 氧状态下紫绀进行性加重;(6)PaCO2≥65 mm Hg。 通 气 模 式 以定容型为宜,呼吸频率略慢于正常值,潮气量8～12ml/ kg,吸气峰压一般不宜 超 过 40cm H2O,必 要 时 酌 情 加 用 呼 气末正压通气,如通 气 压 力 过 高,可 试 用 允 许 性 高 碳 酸 血 症 通气策略。 九 、其 他 治 疗 注意维持水电解质平衡,纠正酸碱紊乱。由于液 体 摄 入 量减少、呕吐及呼吸 道 非 显 性 液 体 丢 失 增 多,大 多 数 哮 喘 患 儿在就诊时已有不同程度的脱水,应予以及时纠正。 但 由 于 危重哮喘患儿多存在抗利尿激素分泌异常,故继续治 疗 时 应 注意避免因液体过多而导致的肺水肿加重,一般 用 2/3 的 生 理需要量维持。危重哮喘时左右心室的后负荷明显 增 加,合 并心衰时慎用正性 肌 力 药 物,如 确 需 使 用,应 作 适 当 剂 量 调 整。儿童哮喘 发 作 主 要 由 病 毒 引 发,抗 生 素 不 作 为 常 规 应 用,如同时发生下呼吸道细菌感染则选用病原体敏感 的 抗 菌 药物。
通 信 作 者 :洪 建 国 ,上 海 市 第 一 人 民 医 院 儿 科 ,200080
烦躁不安,甚者表现 出 端 坐 呼 吸、语 言 不 连 贯、严 重 紫 绀、意 识障碍及心肺功能不全的征象。如肺部听诊呼吸音遥远或 听不到哮鸣音,则提示气道严重阻塞,可迅即危及生 命,应 立 即进行抢救。
【辅 助 检 查 】 血气分析:危重哮喘 早 期 表 现 为 低 氧 血 症,和 由 于 代 偿 性过度通 气 导 致 的 低 碳 酸 血 症,如 病 情 进 一 步 恶 化,出 现 PCO2 增高趋势即提示气道严重阻塞,患儿处于危急状态。 通气功能:大多数患儿的 PEFR%50%预计值,如 PEFR %33% 预 计 值 ,提 示 气 道 严 重 阻 塞 。 【治 疗 】 对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救,患 儿 应 置 于良好的医疗环境 中,进 行 心 肺 监 护,监 测 血 气 分 析 和 通 气 功 能 ,对 未 作 气 管 插 管 者 ,慎 用 镇 静 剂 。 一 、氧 疗
(洪建国 陈育智 华 云 汉 俞 善 昌 盛 锦 云 陈爱欢 张嘉琳 整理)
参加审核人员(按拼音顺序) 陈慧中 陈坤华 陈实 陈小友 董宗祈 傅文永 韩忠 胡仪吉 江载芳 景斌荣 李昌崇 李 乐 李美珠 李云珠 刘恩梅 刘传合 鲁继荣 陆权 任筱眉 尚云晓 申昆玲 唐素萍 万莉雅 王亚亭 杨永弘 徐佩如 张 梓荆 赵京 张建华
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所有危重哮喘患儿均存在低氧血症,需用密闭面 罩 或 双 鼻导管提供高浓度 湿 化 氧 气,以 维 持 氧 饱 和 度 ≥0.95,初 始 吸氧浓度以40%为宜,流量约 4～5L/ min。在 无 慢 性 肺 部 疾 患 者 ,高 浓 度 吸 氧 并 不 会 导 致 呼 吸 抑 制 。
儿童危重哮喘时大剂量吸入糖皮质激素可能有一定帮
助,选用雾化 吸 入 布 地 奈 德 悬 液 0.5～1 mg/次。 但 病 情 严 重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗以免延误病
情。 五 、抗 胆 碱 药 是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分,其临床安 全 性 和
有效性已明确,对β2 受 体 激 动 剂 治 疗 反 应 不 佳 的 重 症 者 应 尽早联合使用。药物剂量:溴化异丙托品250µg,加 入 β2 受 体激动剂溶液作雾化吸入,治疗时间同β2 受体激动剂。
物,应尽早使用。药物剂量:琥珀酸氢化 考 的 松 4～8 mg/kg 或甲泼尼龙0.5～2mg/kg,静脉 注 射,每 4～6h 使 用 1 次, 好转后可 口 服 泼 尼 松 1～2 mg/(kg·d)(每 天 最 大 量 60 mg)。治疗时 间 依 病 情 而 定,如 连 续 用 药 超 过 7d,应 逐 渐 减量。