支气管哮喘

7.联合治疗
适应证：

常用联合重度持续 单用病情控制不佳的中度持续 ICS联合吸入型长效ß2-AG ICS联合白三烯调节剂 ICS联合缓释茶碱
•
•
•
哮喘持续状态处理

氧疗： 氧流量4～6L/min，氧浓度40%
供氧以维持血氧饱和度92%～95%以上


清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）
补液 纠酸 镇静剂（禁用吗啡）

其他常用药物



肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激 素类抗炎药物，如孟 鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱 氨茶碱



β2激动剂 沙丁胺醇和特布他林 抗胆碱药 溴化异丙托品 其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定
急性发作期治疗
1 2 3 4 ß 2受体激动剂(ß 2-AG) 全身性糖皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱
儿童支气管哮喘
教学大纲
掌握儿童支气管哮喘的定义、实质 掌握儿童支气管哮喘的临床特点 熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗 熟悉哮喘持续状态的定义和处理 了解支气管哮喘的发病机理和GINA方案

发病率
哮喘一个全球性的严重健康问题，全球发病率超过10%， 中国哮喘发病持续增长，情况不容乐观

毛细支气管炎
肺结核
气道异物 支气管狭窄或软化 心源性哮喘 纵隔疾病
咽喉部疾病
治疗目标
最少或没有症状 最少的哮喘发作 肺功能接近正常 体力活动不受限 防止不可逆气流受 限 限


避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡
防治原则

坚持长期、持续、规范、个体化

儿童哮喘的现状
2000年中国0-14岁儿童哮喘流行病学调查 儿童哮喘患病率高于成人 0〜14岁儿童哮喘患病率为1.97% 哮喘首次发病年龄 80%<5岁, 50%<3岁 哮喘儿童男女比例为2:1

儿童哮喘的危害

影响患儿学习、生活及生长发育


急性发作时并发气胸、纵隔气肿、肺不张
肺功能检查
病史
诊断哮喘
除外其他喘息性疾病
儿童哮喘诊断标准
喘息反复发作 发作时肺部可闻及哮鸣音 支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾 上腺素皮下注射 FEV1上升率≥12% 支气管激发试验阳性

咳嗽变异性哮喘诊断标准
咳嗽持续或反复发作>4周 无感染征象或长期抗生素治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本 诊断条件） 辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、 变应原检测（+） 除外其他原因引起的慢性咳嗽
反复发作者易继发感染，慢性支气管炎、
肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤
维化和肺原性心脏病

严重发作可致命（猝死）
儿童哮喘的负担
治疗费用是主要负担
家庭成员陪同就诊造成误工 哮喘反复发作降低患儿生活质量 哮喘反复发作降低家庭成员生活质量

全球哮喘防治创议- GINA
1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议 （GINA 2009版、GINA 2011版） 1993制定出版了《儿童哮喘防治指南》 1998、2003、2008、2013 修订《儿童哮喘防治常 规》

哮喘分期与分级

急性发作期：以喘息为主的各种症状，其发作
持续的时间和程度不仅相同

慢性持续期：在相当长的时间内出现不同频次、
不同程度的气促、喘息、咳嗽及胸闷症状

临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征
消失、肺功能（FEV1或PEF）≥80% 预计值，并维 持3个月以上
控制水平的分级
鉴别诊断
哮喘危重(持续)状态

定义
哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素、 哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难 ，称为 哮喘危重状态（哮喘持续状态 status asthmaticus)

临床表现
呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言 不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全 气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺
哮喘持续状态处理

支气管舒张剂：吸入型速效β2受体激动剂

肾上腺素：皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg， 最大剂量不超过0.3ml。必要时每20分钟1次，不 超过3次。注意心血管不良反应
氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 全身性糖皮质激素：危重哮喘治疗一线药物，尽 早使用，首选甲强龙

发病机制
免疫因素 神经、精神、内分泌因素 遗传学背景 神经信号通路

免疫失衡---细胞免疫紊乱

TH亚群失衡（TH1
TH1 TH2
/ TH2
TH1
)
TH2
IL4 IL5
IFN-
DCI （I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分
化 DCII （II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B 细胞产生IgE增多、分泌细胞因子，刺激炎性细胞产生系列炎症介质 最终诱导速发型(IgE增高）变态反应 、慢性气道炎症
辅助检查

肺功能检查 X线检查
支气管舒张试验与激发试验


皮肤过敏原试验
嗜酸性细胞计数 血来自百度文库IgE 血气分析
皮肤点刺试验
其他辅助检查

X线检查 肺过度充气，肺纹理增多

血气分析 嗜酸性细胞计数
血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测
正常胸片
哮喘
哮喘诊断
哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状
气道重塑
健康人的气道
哮喘病人的气道
病理和病理生理
环境 因素 气道炎症 高反应性
免疫学 机制
遗传 因素
神经调 节机制
粘气 粘平 滑 膜肌液道 水痉分重 肿挛泌塑
气气 道流 阻受 塞限
临 床 表 现
临床表现
典型表现
喘息 反复发作 夜间或清晨加重 白天稍缓解 咳嗽 咳痰 较频繁 呼吸困难 胸闷 呼气性呼吸困难 肺体征 桶状胸 三凹征 广泛哮鸣音 呼气 相延长 重症哮鸣音消失
储雾罐
联合吸入糖皮质激素
ICS + LABA in Single Inhaler
氟替卡松+沙美特罗
布地奈德+福莫特罗
—— GINA
作为长期预防药.方便.安全
2.白三烯调节剂
白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 • 孟鲁司特 • 扎鲁司特

3.缓释茶碱
协助ICS抗炎 每日分1～2次服用
免疫失衡---IgE介导-变态反应
IgE
致敏原
组胺,5-羟色 胺白三烯,前 列腺素D2
平滑肌收缩 粘膜水肿,粘 液腺分泌亢进
肥大细胞
嗜碱性细胞
哮喘发作
神经调节机制

神经调控: 支气管、肺受植物神经调控 哮喘患者植物神经调控紊乱 肾上腺素能神经 ↓→β2肾上腺能受体 ↓→平滑肌收 缩 胆碱能神经↑→M胆碱能受体↑→平滑肌收缩 其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱（NANC)

抗白三烯药物
缓释茶碱 肥大细胞膜稳定剂 口服激素

短效口服β2受体激动剂
糖皮质激素的种类

•
• •
吸入治疗常用的糖皮 质激素有3种： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 辅舒酮
口服用药 • 泼尼松(强的松) 静脉用药 • 琥珀酸氢化可的松或 氢化可的松 • 甲基氢化泼尼松(甲 基强的松龙) • 地塞米松

吸入及食入变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂、职
业粉尘、特殊气味，牛奶、鸡蛋、鱼、虾、花生
其他： 气候骤变、 运动、 精神因素 冷空气、 药物（阿司匹林）
病理和病理生理
病理: 肺表面显示过度 膨胀和萎陷区，肺切 面见软而胶冻状或灰 色橡皮样黏液栓，常 见于中等到小支气管 腔内
病理
支气管平滑肌显著增厚

全球哮喘防治创议- GINA
哮喘是气道慢性炎症性疾病 具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 以吸入激素抗炎为主的防治措施 以PEF为主的自我管理方法

定 义
由多种细胞及其细胞组分参与的慢性气道炎症
这种慢性炎症导致气道反应性增加 广泛多变的可逆性气流受阻 反复发作性的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状 常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解

预
后
儿童哮喘的预后较成人好 30％～60％的患儿可完全治愈
思考题
儿童支气管哮喘的定义、本质 儿童支气管哮喘的诊断标准 咳嗽变异性哮喘的诊断标准

哮喘持续状态处理

抗生素酌情使用：病毒诱发，不宜常规使 用。
细菌或非典型病原感染，针对性治疗可取 得比单用抗哮喘治疗更好的疗效

机械通气的指征
持续严重的呼吸困难
呼吸音减低
过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限
意识障碍
吸入40%的氧发绀无改善
PaCO2≥65mmHg
哮喘的管理和教育
鼓励哮喘患儿与医务人员建立伙伴关系 医患双方共同制定治疗方案 日常自我监测，记录哮喘日记 避免和控制哮喘促（诱）发因素减少复发 选择合适的运动方式 长期定期随访保健
4.长效2受体激动剂
药物包括：
－福莫特罗 －沙美特罗 －帮布特罗 －丙卡特罗
5.肥大细胞膜稳定剂
色甘酸钠
－预防运动及其他刺激诱发的哮喘 －效果较好
－副作用小
6.全身性糖皮质激素
适应证：
短期用于慢性持续期
重度持续患儿长期使用高剂量ICS
加吸入型长效ß 2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用
慢性持续期治疗
吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效ß2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗

1.吸入型糖皮质激素（ICS）
速效性：直接作用达靶细胞，被表面积
大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气 道粘膜吸收
安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口
黏膜下水肿、血管扩张充
血和炎症免疫细胞浸润 黏膜下分泌腺增生，杯状 细胞增多，纤毛细胞减少 纤毛上皮变性、碎裂和基 底膜上剥脱 气道重塑
哮喘
正常
支气管镜下的哮喘本质
正常人
哮喘病人
病理和病理生理
哮喘的本质 — 气道炎症+平滑肌痉挛
炎性细胞浸润
上皮脱落，受损
平滑肌 上皮 平滑肌收缩 水肿，粘液 血浆渗出

遗传学背景

疾病相关基因 哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病

父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30% 父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50% 过敏性鼻炎 荨麻疹 婴儿湿疹

调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病

危险因素

呼吸道感染
• • •
病毒感染： 呼吸道合胞病毒、 鼻病毒 肺炎支原体 细菌感染少数
服的1/20～1/3
方便：比注射、口服方便
各种吸入装置示意图
带面罩的储雾罐
空气压缩泵
常用的吸入剂型
压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入
储 雾 罐
单一吸入糖皮质激素
普米克®都保® 辅舒酮
125/ 50ug 125/ 50ug
必可酮 50ug / 喷×200喷
250ug / 喷×80喷
•
•
全球约有2.0亿哮喘患者，中国近3000万 香港哮喘患病率为10.1%，内地平均为1.97% 特应质（过敏性疾病）发生率：香港（41.2%）、北京 （23.9%）、广州（30.8%） 哮喘患者获得正规治疗的仅占1%。一年内，有33%病人看 过急诊，17%曾住院，25%仍有缺勤（缺课），42%从未做 过肺功能监测
急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘
慢性持续期：长期抗炎、降低气道高反应性、
防止气道重塑、避免触发因素、
自我保健
哮喘治疗药物分为缓解药物和控制药物两大类
—— GINA
哮喘的药物治疗
快速缓解药物

长期预防药物

短效吸入型β2受体激动 剂
全身性糖皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱
吸入型糖皮质激素 长效β2激动剂