术前小结
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丰南区小集中心卫生院
术前小结
姓名：郑鲁艳性别：男年龄：43 科别：外科床号：50 住院号：8026
简要病情：主因转移性右下腹痛1天于2012年09月19日09:00入院。既往体健，查体：查体：T:37.2℃P:84次/分R:21次/分BP:100/70mmHg神清语利，伸舌居中。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率84次/分，律齐，无杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，肝、脾未触及肿大，叩鼓音，无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。血常规：WBC14.9×109/L N13.6﹪ L75.5﹪彩超示：阑尾炎性改变。血常规、凝血四项、肝功能、心电图等大致回报正常，诊断为“急性阑尾炎”，定于今日上午在腰麻下行阑尾切除术，待术。
术前诊断：急性阑尾炎
诊断依据：1.主因转移性右下腹痛1天入院。 2.查体: 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，肝、脾未触及肿大，叩鼓音，无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。3.血常规：WBC WBC14.9×109/L N13.6﹪ L75.5﹪彩超示：阑尾炎性改变
手术指征：1.主因转移性右下腹痛1天入院。 2.查体: 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，肝、脾未触及肿大，叩鼓音，无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。3.血常规：WBC WBC14.9×109/L N13.6﹪ L75.5﹪彩超示：阑尾炎性改变。
拟施手术名称和方式：在腰麻下行阑尾切除术。
术前准备：1、术前检查回报无手术禁忌症；
2、术前准备已执行；
3、手术协议书已签字。
手术者：郑守中助手：孙立川
注意事项：1、麻醉意外 2、术中、术后心脑血管意外、肺肾意外 3、术中、术后大出血 4术中损伤神经血管、副损伤 5、术后阑尾残株炎、肠瘘、6、术后切口感染、缝线反应、延期愈合、不愈 7、术中视病情改变术式、8、肠粘连、肠间脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿9、切口疝、腹裂 10、静脉血栓形成 11、泌尿系感染12、坠积性肺炎等并发症。
主治医师签名：记录者：
2012年9月19日09时00分
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