血液内科相关的超常规,超剂量,新途径用药的用药方案

血液内科相关超常规，超剂量，新途径用药

大剂量MTX化疗常规

1.水化碱化：

（1）d0总液量为1500ml/m2，d1-3每日总液量为3000ml/m2。d0的水化在MTX前12小时开始，维持至d1 MTX化疗前。

（2）d0-3的补液中，5%的碳酸氢钠占总液量的十分之一。

（3）如d1-3尚有其他化疗药物，占用一部分液体量，这部分液量须扣出，即保证每日总液量为3000ml/m2。

（4）小儿肾脏排钠功能未完善，除碳酸氢钠外，其他液体均用5%的葡萄糖。

（5）用于水化碱化的液体须24小时持续灌注，切勿于数小时内滴完即止。

2.MTX用量：

根据病情，按体表算出MTX总量。

3.MTX用法：

MTX总量的十分之一在30分钟内滴完，其余十分之九在23.5小时内滴完。骨肉瘤（MTX滴6小时）或低危淋巴瘤（MTX滴4小时）例外，MTX总量在规定时间内滴完即可，无须先在30分钟内滴十分之一。

4.CF解救：

剂量为15mg/m2，于MTX结束后12小时开始，q6h×7次（MTX 滴24小时者）或q6h×10次（MTX滴6小时者），即最后一次CF 是在MTX开始后第72小时用。可根据MTX血药浓度适当增减。

5.监测项目：

（1）记24小时尿量，d0-3

（2）尿常规，d1-3

（3）测尿PH值，d0-3，当尿PH值＜7或＞9时通知医生

（4）测MTX血药浓度，于MTX 0，24，48，54，72小时。骨肉瘤（MTX滴6小时）或低危淋巴瘤（MTX滴4小时）须增加6小时或4小时的时点。

6.注意事项：

（1）MTX必须在血象、肝肾功能正常后才能使用。有胸腔、心包、腹腔等体腔积液的患者禁用MTX，以免增加毒性。

（2）每天询问患者尿量、尿PH值，有无MTX中毒的先兆，如皮疹、口腔粘膜溃疡、腹痛、腹泻等，如有异常，及时查找原因并处理。（3）如发现尿量减少，须追查尿PH值、MTX血药浓度、尿常规、肾功能等，并予速尿利尿。

（4）任何时候发现尿PH值＜7，须立即增加碳酸氢钠（口服或静滴均可）；如尿PH值＞9则适当减少补碱。

（5）MTX如在规定时间内未滴完，不管何因，均须弃去，不可延长滴注时间，否则毒性增加。

（6）及时追查MTX血药浓度结果，48小时的结果尤其重要。如48小时的MTX血药浓度超出安全范围，按以下方法追加每次的CF 用量，直至下次MTX血药浓度结果下到安全范围为止：如MTX 浓度为1×10-6mol/L，则CF用30mg/m2；如MTX浓度为2×10-6mol/L，则CF用45mg/m2；如MTX浓度为3×10-6mol/L，则CF用60mg/m2……如此递增；如MTX浓度＞5×10-6mol/L（假设为n×10-6mol/L），则CF用量为“患者体重（Kg）×n”。同时追加水化碱化，直至MTX血药浓度正常。

中剂量阿糖胞苷：中剂量是指阿糖胞苷的剂量为一次按体表面积0.5-1.0g/m2的方案，一般需静滴1-3小时，一日2次，以2-6日为一疗程；大剂量阿糖胞苷的剂量为按体表面积1-3g/m2的方案，静滴及疗程同中剂量方案。由于阿糖胞苷的不良反应随剂量增大而加重，有时反而限制了其疗效，故现多偏向用中剂量方案。中或大剂量阿糖胞苷主要用于治疗难治性或复发性急性白血病，亦可用于急性白血病的缓解后，延长其缓解期。由于不良反应较多，故疗程中必须由有丰富经验的医生指导，并要有充分及时地支持疗法保证方可进行。

如在急性髓系白血病（AML）的治疗，年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗，诱导治疗阶段可用含中大剂量Ara-C：1.0－2.0g/㎡每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。DNR 40-45 mg/㎡·d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡·d×7d(或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌6－10mg/㎡·d×3d。

在化疗后第7天查骨髓象:如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗。备选方案之一为中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：氟达拉滨＋Ara-C＋G-CSF）。

1.使用大剂量环磷酰胺的情况

1）外周血干细胞的动员前的骨髓抑制性化疗：

（1）剂量单一药物：如环磷酰胺（Cy）4~7g/m2，大剂量足叶乙甙（Vp16）2g/ m2及马法兰140mg/m2等单药动员方案。

（2）联合用药：Cy､阿糖胞苷（Ara-C）､Vp-16､柔红霉素（DNR）､米托蒽醌等药物联合使用组成不同的动员方案。如：常规CHOP 方案中加大Cy用量（Cy 1.2g/m2·d×2d + VCR 1.4mg/m2·d×1d + 阿霉素50mg/m2·d×1d + 泼尼松龙60mg/m2·d×5d）､IMVp-16（异环磷酰胺1.5g/m2·d×3d + VP-16 100mg/m2·d×3d + MTX 30mg/m2第3､10天）等。

2）造血干细胞移植受者预处理方案（表 1）

2.大剂量环磷酰胺并发症的防治

1）膀胱毒性出血性膀胱炎在Cy预处理后常见，发生率最高可达70%，以预防为主，包括：水化，保持每日液体入量于5000~ 6000 ml；碱化，使用5%碳酸氢钠溶液碱化尿液，使尿pH值维持于8.0左右；强化利尿，速尿40 mg/d，分两次静滴；静脉给予美司那，与Cy等剂量的巯乙磺酸钠（美司那），于Cy使用同时､使用后3小时､6小时､9小时分次静滴。

2）心脏毒性接受含Cy的预处理方案后，发生率可在5%左右，表现为心电图低电压，进行性心功能衰竭或心包炎，少数可发生心内膜下缺血或梗死等。预防及处理：移植前评估心功能，对于心功能不全者应在纠正之后进行移植治疗；控制Cy用量

<200mg/kg，美司那的使用亦可减低Cy心肌毒性的发生，在Cy 使用前后可给予极化液等心肌保护剂。

3）间质性肺炎高剂量的环磷酰胺偶有发生肺纤维化，表现为：呼吸困难､干咳､低氧血症､弥漫性肺间质炎症等。处理：吸氧､改善肺部通气､必要时给予机械通气治疗，大剂量肾上腺激素的使用等。

血液内科

制定2013年3月

修订2015年5月