重视病历书写

病历是什么：
医学科学档案：记录、指导、评价、交流、 科研、与病人无关是医生自己内部事——写 给同行看 是法律文件：伦理、责任、法律权限的界 定——写给患方律师及辨护人 个人与社会团体间医疗费用负担凭证——写 给付钱买单人 文物、艺术、精品或一文不值废纸——写给 自己或后人、流芳百世
急诊病历书写要求：
5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措 施、死亡时间和死亡诊断。 6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括： 生命体征、神志、离院时间以及医嘱。 7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时 间。 8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质 量要求书写。
急诊科病历质控检查办法
5、各种登记本不按规范填写（包括交接班本、重点病种记录 本），每少一项扣20元。 6、原则上扣罚款项全部用来奖励病历书写良好者，对病历书 写认真，良好率达到科室要求的给予奖励每月100元。 7、与医院质量处下发的《医疗质量管理考核制度》相冲突的， 以质量处文件为准。
急诊科业务培训管理制度
怎样写好病历
写病历的过程是培养系统医学思维 的过程 是详细问病史、查体查资料综合分 析后得出的理性判断表述 是医学规范指导的医疗活动记录 写好病历=能力+态度
怎样写好病历
开始就要病历书写规范，从开始学 习就要认真对待。 重点内容：诊断依据、病情分析、 三级查房、病情变化及处理、病人 检查结果分析，治疗及更改依据， 用药反应、效果转归，手术前讨论 记录。诊断合理完整，诊断：病因 +解剖部位+病理+功能 最危重的、花费高的、放在首位
急诊病历书写要求：
1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。 2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事 由，同时应记录护送人的姓名及单位。 3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医 师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。 4、病历记录包括： （1）急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使 用方法。 （2）向家属交待病情及家属的意见。 （3）患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
急诊科病历质控检查办法
1、门诊病历要认真书写，按规范和时限完成，对门诊病历 进行不定期检查，未书写门诊病历的每份扣50元，不规 范书写的扣20元/份，造成投诉的加扣50元/份，因此造 成赔偿的承担相应的责任和赔偿。 2、抢救病历按抢救病历管理办法和要求进行管理，未按时 归档的每份扣20元，每多延迟一天加扣10元。 3、死亡证明按规定和规范开具，并应在文书交接本上签字， 按时上报，交给直系亲属。未登记和按要求填写者扣20 元。 4、投诉每次扣50元，累犯者加倍扣罚，超过3次者，取消年 终评优资格。
为提高急诊医务人员的整体素质，提高理论与业务技术水平，从而提高 我科的急救技术能力和水平，并保证培训的正常进行特制定此制度。 1、每周二、六早上9:00-11:30为科室培训时间。 2、要求所有医生必须参加，鼓励护理人员参加，周二主要为业务培训、 学习时间，周六可以安排病历讨论等。 3、培训老师由科室医生轮流担任，培训要严格按照计划进行，每次培训 后要有考核和记录。 4、培训者要认真备课，要求必须是PPT教学方式，培训内容要结合科室 实际，每次教学完毕，教学内容储存在科室制定培训文件夹中。课 后全体评分，月终对优秀者给予奖励。每次奖励50元。 5、个人每月请假不得超过2次，每月考核超过规定者一次扣20元，年内 请假累计不得超过6次，年底进行排名请假次数多者不能参与科室评 优。 急诊科
怎样写好病历
专科病历质量有主任负责设质控员， 把病历质量监控还给写病历的医生， 中间环节与终末环节结合 写好病历的一定能成为好医生，一直 写不好病历难当好医生 奶酪理论：要珍惜并看护好已经得到 的奶酪。
Hale Waihona Puke Baidu
急诊科病历管理制度
1、严格按照卫生部 2010年版《病历书写基本范》的要求，客 观、真实、准确、及时、完整地书写抢救、留观和门诊病历。 2、急诊科病历分为急诊门诊病历、急诊抢救病历及急诊留观病 历。 3、急诊门诊病历，记录就诊时间和每项诊疗处理内容，记录详 至时、分，病人住院或离开时，门诊病历交予患者自行保管。 4、急诊抢救病历由首诊医师在抢救结束6小时内及时补记抢救 病历，同时关注抢救完成时间或补记时间。医嘱内容应准确 清楚；病情变化随时记录，疑难病历有讨论记录、上级医生 查房记录（主任、副主任、主治）。病人住院、离院、死亡， 由当班护士整理病历，责任护士检阅病历，无问题可归档。

医患关系的变革与病历本质改变
过去善良家父型、你说怎样就怎样一百斤交给你 了——病历客观、科学真实，怎么想怎么写，为病 而写 现在是权责对等，为保护医生自己而写、半真半假、 反弹琵笆半遮面、为病人而写，为法律而写 开始我们不适应、病人挑刺、告知签字谨小慎微， 缩手缩脚、但现在我们学的很快，而患方面对这么 多抉择，全是医学专业问题，多学科专业、多风险、 不确定性、难选择 我们病历书写时、医生潜意识是如何挑不出毛病， 导致病历价值质量下降
急诊科病历管理制度
5、急诊抢救病历内容包括：病历首页、抢救记录、输血治疗 知情同意书、特殊检查治疗同意书、会诊记录、病危通知 书、医嘱单、辅助检查报告单、危重护理记录单、医学影 像检查资料、病理资料等。 6、留观病历由留观班医生书写，要严格按照医院的病历质量 要求和时限书写，在留观班医生不在岗的时段，由主诊医 生在门诊病历上记录留观期间的病情变化和事宜。 7、急诊留观和抢救病历完善后2日内交由科室质控员检查， 4日内上交科主任审核归档，并登记。 8、所有医生必须服从质控医生和上级医生的意见，按照病历 书写规范书写，及时修改。 9、病历每月汇总后交由病案室妥善保管。
病历书写的重要性
唐映利 2016.04
病历是什么？
病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、 转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也 是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的 格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践 工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依 据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、 医院管理等都有重要的作用。