自身免疫性肝炎诊断治疗方案
2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容
2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容2021年5月4日，亚太肝病硏究学金APASL ）官方杂志Hepatology International在线发布《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》（简称《指南》），内容涵盖亚太地区自身免疫性肝炎（AIH ）患者的流行病学、发病机制、病理学、诊断、治疗，以及自然史、预后和生存。
《国际肝病》特此整理《指南》要点，供读者学习参考。
该《指南》由亚太地区权威临床医生联合撰写，对不同于西方患者的特征作出了清晰阐述，在最终发布前进行了内部讨论和外部审查。
我国北京大学第一医院王贵强教授为《指南》通讯作者之一,首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授、解放军总医院第五医学中心王福生院士、北京清华长庚医院魏来教授等多位中国专家参与编写。
AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白血症和肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。
虽不是常见疾病，但亚太地区的发病率却呈上升趋势。
尽管AIH病因和发病机制尚不完全清楚，但已知的是该病是遗传易感人群中自身免疫耐受能力下降的结果。
糖皮质激素和硫哩瞟吟是AIH 的标准治疗方案，应在确诊后启动治疗。
对于标准治疗无应答的患者, 应考虑采用替代疗法。
此外，肝移植可作为终末期AIH患者的挽救治疗。
《指南》分别从发病机制、病理学.诊断、治疗，以及自然史、预后和生存这五个方面给岀如下推荐或指导：01发病机制推荐：AIH的主要表现是慢性肝炎，也可以表现为急性发作，甚至急性肝衰竭。
因此，对于原因不明的肝功能异常的患者，应考虑为AIH。
02病理学推荐：肝活检对于AIH的诊断非常重要，但是由于没有特定的组织学标志，因此需要经验丰富的病理学家进行诊断。
建议通过HAI评分评估炎症活动的程度。
对于疑难病例，有必要与临床医生进行沟通。
自身免疫性肝病诊断和治疗
原发性胆汁性肝硬化（PBC)
诊疗
PBC诊疗基于3条原则：血清AMA阳性，血清胆汁淤 积，肝脏组织病理提醒或支持PBC。一般符合2条原 则高度提醒PBC诊疗，符合3条可明确诊疗。
首先需排除其他肝病，如患者有难以解释旳碱性磷酸 酶升高（B超提醒胆管正常），需警惕PBC，进行 AMA检验及ANA、SMA等抗体和免疫球蛋白旳检验， 必要时行肝活检，如AMA阴性，需行胆管成像排除原 发性硬化性胆管炎。对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常 旳患者应定时监测。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
临床体现
影像学特点（MRCP、ERCP)：肝内、外胆道 旳多种局灶性狭窄和扩张。弥漫性旳胆管狭窄, 间隔着正常胆管旳扩张,形成经典旳串珠状体 现。
病理学特点：PSC最具有特征性旳组织病理变 化是胆管周围“洋葱皮样”变化,体现为纤维 组织围绕小胆管呈同心圆样排列。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
试验室检验：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度 升高；高丙种球蛋白血症，主要体现为IgG水平升高； 血清中主要抗体有：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗 体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝 细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰 抗体（SLA/LP)。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞 浆抗体（ANCA）阳性。
本身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化 重叠综合征（AIH-PBC)
AIH-PBC重叠综合征一般分为2型：
一种类型为患者具有AIH旳组织学特征,但血清 学上却具有经典PBC体现,如AMA-阳性旳AIH. 临床过程及对治疗旳应答与1型AIH较为相同;
另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学 AMA却为阴性,而抗核抗体和(或)平滑肌抗体阳 性。
“洋葱皮”样纤维化虽是PSC经典体现，但阳 性率不到10%；
自身免疫性肝病的治疗方法有哪些
自身免疫性肝病的治疗方法有哪些自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病，主要包括：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBS)和原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征，常同时合并肝外免疫性疾病。
其诊断主要依据特异性生化异常，自身抗体及干组织特征。
该病严重影响着患者的身体和生活，因此在确诊后还需及早治疗。
自身免疫性肝病的药物治疗(1)环孢菌素A(CyclosporinA)：少数常规治疗失败的病人改用环孢菌素A治疗，可取得诱导病情缓解的效果。
多中心临床观察证实，环孢菌素A在诱导缓解后，继续用低剂量强的松与硫唑嘌呤联合治疗可获得病情持续缓解。
环孢菌素A治疗一般副反应较小，病人能很好的耐受。
(2)他克莫司(tacrolimus)：为大环内酯类抗生素，具有免疫抑制活性，曾在少数病人临床试用，3mg/kg，每日2次。
(3)类固醇一布德松(budesonide)：是第2代糖皮质类固醇药物，口服可在肝脏发挥90%首过效应。
全身副反应较低，初步临床试用证实具有降低ALT的效果，但对本病的治疗结果令人失望。
(4)环磷酰胺：有报道环磷酰胺1～1.5mg/kg联合皮质激素治疗(起始量为ling/kg，逐渐降低剂量)获得组织学好转，以后改为维持量，每日2.5～10mg皮质类固醇和50rag环磷酰胺隔日一次。
(5)麦考酚(mycophenolatemofetil)：是一种新免疫抑制剂，用于器官移植，MMF通过抑制嘌呤核苷酸的合成，降低淋巴细胞的增殖，可抑制免疫球蛋白的合成。
自身免疫性肝病的中医治疗1、湿热中阻症：胁胀脘闷，饮食减少，恶心厌油，时欲呕吐，或身目发黄，色泽鲜明，口粘口苦，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠无力，大便粘滞臭秽，小便黄或如浓茶，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。
治则：清热利湿，和胃化浊。
处方：茵陈蒿汤或甘露消毒丹加减。
2、肝郁气滞症：胸胁胀痛，精神抑郁，嗳气或善太息，饮食减少，多愁多虑，少腹胀痛，大便不爽，妇女可见月经不调，经前乳房胀痛，甚或闭经。
自身免疫性肝病诊断和治疗指南
自身免疫性肝病诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等]肝脏受累等。
本章重点介绍PBC和AIH。
2 PBCPBC是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于50岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。
多数病例明确诊断时可无临床症状。
血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非100%。
尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。
近年来诊断为PBC越来越多，但基发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏特异手段。
2.1临床表现2.1.1 临床症状可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感染等。
此外，尚可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。
2.1.2 辅助检查2.1.2.1生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。
尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高多为PBC晚期的表现，并提示PBC预后不佳。
血清总胆固醇可升高。
2.1.2.2胆管影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的B超检查。
B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。
如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。
2.1.2.3自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标。
通常以大鼠肾组织为底物进行间接免疫荧光法测定。
自身免疫性肝病疾病诊疗精要
自身免疫性肝病疾病诊疗精要自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）是一种以不同程度的血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性为主要临床特征的肝脏疾病，主要表现为慢性肝炎，但亦可以急性肝炎甚至急性肝衰竭起病。
该病最初描述于20世纪50年代初，曾被称为狼疮样肝炎、慢性活动性自身免疫性肝炎、自身免疫性活动性肝炎等，1994年国际胃肠病学大会上被正式定名为“自身免疫性肝炎”。
一、流行病学AIH在全世界范围内均有发生，无论性别、年龄、种族均可发病。
以女性发病占优势，男女比例约1：3.6。
其发病存在两个年龄高峰：青少年期（10～30岁）及绝经期。
文献报道AIH的年发病率：英国（0.1～0.2）/（10万人·年）、法国0.12/（10万人·年）、澳大利亚1.2/（10万人·年）、日本（0.015～0.080）/（10万人·年）。
目前我国尚无AIH 发病率的流行病学调查资料。
二、病因及发病机制自身免疫性肝炎的病因及发病机制尚不清楚，可能涉及遗传、病毒感染、药物、毒素及免疫等多种因素。
遗传学研究发现HLAⅡ类分子关键部位的基因多态性是影响AIH发生的主要原因。
例如，本病多见于HLA-DR3（DRB1*0301）及DR4（DRB1*0401）阳性者，但在不同种族人群中MHCⅡ类分子对AIH的影响有所不同。
亦有研究认为，其他免疫分子的基因多态性，如肿瘤坏死因子α（TNF-a）基因、细胞毒T细胞抗原4（CTLA-4）基因的改变会促使AIH 发生。
虽然在I型AIH患者中没有明确找到病原体，但HCV感染的患者中有10%LKM1阳性，有研究提示HCV有可能通过分子模拟诱导自身反应性CD8+CTL，产生病毒相关性AIH。
在人体内，特异性自身抗原肽被HLA-2类分子识别，并被抗原呈递细胞（APC）呈递给T细胞从而激活T细胞，后者随后分化为Th₁和Th₂两个亚型，分泌重要的致炎性细胞因子从而引起自身免疫反应。
自身免疫性肝病诊疗规范2022版
自身免疫性肝病诊疗规范2022版自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseases,AILD）是一类病因尚不明确，具有自身免疫基础的非化脓性炎症性肝病，表现为机体对自身肝组织失去免疫耐受性,肝脏出现病理性炎症性损伤，同时血清中发现与肝有关的循环自身抗体。
AILD根据主要受累的肝细胞类型不同可分为两大类:肝细胞受累的自身免疫性肝炎、胆管细胞受累的自身免疫性胆管病。
后者有胆汁淤积的表现，包括原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关硬化性胆管炎一、自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎（auloimmunehepalitis,AIH）以血清中出现非特异性自身抗体、血清转氨酶和IgG增高（高了球蛋白血症）、组织学表现界面性肝炎、门静脉大量浆细胞浸润为特点，常共存有肝外自身免疫性疾病。
治疗上对激素等免疫抑制剂等有反应。
男女比例为1：4,大部分患者年龄＞40岁。
亚太地区的患病率（40-245）/100T J,年发病率¢6.7-20）/100万。
AlH可根据自身抗体进一步分型。
I型最常见，血清抗核抗体（ANA,靶抗原为着丝粒,52kDaSSA∕Ro,组蛋白，核糖核蛋白）和抗平滑肌抗体（ASMA,靶抗原为肌动蛋白、微管蛋白、中间丝），或抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（抗SLA/LP）阳性；∏型主要发生于儿童，抗肝肾微粒体抗体（抗LKM,靶抗原为细胞色素单氧化酶P450DD6）和/或抗肝细胞胞质1型抗体（抗LCl）阳性。
此外还有一些非标准抗体对诊断也有帮助。
【发病机制】AIH的发病机制为机体对自身组织蛋白失去耐受产生自身抗体和/或自身致敏淋巴细胞,攻击自身靶抗原细胞和组织，发生病理改变和功能障碍。
1.遗传易感性主要与人类白细胞抗原（HLA）I类分子及D类分子有关。
其中HLA DR3（D77S7*0301）及DR4（DQBZ^0407）是I型AlH的危险因子，而H型AIH可能与DR7有关。
2.环境促发因素及抗原交叉反应一些因素如感染（麻疹病毒、肝炎病毒和EB病毒感染等）、药物和毒素、交叉抗原等可能诱导自身抗体的产生和打破自身耐受,发生针对肝的自身免疫反应。
自身免疫性肝炎AIH
AIH治疗：强的松单独或联合硫唑嘌呤治疗。
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谢谢聆听！
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相关自身抗体 •核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（pANCA） •抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR）
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自身抗体 ANA
ANA：是AIH最常见的自身抗体之一，约有75％的 I型AIH患者（单独阳性13％，和SMA同时阳性54 ％）。 迄今还没有哪一种肝病特异性ANA被证实对I型 AIH有明显的特异性。此ANA亚型对I型AIH的诊断 价值有限。
应答不佳。另有部分患者因不能耐受药物副作用或停药造
成复发。
AIH的总体治疗目标是获得并维持肝组织学缓解、防止进
展为肝硬化和/或肝功能衰竭，进而提高患者的生存期和生
活质量，生化缓解定义为血清氨基转移酶（ALT和AST）
以及IgG水平均恢复正常。肝组织学缓解定义为肝内炎症
消失或轻微。
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自身免疫性肝炎 治疗方案
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自身免疫性肝炎 发病机制
遗传易感性：HLA在其发病机制中起重要作用，研究 表明HLA-DR3 及HLA-DR4与AIH密切相关
诱发因素：各类噬肝病毒如HBV、HCV、麻疹病毒、 巨细胞病毒、EB病毒，某些药物如甲基多巴、米诺环 素、美洛昔康、异烟肼等均可诱发AIH。
免疫耐受的打破：机体免疫系统尤其是细胞免疫对自 身抗原的攻击。
自免肝最佳治疗方案
3.非药物治疗
（1）心理治疗：关注患者心理状况，提供心理支持和康复指导，帮助患者树立信心。
（2）康复训练：指导患者进行适量的运动，提高生活质量。
4.随访评估
治疗过程中，定期进行肝功能、影像学、免疫学等相关检查，评估疗效，调整治疗方案。
2.遵循药物使用规范，避免滥用、误用；
3.患者应保持良好的生活习惯，避免劳累、感染等诱因；
4.加强对患者及家属的健康教育，提高疾病认知，促进患者康复。
五、总结
本方案旨在为自免肝患者提供一套合法合规的治疗方案，以期提高患者生存质量，降低疾病对患者身心的影响。在实际应用中，需根据患者具体情况，灵活调整治疗方案，实现个体化治疗。同时，加强患者心理支持和康复指导，促进患者全面康复。
四、注意事项
1.治疗过程中，密切监测患者肝功能、血常规、电解质等指标，及时发现并处理药物副作用。
2.遵循药物使用规范，避免滥用、误用。
3.患者应保持良好的生活习惯，避免劳累、感染等诱因。
4.加强对患者及家属的健康教育，提高疾病认知，促进患者康复。
五、总结
本方案旨在为ALD患者提供一种合法合规、人性化的治疗方案。在实际应用中，需根据患者具体情况，灵活调整治疗方案，实现个体化治疗。同时，注重患者心理支持和康复指导，以提高患者生活质量，促进患者全面康复。在治疗过程中，密切监测药物副作用，确保治疗的安全性。通过医患共同努力，为患者带来更好的疗效和生活品质。
二、治疗原则
1.早期诊断、早期治疗、规范治疗；
2.综合治疗，个体化治疗，分层治疗；
3.针对不同病因和病情，采用相应的药物治疗；
4.关注患者心理健康，提供心理支持和康复指导；
自身免疫性肝病诊断与治疗PPT
解决临床实践中的挑战和 问题，提高治疗效果和患 者生活质量
基因检测技术的应用：通过基因检测技术，可以更准确地诊断自身免疫性 肝病
免疫疗法的发展：免疫疗法在自身免疫性肝病的治疗中取得了显著的进展
干细胞治疗的研究：干细胞治疗在自身免疫性肝病的治疗中具有广阔的前 景
药物研发的进展：新型药物的研发为自身免疫性肝病的治疗提供了更多的 选择
生活方式调整：保持良好的 生活习惯，如饮食、运动、 睡眠等
药物治疗：使用免疫抑制剂、 抗炎药物等
心理支持：提供心理辅导， 帮助患者缓解压力和焦虑
定期复查：定期进行肝功能、 血常规等检查，监测病情变
化
定期体检：定期进行肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体等检查 健康饮食：避免高脂肪、高糖、高盐饮食，多吃蔬菜水果 适量运动：保持适当的运动量，增强体质 戒烟限酒：戒烟，限制饮酒，避免酒精对肝脏的损害 保持良好的心态：保持乐观积极的心态，避免过度紧张和焦虑 遵医嘱用药：按照医生的建议，按时服药，避免擅自停药或更改剂量
病因包括遗传因 素、环境因素、 感染因素等
发病机制涉及免 疫系统对肝脏的 异常反应，如抗 体、细胞因子等
自身免疫性肝病 可导致肝脏炎症、 纤维化、硬化等 病变
临床表现：黄疸、 肝功能异常、肝 脾肿大等
诊断标准：血清 学检查、肝活检、 影像学检查等
治疗方法：免疫 抑制剂、激素、 生物制剂等
预后：早期诊断 和治疗可改善预 后，晚期预后较 差
血清学检查：检测自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等 肝功能检查：检测肝酶、胆红素等指标，了解肝脏功能状况 影像学检查：如B超、CT等，了解肝脏形态和病变情况 肝活检：通过肝组织病理学检查，明确诊断和病情严重程度
超声检查：观察肝脏形态、大小、回声等 CT检查：观察肝脏、胆囊、胰腺等器官的形态和结构 MRI检查：观察肝脏、胆囊、胰腺等器官的形态和结构，以及血管情况 核素扫描：观察肝脏、胆囊、胰腺等器官的代谢情况 肝穿刺活检：获取肝脏组织样本，进行病理学检查
自身免疫性肝炎诊疗指南
自身免疫性肝炎诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1．自身免疫性肝炎女性多见，起病缓慢，但亦有起病较急，类似急性病毒性肝炎者。
2．病程一般超过6个月亦可诊断，随着病情发展渐呈慢性过程。
3．症状轻重不一，轻者可无症状，常见症状为乏力、厌食、黄疸等，部分病例可表现为肝内瘀疸，可出现蜘蛛痣及肝脾肿大，晚期肝功能失代偿，可出现门脉高压、腹水、水肿及肝性脑病。
(4)肝外系统症状大多数自身免疫性肝炎可出现与肝脏无关的征象，包括关节痛、关节炎、皮疹、溃疡性结肠炎、胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、心肌炎、心包炎、肾炎、贫血、血小板减少、白细胞减少、甲状腺炎、糠尿病等，亦可出现神经系统症状。
（二）体格检查：1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。
2．肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。
重型肝炎患者深度黄疸。
（三）辅助检查1．肝功能损害2．自身免疫性肝炎除肝功能损害外，血清中可出现多种自身抗体，包括ANA（抗核抗体）SMA（抗平滑肌抗体）等自身抗体阳性，球蛋白、r-球蛋白或lgG为正常上限的1.5倍。
3．诊断标准(1)上述自身免疫性肝炎的临床表现实验室检查。
(2)实验室检查排除HBV或HCV的感染。
(3)排除其他原因所致的慢性肝炎，包括乙醇、药物、毒物和代谢障碍等所致的慢性肝炎，此外，还有一些经详细检查而不能明确病因有慢性肝炎。
【治疗原则】1、一般治疗护肝治疗及中医中药治疗可参照慢性病毒性肝炎。
2、免疫抑制剂治疗以糖皮质激素为首选，可用强的松龙1-2mg/kg/日，经2-4周治疗好转后每周减少5mg，直至维持量15mg/日，可服6-12个月，在使用激素时可同用硫唑嘌呤，以减少激素用量及不良反应。
熊去氧胆酸具有免疫调节、保护肝细胞和去除脂溶性胆盐的作用，亦可试用。
3、晚期患者可考虑作肝移植术【疗效标准】1．治愈临床症状消失，血清、AST、ALT、胆红素恢复正常。
2．好转以上各参数有改善，但有一项或多项未恢复正常。
自身免疫性肝病的诊断与治疗
自身免疫性肝病的诊断与治疗现代消化及介入诊疗２０１２年第１７卷第６期ＭｏｄｅｍＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０１２，Ｖ０１．１７，Ｎｏ．６—３３７—２乙型肝炎病毒耐药专家委员会．乙型肝炎病毒耐药专家共识．中华预防医学杂志，２００９，４：８０９—８１３．３吴晓燕，朱方石．龙柴汤对慢性乙型肝炎疗效机制的理论探讨．中国中医基础医学杂志，２００９，１５：４６９—４７０．胞因子网络失衡．世界华人消化杂志，２００７。
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自身免疫性肝炎诊断治疗案
一、自身免疫性肝炎标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为自身免疫性肝炎（ICD-10：K75.400）。
（二）诊断依据。
根据《实用科学》（灏珠、林果为、吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第十四版）以及2011年英国胃肠病学会和2010年美国肝病研究协会发布自身免疫性肝炎的实践指南。
1.具有相符的临床症状与体征；
2.实验室检查的异常：如转氨酶（ALT、AST）升高，免疫球蛋白IgG或γ-球蛋白水平升高，血清学标志物如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体I型抗体（anti-LKM1）或抗肝细胞胞质I型抗体（anti-LC1)阳性；
3.肝组织学表现为界面性肝炎；
4.排除其他导致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传代性、药物性、胆汁淤积性等。
5.对于临床表现不典型、难以确定的患者，可采用国际标准化的诊断积分系统进行评估（表1）。
此外，2008年Mayo临床中心推出了简化的AIH诊断标准，便于临床应用（表2）。
根据血清学特征，自身免疫性肝炎通常分为2型：1型的特征性抗体为ANA和SMA阳性，任年龄均可发病。
2型特征性抗体为anti-LKM1和anti-LC1阳性，多见于儿童，相对少见。
表1：自身免疫性肝炎的诊断积分系统（IAIHG, 1999）
项目因素评分性别女性＋2
ALP/AST(或ALT)比值>3
<1.5 －2 ＋2
γ球蛋白或IgG(大于正常值的倍数) >2.0
1.5-
2.0
1.0-1.5
<1.0
＋3
＋2
＋1
ANA、SMA或anti-LKM1滴度>1:80
1:80
1:40
<1:40
＋3
＋2
＋1
AMA 阳性－4
病毒感染活动性标志物阳性
阴性
－3
＋3
肝毒性药物服用史有－4
无＋1
乙醇摄入量<25g/d
>60g/d ＋2 －2
伴随的免疫性疾病任其他非肝脏免疫系统疾病＋2 其他自身抗体Anti-SLA/LP 、anti-LC1、
pANCA
＋2
组织学特征界面性肝炎
浆细胞浸润
玫瑰花结改变
无上述改变
胆管病变
非典型特征＋3 ＋1 ＋1 －5 －3 －3
HLA DR3或DR4 ＋1
对治疗的应答完全缓解
缓解后复发＋2 ＋3
治疗前
确诊AIH 疑诊AIH 治疗后
确诊AIH 疑诊AIH >15 10～15
>17 12～17
表2. 自身免疫性肝炎诊断的简化标准 分类 变量 积分 自身抗体 ANA 或SMA 1:40 +1 ANA 或SMA ≥1:80 +2； 多项同时出现时最多2分
或Anti-LKM-1
≥1:40
或抗可溶性肝抗原抗体（anti-SLA ） 阳性 免疫球蛋白水平
IgG
>正常值上限（ULN ）
+1
>1.1ULN +2 组织学改变
形态学特点 符合AIH +1
AIH 典型表现 +2 病毒性肝炎
无病毒性肝炎 病毒标志物阴性 +2 治疗前总积分 确诊
≥7
疑诊 6
注：界面性肝炎、汇管区和小叶淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样改变被认为是特征性AIH组织学改变，3项同时出现时为典型AIH表现。
（三）治疗案的选择。
根据《实用科学》（灏珠、林果为、吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第十四版），以及2011年英国胃肠病学会和2010年美国肝病研究协会发布的自身免疫性肝炎实践指南。
应积极治疗对AIH进行治疗，免疫抑制剂是治疗AIH首选药物。
最常用的免疫抑制剂为糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙），可单独应用也可与硫唑嘌呤联合应用。
治疗包括诱导缓解治疗与维持治疗两阶段。
尽管AIH对免疫抑制剂有良好的应答，但免疫抑制剂治疗的不良反应较多，应掌握治疗指征。
通常情况下，组织学检查发现界面性肝炎，无论有无肝纤维化或肝硬化均应给予治疗；需要强调的是转氨酶和 -球蛋白升高程度并非与肝组织损伤重程度相一致。
（四）标准住院日为12–20日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K75.400。
2.符合需要住院的指征：转氨酶升高超过 2.5倍正常上线(ULN)；转氨酶超过2ULN同时伴有临床症状或结合胆红素升高；血清-球蛋白超过2ULN；肝活检存在桥接样坏死或多小叶坏死的组织学表现。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一
诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、胆碱酯酶、血清蛋白电泳、肝炎病毒标志物全套、免疫球蛋白、自身抗体（ANA、SMA、AMA、anti-LKM1、anti-LC1和pANCA等）、AFP和肝癌相关指标、肝硬化相关指标；
（3）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择：铜蓝蛋白、甲状腺功能等其他生化指标；上腹部CT或MRI、肝穿刺活组组检查、肝血管造影和PET-CT，。
3.疑有肝硬化门静脉高压者可选择：上、下消化道镜检查。
（七）治疗案与药物选择。
1.激素和免疫抑制剂治疗：通常采用糖皮质激素单药治疗诱导缓解治疗，泼尼松或泼尼松龙初始剂量40-60 mg/d，并于4逐渐减量至15-20 mg/d；也可采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤(50 mg/d)诱导治疗，尤其是对于糖皮质激素副作用风险增加的患者(如，具有脆性糖尿病、骨质疏松、情感不稳定、精神病史和控制不良的高血压患者)，泼尼松或泼尼松龙初始剂量为30 mg/d，并于4逐渐减量至10 mg/d，硫唑嘌呤无需减量。
维持治疗可采用泼尼松或泼尼松龙(
2.5-10 mg/d)单药或联合硫唑嘌呤(50 mg/d)治疗，也可单用硫唑嘌呤(50 mg/d)维持治疗。
治疗应强调个体化的原则。
在上述经典治疗疗效不佳的病人，建议考虑选择其他免疫抑制剂如环孢素A、霉酚酸酯、羟氯喹和雷公藤制剂等。
2.其他保肝药物及对症治疗。
（1）可根据肝功能损伤程度可应用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类及谷胱甘肽等药物静脉应用以及中草药治疗。
（2）给予质子泵抑制剂（PPI）和其他胃保护药口服，每日两次，以保护胃粘膜，预防消化道出血。
对已有胃肠道出血病史的患者，给予胃镜下止血或手术治疗。
（3）骨质疏松的预防和治疗，给予口服钙剂、肌注维生素D3注射液及磷酸盐类等药物的应用。
3.对于慢加急性肝衰竭患者，经过上述治疗，病情无缓解，推荐肝移植前的评估。
4.针对难治性重症患者，有条件的医院可考虑在专家组指导下使用免疫吸附、血浆置换或免疫细胞治疗。
（八）出院标准。
1.临床症状改善或消失。
2.血清转氨酶、胆红素和-球蛋白水平的改善。
（九）变异及原因分析。
1.经治疗后，临床症状及生化指标反而恶化，考虑重叠其他肝脏疾病如肝窦状核变性、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎、慢性丙型病毒性肝炎者，则退出该路径。
2.入院后评估发现诊断不能确定、已经是肝硬化失代偿期或合并有原发性肝癌者，则退出该路径，进入相应的临床路径。
3.经治疗后，临床症状与实验室指标进行性进展，有急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭时，则退出该路径，进入相应的临床路径。
二、自身免疫性肝炎临床表单
适用对象：第一诊断为自身免疫性肝炎（ICD-10：K75.400）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14日。