妊娠与肾脏疾病 胡志娟

血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血(DIC) 的发生
病理生理
妊娠期的特殊性
So
看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常 如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分别超过70.7µ mol/L、 4.64mmol/L和268µ mol/L 损伤 血压>130/80mmHg ——提示可能存在高血压
电镜
毛细血管内皮细胞肿胀，空泡形成和溶酶体增多，系膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底 膜虽无明显增厚，但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素以及一些由于基底 膜固有陈分崩解后产生的颗粒状碎片
分娩后迅速消失，2-4周后恢复正常
病理-其他的病理类型
毛细血管内增生性肾小球肾炎
系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段肾小球硬化 肾小球轻微病变
预后
产后血压不会恢复正常
产后较难恢复或继续加重
治疗-先兆子痫或子痫
控制血压 肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油 利尿 速尿、甘露醇、 解痉即控制抽搐治疗 硫酸镁 4-6克，总量不超过30克/24h 腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常 严密监测血镁浓度 终止妊娠
治疗-原发性高血压病合并妊娠
病
理
临床表现和病理结果似乎并无明显的相关性
妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在
妊娠是引起一些免疫介导的肾脏病的原因
妊娠期高血压疾病并不是一种疾病
病理生理变化
血管紧张素的敏感性增高 全身小动脉痉挛
胎盘血流减少 肝脏血流减少 脑组织缺血 肾脏缺血 胎儿发育 受到影响 转氨酶升高 胆红素升高 脑水肿 GFR减低 内皮细胞受损 血小板聚集 血小板消耗
一些免疫复合物沉积在胎盘和肾脏
激活补体系统
导致血管损伤 使相应器官缺血
肾小球基底膜的通透性增加，大量蛋白漏出 大量蛋白尿
毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩
病理-肾小球毛细血管内皮细胞病
免疫荧光
可见少量IgG和IgM沉着
光镜
肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至闭塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基 底膜呈双轨征。严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成
有慢性高血压孕妇 如孕前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期停用任何降压药
血压生理性降低 降压药有可能会影响胎儿
重度高血压（SBP>150mmHg or DBP>100mmHg）及尿蛋白>1g/24h， 应予以降压处理。
选用对胎儿无害药物
孕前就有CKD或DM孕妇
SBP在140-159mmHg or DBP在85-109mmHg，也应该予以降压治疗。
妊娠期高血压疾病
孕前血压<140/90mmHg，即使孕期血压较基础血压上升1530mmHg或舒张压上升15mmHg，妊娠结局良好 蛋白尿作为肾脏受累的标志。即使出现一个 +，即超过300mg/24h， 发生妊娠严重合并症的要比尿蛋白阴性者高3.8倍 有肾脏表现的并且对母胎威胁最大的是先兆子痫和子痫
神经精神症状 急肾衰 过多
血小板减少
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
红细胞破坏增加
妊娠期高血压疾病-临床表现
最明显的表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（通常在妊娠 24周以后）出现高血压和蛋白尿、水肿 肾病综合征 头疼、视物模糊、抽搐乃至昏迷 肾功能通常会有轻度至中度的下降 ARF少见，多见于妊娠期高血压疾病的特殊类型，如HELLP综合征 肝酶 LDH升高 DIC 上述所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟不超过3个月，一般 不留有后遗症
病理生理
正常妊娠肾功能改变
妊娠初期GFR和ERPF增加50% Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加
肾血流量及集合系统容量增加
Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998
病理生理
正常妊娠心血管系统的变化
心搏量增加30-50% 全身血管阻力降低 后期可恢复至妊娠前水平 血压下降20-25mmHg
重度妊娠高血压
先兆子痫 血压≥160/110mmHg，蛋白尿++-++++（>5g/24h）和/或水肿，有头晕、眼花、胸 闷等 子痫 在妊娠期高血压疾病基础上发生抽搐或昏迷
未分类
妊娠水肿 水肿延及大腿部以上，无高血压即蛋白尿 妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，无高血压及水肿 慢性高血压合并妊娠 妊娠前已有高血压史，血压≥140/90mmHg，无蛋白尿及水肿
国内
妊娠中毒症 妊娠高血压综合征（简称妊高征）
妊娠期高血压疾病
妊娠诱发
的高血压
妊娠期高血压疾病
（hypertension disorders in pregnancy）
妊娠前已存在 的高血压
妊娠期高血压疾病
产科常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一 国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.4%。美国统计，因妊娠期高血压疾 病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国统计为10%，是孕产妇死亡 的第二大原因 大部分孕妇在妊娠期间出现的高血压都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有 25%左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia）
妊娠期急性肾衰竭
妊娠期急性肾衰竭（acute renal failure associated with pregnancy）不 仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一 发生率 国内 0.05%
妊娠期急性肾衰竭-病因
妊娠的各个时期
早中期多见于感染性流产导致的败血症，严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水
妊娠与肾脏疾病
河北省人民医院肾内科 胡志娟
妊娠与肾脏疾病
妊娠 孕期生理变化
血容量增加
血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、蠕动减弱
原有的肾脏疾病
病理生理异常
原有的肾脏病进一步加重
肾脏问题
主要内容
1 妊娠期生理变化
2
妊娠相关肾脏疾病
3
与妊娠有关的特殊ARF
主要内容
妊娠期的生理变化
病理生理
正常妊娠肾脏的解剖改变
妊娠期高血压疾病的国际分类
妊娠高血压 孕期首次检查血压≥140/90mmHg；无蛋白尿；产后12周血压恢复正常；最后的诊断是在产后做出的； 出现一些先兆子痫的征象，如：上腹部不适或血小板减少 先兆子痫 轻度先兆子痫 妊娠20周以后血压≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或≥+； 重度先兆子痫 血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或≥++；血清肌酐≥106μmol/L（除非原先即升 高）；血小板<100X109/L；毛细血管溶血；LDH,ALT,AST升高；持续头痛或有其他中枢神经系统症状或 视觉障碍；持续上腹部疼痛 子痫 在先兆子痫的基础上发生抽搐 慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg/24h或≥+，患有高血压的孕妇在孕 20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，或血小板<100X109/L 慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，或妊娠20周后血压≥140/90mmHg但持续至产后12周不恢复
妊娠期高血压疾病—机制
一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）
母体的免疫系统遭到封闭
缩血管的内皮素（ET），血栓素(TAX2)↑ 母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强 扩血管的一氧化氮(NO)↓ 血管内皮生长因子(VEGF)↓ 肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL) ↑ 血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮） 促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子 减少 在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本身又加剧了血管内皮 的损伤
Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998
——提示可能存在肾脏
主要内容
妊娠相关肾脏疾病
泌尿系统感染
诱因
妊娠期增大子宫压迫输尿管 肾盂输尿管扩张积水 膀胱输尿管返流 孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分，有利于 细菌繁殖
泌尿系统感染
无症状性菌尿
发生率4%-7%
肾脏长径增加约1cm，肾脏体积增加约30%，产后1周大小恢复正常
妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较 左侧明显，与激素及机械性梗阻有关。妊娠3月内出现，持续至分娩后12 周
妊娠期无症状菌尿及肾盂肾炎发生率增高
Lindheimer MD, et al.Semin Nephrol 4:195,2005
Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998
病理生理
正常妊娠肝脏的变化
全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由35%下降 至28% 血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低、血清碱性磷酸酶、胆汁
酸随妊娠的进行逐渐升高转氨酶（ALT、AST）无升高
病理生理
正常妊娠电解质变化
泌尿系统感染
尿路感染药物治疗
抗菌素选择 —考虑对母子影响
可以选用：青霉素类、头孢菌素类、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、
克霉唑等
慎用：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等
禁用：红霉素、四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核药等
妊娠期高血压疾病
国外
水肿、蛋白尿、高血压综合征 （edema, proteinuria, hypertension syndrome EPH syndrome） 妊娠诱发的高血压 （pregnancy induced hypertension，PIH） 先兆子痫 （preeclampsia）
妊娠期高血压疾病的国内分类
轻度妊娠高血压
血压≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿 （<0.5g/24h）和/或水肿
中度妊娠高血压
血压≥150/100mmHg， <160/110mmHg，尿蛋白+（≥0.5g/24h）和/或水肿，无自觉症状头晕 等
20%-40%可发展为急性肾盂肾炎
与妊娠期贫血、高血压和早产有关
常规定期行清洁中段尿培养
妊娠期无症状性菌尿需治疗
泌尿系统感染
急性肾盂肾炎
约90%为大肠杆菌
临床症状：寒战、高热、败血症、休克、肾功能 受损
造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡 率增加
反复尿感者分娩后3-6月内行IVP
血渗透压降低10 mOsm/L 血钠下降5mEq/L 血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/L
血碳酸氢根下降约4mEq/L
Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998
病理生理
高凝状态
妊娠期间血小板数量增加、功能增强，β- 血栓球蛋白(β-TG)增加，血浆纤
维蛋白原、第Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子均增加，纤溶活性降低，胎盘分泌凝血物质， 容易发生局限性血管内凝血和微血栓 在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝
中晚期则多见于各种原因的子宫出血引起的低血压，宫腔内感染造成的败血症， 妊娠期高血压疾病的先兆子痫和子痫 妊娠期急性脂肪肝，HELLP综合征
妊娠期高血压疾病-诊断和鉴别诊断
先兆子痫 过去病史 发病年龄 起病时间 水肿 血压 蛋白尿 管型尿 肾功能 眼底变化 健康无病史 年轻初产妇多见 妊娠24周后 轻至重度 收缩压一般 ≤180mmHg ++~+++ 少量 一般正常 小动脉痉挛、视网膜 可有水肿、出血、渗 出 产后短期内恢复 妊娠合并原发高血压 有原发高血压病史 年龄较大产妇多见 妊娠前 无或轻度 严重者可≥200/100mmHg —~+ 无或少量 正常或轻度下降 小动脉硬化，严重者可有出 血渗出 妊娠合并慢性肾炎 有慢性肾炎病史 不一定 妊娠前 轻至重度 严重者可≥200/100mmHg +++~++++ 可以大量 显著减退 慢性肾炎眼底改变
治疗-原发性高血压病合并妊娠
首选药物 甲基多巴
中枢性突触α2受体激动剂 主要从肾脏代谢 可乐定 硝苯地平
二线药物
拉贝洛尔 用于高血压急症 肼苯哒嗪 主要用于先兆子痫治疗 口服已较少用 哌唑嗪
治疗-原发性高血压病合并妊娠
慎用或禁用药物 利尿剂
孕期减少应用 孕妇 加重血容量不足 电解质紊乱 婴儿 新生儿黄疸 β受体阻滞剂 在孕早中期均不宜使用 孕妇 可通过胎盘 降低子宫胎盘供血 胎儿 减慢胎儿的心率 宫内发育迟缓 ACEI or ARB 妊娠期禁用 致子宫缺血 引起胎儿生长迟缓 羊水减少 先天畸形新生儿肾衰